中西醫外治法在顳下頜關節紊亂病中的應用進展*

黃林麗 吳 斌 田博文 付 洋△

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.重慶市中醫院，重慶 400021）

顳下頜關節紊亂病（TMD）也稱為顳下頜關節紊亂綜合征，好發于20～30歲的青壯年，女性多見，全世界的患病率約為20%［1］，而中國人的患病率高達29.1%［2］。現代醫學對TMD 的發病原因和發病機制尚未完全闡明，目前主要認為由社會心理精神壓力、寒冷刺激、遭受外力創傷、長期關節負荷過重、關節咬合解剖異常、激素水平、自身免疫及遺傳等因素引起的以顳下頜關節區軟組織疼痛、關節彈響、關節功能障礙為主的臨床表現［3-4］。除三大臨床癥狀外，患者還常伴有頭暈、頭頸部疼痛、耳周疼痛、耳鳴等癥狀［5］，加之該病長期反復發作、遷延難愈的特點，嚴重影響患者的工作效率和生活質量，使患者容易產生抑郁、焦慮、消極心理，更有甚者出現睡眠、記憶力障礙及疲勞倦怠等不良事件。中醫將TMD 歸為“痹證”范疇，多是由風寒濕三邪相結合外襲面頰［6］，導致局部經絡阻滯不通，氣血運行不暢，經筋拘急疼痛，關節筋膜粘連活動受限。臨床上常用的治療主要是中西醫的內外療法，其中外治法具有用時較短、療效確切、簡便價廉、毒副作用小、安全性高等諸多優勢。本文總結了近幾年來針對TMD治療的常見中西醫外治療法的應用進展，以期為臨床治療提供更多參考依據。

1 中醫外治法

中醫外治法治以溫經通絡、散寒止痛、滑利關節，通過藥罐、針刺、推拿手法、端旋法等方式治療，取得顯著效果。

1.1 中醫藥罐

中醫藥罐療法是一種將藥物與拔罐相結合的療法，能最大程度地發揮中藥的作用。據報道，郭立華等［7］用中醫藥罐療法治療TMD 患者，選擇疾病疼痛容易發生的顳下頜關節肌肉附著起始處的下關和頰車穴位，將白芷和三七酒精浸液倒入拔罐器中，再倒置于穴位上，然后拔罐使藥液與患者皮膚充分接觸，促使藥液滲進腠理發揮藥效。結果治療組總有效率為93%，對照組總有效率為76%，治療組優于對照組。綜上文獻表明中醫藥罐療法療效確切，但應注意預防過敏體質患者對藥物酒精過敏出現皮膚紅腫起皰等現象。

1.2 針刺

針刺療法是治療TMD 的中醫傳統特色療法，其治療效果突出，充分體現了“藥之不達，針之所及”的中醫理論思想。現代醫學研究發現，針刺能有效改善組織血液灌注，減輕炎癥刺激，提高疼痛閾值，具有明顯的鎮痛作用［8］。臨床上針對TMD 的針刺療法可分為耳針、電針、頭皮針、揚刺、浮刺針、復式針刺。

1.2.1 耳針 耳針通過刺激耳穴可以緩解顳下頜關節肌肉痙攣，達到疏通經絡、行氣止痛的目的。邱碩［9］通過“邱氏”耳針夾刺激TMD 患者患側對屏尖、神門、腎上腺、下頜、神門穴位，發現“邱氏”耳針夾治療TMD 具有即刻鎮痛和改善關節開口活動度的效果，與普通體針相比具有療效顯著、無創傷、感染率低、安全性高、簡便易行的優勢，這對于既想借助保守針具治療但又畏懼長針的患者尤為適宜。

1.2.2 電針 電針是指先通過毫針刺入人體穴位得氣之后，再用電針儀給予不同頻率的生物電流，將針刺與電流相結合作用于患者經絡穴位的療法。在原有針刺療效上加重刺激強度，提高內源性阿片肽的表達水平，增強鎮靜止痛作用［10］。汪洋等［11］對30例TMD 患者施用電針治療，針刺下關、頰車、聽宮、阿是穴、合谷，配合疏密波電流，刺激顳下頜關節區，協同咀嚼肌、翼內肌、翼外肌的收縮和舒張，從而改善TMD 患者的功能障礙和疼痛癥狀，結果顯示總有效率96.55%。

1.2.3 頭皮針 頭皮針是指針刺作用于頭部這個匯聚多條陽經的特殊部位，影響全身各臟腑經絡從而進一步發揮治療作用的治療方式。該療法能抑制相關炎性因子的表達，從而減輕疼痛感。另外，該療法在調神、降壓、寧心方面比常規針刺更有優勢，可用于緊張等心理問題引起的TMD。馬欣雨［12］對35 例TMD 患者采用頭皮針治療，選取患者神庭、百會穴、患側對側頂顳前、后斜線下2/5處、顳前線，然后保持0.5～0.8寸的深度進行快速捻轉進針治療。經1 個療程治療后，結果顯示頭皮針治療比常規針刺治療在緩解肌肉疼痛、改善顳下頜關節功能障礙方面更有優勢。

1.2.4 揚刺 揚刺法是一種局部多針刺法，即在所選穴位上針刺1 針，然后在穴位的上下左右各淺刺1 針，共有5針。這種療法能擴大針刺穴位的刺激范圍，增大刺激力度，更好發揮主穴的溫經通絡、散寒止痛效果。張重陽［13］進行一項主要揚刺下關穴來治療TMD的前瞻性研究，首先針刺提插捻轉TMD患者下關穴，然后在下關穴周圍旁開0.3～0.5寸針尖朝向下關穴斜刺4針行揚刺治療，最后常規針刺顴髎、頰車、翳風、雙側合谷、神庭、百會。經4 周治療后，結果顯示該療法可以有效緩解TMD 患者的面部肌肉疼痛，改善下頜關節運動受限障礙及咀嚼肌咀嚼受限程度，減輕關節雜音，緩解患者的抑郁、焦慮情緒，提高日常生活工作質量。

1.2.5 浮刺針 浮刺針法是指作用于皮下的淺層結締組織，即運針于中醫的腠理部位，激發腠理衛氣的行氣行血、舒筋通絡、榮養肌肉的作用，調和營衛，緩解筋脈肌肉拘急痙攣疼痛的療法。黃藍［14］選取TMD 患者最為疼痛的壓痛點作為阿是穴并行浮刺手法針刺治療，其余穴位配合行常規針刺治療，經3 個療程治療后，發現浮刺阿是穴手法較于常規針刺法在緩解肌肉壓痛方面起效更快；在改善患者主觀負面情緒、調節情志方面更優；遠期療效持續更久，復發率更低。

1.2.6 復式針刺 自宋代以后，許多針灸家根據臨床實踐創造出豐富多彩的復式針刺手法，其中出自明代醫家徐鳳《金針賦》的“龍虎交戰法”就是以左轉右轉兩法反復交替進行形似“交戰”為名［15］。齊紅梅等［16］采用“龍虎交戰”針法治療34 例TMD 患者，通過反復左右、正反方向節律性交替捻轉，補瀉兼施，針體牽拉、纏繞肌纖維，迅速對相關的腧穴及周邊組織產生有效刺激，舒筋活絡，改善血液循環和神經壓迫，達到抗炎消腫止痛的效果。經10 d 治療后，治療組在疼痛數字評價量表（NRS）評分、顳下頜關節功能指數均較前有所改善，治療組總有效率為94.1%，對照組總有效率為64.7%，兩組療效差異具有統計學意義。

綜上，針刺療法治療TMD 方式多樣，有效率高，在改善軟組織疼痛與關節功能障礙上有肯定療效。但TMD 針刺取穴多是以頭面部為主，其頭面部血管神經豐富而感覺靈敏，針刺時特別容易出現出血、血腫、淤青、暈針、滯針，增加臨床操作風險和患者的心理負擔，需做對應處理措施和安撫患者情緒的準備。

1.3 推拿手法

推拿手法是中國古老的疾病治療手法，醫師通過手或者身體其他部位，按照各種特定的技巧動作，遵循中醫辨證論治和整體觀念，在患者身體局部病灶部位以及特定的穴位、阿是穴等位置進行推拿，刺激經脈穴位發揮相應功效，活血行氣，舒筋通絡止痛，調節病灶神經肌肉組織以達到“筋柔而骨正”的目的。閆夢寒等［17］采用推拿手法治療40 例TMD 中屬于咀嚼肌紊亂型的中老年患者，經治療后與對照組相比，推拿手法治療總有效率為95.00%，且關節功能障礙指數（DI）、咀嚼肌肉觸壓診指數、顳下頜關節紊亂指數（CMI）和NRS評分也均優于對照組，可有效改善患者病灶肌肉韌帶攣縮粘連，提高咀嚼肌咀嚼能力，改善顳下頜關節的活動度和彈響，改善局部微循環，促進筋膜炎癥的吸收，從而減輕緩解疼痛。王友仁［18］在治療TMD中堅持“治病求本、標本兼治、按動結合、選穴精當”的原則，采用松筋法、調頸法、顳下頜推擠法和點穴按動法相結合的手法，松解病灶軟組織，調整顳下頜韌帶、蝶下頜韌帶、頸突下頜韌帶使其順筋歸位，糾正關節盤偏歪異常，滑利關節，恢復關節生物學平衡狀態，達到“正筋先正骨，骨正筋自舒”的目的。在臨床上治療TMD 患者的疼痛、彈響、關節活動受限有良好的療效。

綜上文獻表明，推拿手法對于筋膜韌帶粘連、關節盤異常錯位等引起的TMD 治療效果明顯，但醫師在使用推拿手法時應掌握力度，力度太小則效果不佳，力度太大則會造成二次傷害，因此與患者應做好溝通，得到患者及時反饋是必要的。

1.4 端旋法

端旋法是一種針對性強、穩定性好、安全性高且療效顯著的TMD 治療手法，主要以舒筋通絡、理筋整復為治療原則。醫師先通過雙手拇指內置于患者口腔下頜磨牙處，其余四指外托下頜角，內外手法穩定關節便于合理施加手法治療力度，然后端提下頜骨關節及小幅度的左右旋轉，根據下頜關節活動阻力情況擴大阻力方向的旋轉活動度，從而松解TMD 患者相互粘連的軟組織，減輕顳下頜關節腔里面的壓力，促使炎癥介質消散、吸收，緩解疼痛情況，整復顳下頜關節恢復至正常活動度，改善張口閉口異常活動情況。王振［19］對30例TMD 患者施用端旋法治療，結果較常規推拿手法的總有效率高，提示療效更顯著。

2 西醫外治法

2.1 體外沖擊波

體外沖擊波療法是一種廣泛用于軟組織損傷的非侵入性并且安全性很高的物理療法，通過減壓和壓縮（稀疏和致密）交替介質的擴散，施加空化力、拉伸力和剪切力，以實現對組織細胞的非破壞性機械刺激，激活組織細胞的自愈機制［20］，提高新陳代謝，從而引起粘連軟組織間的彈性變形松解，改善血液與淋巴循環，減輕炎性反應和水腫，降低局部神經敏感性，緩解TMD引起的疼痛癥狀，促進組織修復。王鳳釵等［21］采用體外沖擊波療法治療TMD 取得顯著的臨床療效，特別是其治療效果隨治療頻次的增多而出現時間依賴性和累積效應，在治療后1月的隨訪中未出現病情反復情況。

2.2 光生物調節

該療法是一種通過光子能量改變人體組織生物活性的治療方式。其通過激光或者二極管激光等光能靠近或接觸局部皮膚，光能量穿透皮膚到達患者受損組織的細胞線粒體，線粒體內的細胞發色團吸收光能量并激活細胞色素C，導致一氧化氮、活性酶的產生和三磷酸腺苷的增加，從而產生非熱效應和光化學反應，影響環氧化酶2、前列腺素等炎癥介質的合成和釋放，降低神經疼痛敏感性，減少神經傳導，達到控制炎癥、緩解疼痛和輔助病灶組織修復的目的［22-24］。因其具有良好的抗炎鎮痛效果、非侵入性、安全性高、副作用小的優勢而被臨床用于治療TMD。劉小雅等［25］的一項關于光生物調節治療TMD 患者疼痛效果的Meta 分析報告發現，光生物調節治療TMD 能明顯改善患者疼痛癥狀，對慢性疼痛患者也有較好的療效。但也需注意的是光生物調節治療不能恢復下頜關節盤-髁突的生理位置，對下頜關節運動障礙改善不佳。

2.3 咬合板

咬合板治療對于TMD 具有較強的針對性，能夠增加顳下頜關節間的距離，降低關節腔內的壓力，調整關節盤錯亂，改變咬合接觸狀態，調整并穩定髁狀突-關節盤-關節窩位置關系使其保持正常生理平衡，以及放松局部肌肉纖維組織緊張過度狀態，緩解咀嚼肌痙攣引起的疼痛。袁亮［26］采用對照試驗的方法觀察上頜全牙弓墊與西藥分別治療39例TMD患者的臨床療效，結果顯示治療后的上頜全牙弓墊治療組的張口度大于對照組，生活質量評分高于對照組，臨床治療總有效率高于對照組，表明上頜全牙弓墊治療在重塑顳下頜關節、提升張口活動度、減輕咀嚼肌疼痛方面優于藥物治療。

2.4 半導體激光

它是治療TMD 比較成熟的理療手段，其利用熱效應、光化學及電磁作用原理，將激光滲透至人體深層組織，被組織吸收后轉化為生物能，進一步發揮消腫鎮痛、促進組織修復生長等作用［27］。鄭燕媚［28］對31 例TMD 患者應用半導體激光機治療，選擇患者關節區、顳肌、翼內肌、翼外肌、咬肌等疼痛部位進行低功率的接觸性激光照射，借助激光的生物電、化學的熱效應直接影響人體組織，改善患者局部血液微循環和促進炎癥因子的加速分解，從而減輕組織充血和水腫，抗炎止痛。經治療后，觀察組總有效率為96.77%，對照組總有效率為77.41%，兩者比較差異具有統計學意義，結果表明該療法可以明顯改善患者身體功能，最大限度地降低患者疼痛感。但也應警惕病程長、反復發作、顳下頜關節出現器質性改變的患者，在經過半導體激光機治療后癥狀雖然得到改善，但并未完全治愈，在后期容易出現病情復發的風險。因此在治療過程中，根據患者具體病情制定個體化的激光作用時間及激光波長、性能的選擇是需考慮的，并且治療后需動態隨訪患者病情改變。

2.5 康復手法

康復手法是一種確切有效的TMD 保守治療方法，在人體解剖學的基礎上通過力學作用對病灶關節、肌肉、韌帶、筋膜等進行松動、牽引、整復，促進粘連軟組織松解、血液淋巴結循環、炎性滲出物吸收、關節重塑平衡，達到消腫止痛、改善關節功能障礙的目的。李飛等［29］采用手法（軟組織松動術、顳下頜關節松動術）治療TMD 關節盤不可復性前移位伴肌筋膜疼痛，經過5次治療后發現TMD 患者的關節疼痛、張口受限、咀嚼疼痛癥狀得到有效改善。葉海程等［30］通過基于顳下頜關節動能系統整體康復的手法治療TMD 患者，發現手法治療組的DI 及CMI 明顯低于常規理療組，表明手法治療除了鎮痛、緩解張口受限以外，在調整顳下頜關節紊亂、恢復關節功能、改善最大開口度方面比常規理療更有優勢。

綜上文獻表明，康復手法治療改善患者疼痛和顳下頜關節紊亂、關節功能障礙癥狀效果顯著，特別是最大開口度的緩解最為明顯，但對于伴有骨質改變、關節彈響的治療效果不佳，需結合其他治療手段協同治療。

2.6 手術

手術療法適用于顳下頜關節器質性改變或者保守治療效果不佳的TMD 患者，目前主要有顳下頜關節鏡微創手術和開放手術。但由于開放手術并發癥較多、手術風險高、手術后疤痕明顯等各種不良因素，現在選擇開放手術治療的患者很少。而關節鏡手術與開放手術相比，具有手術創口小、組織損傷小、并發癥少、手術時間短、出血少、安全性高、療效持久、恢復期皮膚瘢痕不明顯、患者接受程度高等特點［31］。陳傳鴻［32］采用關節鏡手術治療40 例TMD 患者，從耳屏前的2 個切口處深入到顳下頜關節腔內，先后沖洗關節腔、切除部分關節囊、復位關節盤，徹底清除腔內的漂浮、纖維滲出物以及關節液里的炎癥介質，恢復關節盤生理性滑動、轉動功能，達到抗炎止痛、增大開口度的效果。隨訪2 年后發現試驗組治療有效率為95.00%，采用關節灌洗治療的對照組治療有效率為80.00%，兩者數據差異具有統計學意義。

3 中西醫聯合外治法

中醫外治法和西醫外治法在治療TMD 上都各有一定的優劣勢和局限性，因此臨床上將中西醫外治法聯合起來，相輔相成，協同治療TMD 能獲得更大的療效，并能降低復發率，遠期療效持久。壽依群等［8］聯合溫針灸和康復訓練治療TMD 患者，與對照組口服外用消炎止痛藥相比，其聯合治療組能有效緩解疾病疼痛癥狀，減輕顳下頜關節功能障礙，促進關節功能恢復。伍沃操［33］將內外推拿療法與關節松動術結合起來治療TMD，用按揉、彈撥等技巧在患者局部穴位、條索硬結處進行手法推拿，激發腧穴經氣，舒筋活絡止痛，再結合關節松動術對攣縮緊張的肌肉肌腱進行長軸牽引以及前后、側向滑動關節，松解肌肉肌腱粘連，改善血液循環，促進炎癥消退，糾正關節偏歪情況，改善開口活動度，促進維持正確的生理運動模式。

4 展 望

中西醫外治法憑借用時較短、療效確切、簡便價廉、對內臟毒副作用小、安全性高等諸多優勢在TMD的治療運用，起到了幫助TMD 患者改善臨床癥狀、恢復功能正常運行、促進身心健康、提高社會工作生活質量的作用。但回顧文獻發現，目前臨床研究TMD 治療存在諸多不足。首先，該病具有長期反復發作、遷延難愈的特點，臨床對TMD 治療研究觀察時間應延長，以年為單位，更準確地反饋相關治法的療效。其次，對于TMD 的病因病機尚未得到確切的闡釋，同樣TMD 的診斷也沒有統一的標準，這就容易造成TMD 治療缺乏科學性和統一性；再次，大多數臨床研究TMD 治療的研究樣本量太少，并且評價療效指標中存在主觀指標過多、客觀指標過少的情況，這使療效評估結果缺乏準確性、有效性。最后，上述這些外治法雖然在治療TMD均獲得一定的效果，但每種外治法有各自的優劣性和局限性，臨床醫師應根據患者的具體病情和個體差異選用針對性的外治療法，使治療有針對性、個體性。因此，未來對TMD 的研究中，我們要注重TMD 病因病機的探索闡釋和診斷的詮釋，開展大樣本、多中心、中遠期、科學客觀的臨床研究，提高醫師對各種外治法優劣性的了解和掌握，用最小的代價獲得最大的治療效果，同時將中西醫外治法結合起來，協同發揮最大作用。