李竹英教授從臟腑論治支氣管哮喘臨證經驗*

郅扶旻 李 星 王 巖 田春燕 徐洪濤△

（1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江省通河縣人民醫院，黑龍江 通河 150040）

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是一種由多種細胞及細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，臨床表現為反復發作的喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽等癥狀，同時伴有氣道高反應性和可變的氣流受限，隨著病程延長可導致氣道重塑［1-4］。哮喘嚴重影響著患者的生活質量，并且給患者及其家庭帶來了沉重的經濟負擔。本病多屬于中醫學“哮病”范疇，因宿痰伏肺，遇感引觸，痰阻氣道，肺失肅降，痰氣搏擊，氣道攣急而出現的發作性痰鳴氣喘疾患，可分為發作期、慢性持續期和緩解期3個疾病階段［5-6］。李竹英教授為二級教授，博士生導師，黑龍江省名中醫，首屆龍江名醫，黑龍江省名老中醫傳承工作指導教師，第二批省級名中醫藥專家傳承工作室負責人。李教授從醫30 載，長于呼吸系統疾病的診斷與治療，尤其是在中醫藥防治支氣管哮喘疾病方面積累了豐富的經驗。李竹英教授認為哮病的發生發展過程與臟腑陰陽失調、素體偏盛偏虛有關，在臨證診治過程中善用臟腑辨治哮喘。筆者有幸跟師學習，現將李教授運用臟腑辨治哮喘經驗介紹如下。

1 病因病機概述

哮病的病位在肺，但與臟腑陰陽失調密切相關。哮病的病理因素以痰為主，痰的產生主要由人體津液不歸正化，凝聚而成，而哮病臟腑陰陽失調，影響著人體津液運化，痰的產生與其內在臟腑的虛弱，外邪侵襲有關。《素問遺篇·刺法論》曰“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。陳言《三因方》曰“五臟皆有上氣喘咳”，認為臟腑陰陽失調與哮病發病密切相關。李教授認為肺與肝、脾、胃、腎、大腸之間的異常關系均會影響哮病之發作。肝主升發，肺主肅降，在生理上兩臟相互協調，若肝肺之氣升降失調，可出現木火刑金、肝郁氣逆，極易引起肺系疾患。肺為氣之主，脾為生氣之源，肺主通調水道，脾主運化水濕；肺氣不足，脾氣虛弱，子母相及，終致肺脾兩虛；脾失健運，水不化津，濕濁內生，聚為痰飲，貯存于肺，使肺失宣降，而出現咳喘。肺為氣之主，腎為氣之根，腎之精氣不足，攝納無權，氣浮于上，或肺氣虛損，久病傷及腎氣，導致腎氣虛衰，氣失攝納，氣不能歸根，因此可出現喘促等腎不納氣之候［7］。肺與大腸相表里，肺主宣發肅降，大腸以通為用，大腸之氣通降正常，肺氣才能維持其宣降之性，若大腸傳導功能失常可致肺氣失于宣降。

2 臟腑論治哮喘

2.1 調暢氣機，從肝論治 肝主升發，肺主肅降，肝升肺降，在生理上兩臟相互協調，調暢全身氣機。氣機調暢，氣血流暢，臟腑安和，肝與肺的升降得宜關系到人體的氣機升降運動。在病理上兩臟相互影響，肝肺之氣升降失調，可出現木火刑金、肝郁氣逆，極易引起肺系疾患。情志刺激是哮病重要的誘發因素之一，而肝主情志，《素問·經脈別論》曰“有所墮恐，喘出于肝”，情志失常使得肝肺二臟氣機逆亂，氣血失調。肺在志為憂，若肺失清肅，肺熱內盛，也可影響及肝的升發，而致肝氣郁結，在咳喘的同時，還可出現胸脅脹滿引痛的癥狀。肝脈布于兩脅，上注于肺，情志刺激，肝失調達，氣郁化火，氣火循經上逆犯肺，灼津為痰，痰阻氣道，發為咳喘。李教授在臨證診治哮喘時，尤其重視肝在哮喘發病中的作用，辨治哮喘時常常加用柴胡、郁金、香附、陳皮等疏肝理氣的藥物，以調暢氣機，疏肝解郁。此外李教授在臨床上常見哮喘合并失眠的女性患者。李教授認為此乃思慮悲哀過度，耗傷陰血，肝失所養，氣郁不舒，疏泄失常所致，臨床上此類女性患者除了表現咳喘之證以外，還具有睡眠不安，心中煩亂，悲傷欲哭，不能自主，舌質淡紅，脈弦細的特點。在治療時李教授常用柔肝養肝之品，以除煩安神，調節睡眠。

2.2 培土生金，顧護脾胃 肺司呼吸而攝納清氣，脾主運化而化生水谷，脾胃同居中焦，在水谷納運、氣機升降等方面相互作用，影響著肺臟的功能［8］。《脾胃論》云“脾胃為后天之本，百病皆由脾胃虛弱而生”。可見脾胃之氣的盛衰影響著疾病的發生。《醫碥》曰“飲食入胃，脾為運行其精英之氣，雖曰周布諸臟，實先上輸于肺，肺先受其益，是為脾土生肺金，肺受脾之益，則氣愈旺，化水下降，澤及百體”。飲食不當是哮病的發病因素之一，過食生冷，或嗜食肥甘厚味，或進食魚蝦蟹等海鮮發物，損傷脾胃，致氣血生化不足，肺脾失去濡養，而導致肺脾虧虛型的哮喘發生；或脾失健運，水液停滯，痰濁內生，上干于肺，壅阻肺氣而發為喘；若脾胃升降失常亦可致氣機壅滯，影響肺氣宣發肅降，而出現肺失宣降諸證。李教授認為肺屬金，脾屬土，脾為肺之母，肺為脾之子，二者具有土生金的關系，在診治內傷脾胃所致的哮病患者時，首先應健脾養胃，取培土生金之法，方用六君子湯合三子養親湯加減以治之。二方合用，一來可健脾胃化痰濕，以消生痰之源，二來脾胃之氣盛可以養肺氣，使肺之宣發肅降功能得以恢復。

2.3 扶正固本，溫補腎陽 哮病的病理變化為痰伏于肺，而痰的產生與津液代謝異常有關。腎主水，具有主司和調節全身水液代謝的功能。《素問·逆調論》曰“腎者水藏，主津液”。肺為水之上源，腎為主水之臟，肺氣宣發肅降而行水的特性有賴于腎氣及腎陰腎陽的促進。腎陽虛衰，氣失攝納，溫化失常，水泛成痰，上迫于肺，致使哮喘不愈，或腎陽不足，陰寒內生，無以溫暖肺陽，肺陽溫煦無源而致肺陽虛［9］。而哮病久發，精氣虧虛，肺腎攝納失常，氣不歸原，津凝為痰，癥見短氣息促，動則為甚，呼多吸少，咳痰質黏起沫，腰膝酸軟，不耐勞累等［10］。《景岳全書》曰“夫痰即水也，其本在腎……故治痰者，必當溫脾強腎以治痰之本”。《金匱要略》則指出“病痰飲者，當以溫藥和之”。李教授認為腎乃先天之本，腎陽虛，水失蒸化，上泛為痰，復感誘因，則發為哮喘。在治療肺腎虧虛的哮病時，李教授認為應扶正固本，溫補腎陽，《醫理真傳》云“陽虛之治，總宜溫補”。在臨證中李教授善用金匱腎氣丸加減，以補腎助陽，化生腎氣，扶正固本，并根據患者癥狀隨證加減，如添加淫羊藿、補骨脂、鹿角片、肉桂等溫補腎陽之品。

2.4 宣肺通腑，肺腸合治 手太陰肺經與手陽明大腸經通過經脈的相互絡屬，構成臟腑表里關系，肺與大腸在生理及病理上相互影響。肺主宣發肅降，大腸為六腑之一，以通為用，大腸之氣通降正常，肺氣才能維持其宣降之性。若腸腑熱結不通，上迫于肺，則肺失宣降而致咳喘。現代研究亦表明肺與大腸相互影響，通過對腸道微生物及其代謝產物的研究發現，腸道菌群對肺的生理和免疫系統發育及調節具有重要的影響［11］。

肺氣失宣、腸腑不通的患者在臨床上往往表現為喉中痰鳴如吼，喘而氣粗，嗆咳陣作，咯黃黏稠痰外，同時伴有腑氣不通，大便秘結的癥狀。李教授認為此類患者在臨證診治時宜采用宣肺通腑，肺腸同治之法。在用宣肺降氣平喘的中藥基礎之上，根據患者實際情況適量加用承氣湯類的方藥，如大黃、芒硝、瓜蔞、枳實等以通腑利肺。腑實得下，則肺氣宣降；肺氣清肅，則腑氣通，此乃臟腑合治。正如《醫學統旨》所言“大便秘結，服定喘藥不哮，而用利導之藥而安者”。吳鞠通也在《溫病條辨》中論述過從腸論治肺病的方藥“喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之”。李教授效仿此法，但又不拘泥于此法，她認為哮喘伴有腸腑不通的患者，在癥狀減輕之后，尤需注意飲食調攝，切忌酸咸甘肥及海膻發物，以免誘發哮喘。現代研究也表明，肺腸合治的哮喘小鼠模型在炎癥因子釋放及肺部炎癥反應方面要優于單純治肺的哮喘小鼠［12］。

3 醫案舉隅

患某，女性，56 歲，2019 年10 月20 日初診。既往支氣管哮喘病史9 年，咳嗽、咯痰、發作性喘息半個月。本次因進食鮮蝦海蟹而出現上述癥狀，喉中時有哮鳴音，咯白痰，痰多質稀，乏力，飲食欠佳，大便溏薄，小便正常，舌質淡胖，苔白，脈濡緩。查體：雙肺可聞及少許干啰音。輔助檢查：肺部CT 示無異常；血細胞分析無異常。西醫診斷：支氣管哮喘。中醫診斷：哮病，辨證為脾胃虛弱，肺氣虧虛。治法：培土生金、顧護脾胃。處方：六君子湯加減。藥物組成：麻黃5 g，陳皮20 g，半夏10 g，茯苓20 g，白前15 g，杏仁15 g，白術20 g，山藥20 g，薏苡仁30 g，黨參20 g，黃芪20 g，萊菔子20 g，甘草10 g。8 劑，水煎服，早晚各300 mL 飯后溫服。囑患者忌生冷油膩、辛辣刺激食品及海鮮發物。2019年10月29日二診：咳嗽、發作性喘息癥狀較前減輕，咯痰量減少，乏力緩解，飲食一般，患者自述偶有自汗，四肢寒冷，原方去麻黃，加桂枝10 g，浮小麥20 g，山楂20 g，神曲20 g，麥芽20 g。10劑，煎服法同前。2019年11月9 日三診：患者諸癥緩解，囑患者繼續服用參苓白術散和玉屏風散1個月，平日注意飲食調護。1個月后隨訪，哮病未發作。

按語：患者哮病病史較長，脾胃本虛，進食鮮蝦海蟹后飲食不當，損傷脾胃而誘發哮病，脾胃虛弱健運無力，飲食不規正化，氣不化津，水液停滯，痰濁內生，肺氣上逆，壅阻氣道而發為咳喘；脾虛運化無力，痰濕蘊肺，故患者咳痰色白量多。乏力，飲食欠佳，大便溏薄，舌質淡胖，苔白，脈濡緩，均為脾胃虛弱之證。故用六君子湯加減以健脾胃，補肺氣，宣肺平喘，以消除痰濕，培土生金。二診去麻黃，加桂枝以溫陽通脈，加浮小麥以益氣固表止汗。三診繼續服用參苓白術散和玉屏風散，旨在補益肺脾。李教授認為對于哮病病史較長，素體脾胃虛弱之人，首當顧護脾胃，脾胃和則痰濕去，則哮病諸癥緩解。

4 結 語

哮喘是一種反復發作，纏綿難愈的疾病，臟腑虛弱，陰陽失調是哮喘發生發展的關鍵內在因素。周仲瑛教授認為哮喘臟腑功能失調可內生五邪，而內生邪氣又進一步影響臟腑功能，如此惡性循環最終致虛實錯雜，所以診治哮喘時需注重虛實相因，結合臟腑、氣血、陰陽辨治［13］。在臨證診治過程中李教授發現同樣的飲食及外界環境影響下，臟腑虧虛的哮喘患者極易發病，其根本在于臟腑陰陽失調，痰濁內生伏肺，肺失宣降所致。李教授認為在臨床中診治此類患者時需仔細詢問病史，辨清臟腑，治療時不應拘泥于一臟一腑，而是隨著患者病情變化，調整各臟腑之間的關系，從整體進行辨治。