中醫外治法治療非特異性腰痛的研究進展*

董鎮榮 王思宏 劉成禹

（長春中醫藥大學，吉林 長春 130117）

非特異性腰痛（NLBP）是指除脊柱特異性疾病及神經根性疼痛以外原因所導致的肋緣以下、臀橫紋以上及兩側腋中間區域內的疼痛和不適，伴或不伴有下肢放射痛的疾病［1］。據研究表明［2］，腰痛的患病率為38.9%，其中NLBP 約為90%。由于該病反復發作，病程纏綿，近些年來更是呈現低齡化和重度化，給患者的生活、工作和學習帶來了巨大的困擾［3］，所以NLBP 的防治變得尤為重要。目前，西醫針對NLBP 的治療手段以鎮痛、緩解肌痙攣、營養神經藥物、康復理療以及介入治療為主，雖然可以緩解疼痛癥狀，但是停止治療后容易反復，藥物治療還存在較大的副作用，難以取得理想療效［4］。

中醫外治法在治療NLBP 上有著獨特的優勢，以中醫學的“整體觀念”和“辨證論治”的基本特點為基礎，采取因人制宜、個性防控的診療措施，取得療效，減少并發癥的發生。而中醫外治的手段多樣，可以根據不同情況選取最優化的治療組合，不僅給臨床醫生和患者提供了更多的選擇。最重要的是中醫外治法的綠色、高效、安全和成本較低容易被患者所接受。本文就NLBP的病因病機和中醫外治法治療等方面論述如下。

1 病因病機

NLBP 的發病原因尚不能明確，通過影像學檢查和實驗室檢查都不能明確其病理學的改變［5］。西醫學認為：肌肉因素、小關節退變因素、腰椎間盤退變因素、骶髂關節因素、神經根及背根神經節病變和社會因素（體重、性別、年齡、工作職業、生活環境和吸煙飲酒等不良嗜好）都是可能造成其發生的危險因素［6］。很多學者認為，多種危險因素的聯合作用是導致其發生的結果［7］。

NLBP 在中醫中屬于“腰痛”“痹證”范疇［8］。腰部是肋緣以下、臀橫紋以上及兩側腋中線之間區域內［9］，處于人體的中間部位，在人體的生命活動中起到了重要作用。在《黃帝內經》中“腰痛”一詞共出現了42 次，與腰痛有關經脈14 條，其中與足太陽膀胱經、足少陽膽經和足少陰腎經關系最為密切［10］。《素問·脈要精微論篇》曰“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”。唐代王冰注云“兩腎在于腰內，故腰為腎之外腑”，腎的位置在于腰部，腰是腎之精氣所覆蓋的區域。腎精充足，則腰脊有力，腎精不足，則腰脊不舉。《備急千金要方》“凡腰痛有五：一曰少陰，少陰腎也，十月萬物陽氣皆衰，是以腰痛。二曰風痹，風寒著腰，是以腰痛。三曰腎虛，役用傷腎，是以腰痛。四曰腰，墜墮傷腰，是以腰痛。五曰取寒眠地，為地氣所傷，是以腰痛，痛不止引牽腰脊皆痛”。《丹溪心法》謂“腰痛主濕熱、腎虛、瘀血、閃挫，有痰積”，提出了腰痛的病因以腎虛為本，腎為臟腑陰陽之本，腎氣虛弱，腎的精氣不能濡養臟腑經絡，血不榮筋，“不榮則痛”；外感實邪為標，外感風寒濕邪乘虛而入，久而不散或內生痰濕血瘀，阻滯經絡，“不通則痛”。

隨著近年來對經筋理論不斷地研究，眾多學者認為腰痛的產生與經筋存在密切的聯系［11-12］。“經筋”一詞首見于《靈樞》是附屬于十二經脈的筋肉系統。《素問·痿論》云“宗筋主束骨而利機關也”經筋附著于骨骼之上，而骨骼的活動則需要經筋的收縮和調節。足太陽經筋分布于腰部、足少陽經筋循行于腰側、足少陰和足陽明經筋位于腰前，四條經筋相互交錯，相互作用，且皆與脊柱相通，在腰部的血液循環和正常的生理活動中起著重要的作用［13］。《素問·五藏生成》記載“諸筋者，皆屬于節”“節有病，必被經脈”，《素問·長刺節論》云“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名為筋痹”。經筋與關節相互作用，經筋病變，導致氣血阻絡不通，發為痹證。

綜上，中醫學認為引起腰痛的原因主要是以外感風寒、內生痰濕、跌撲損傷、腎精虧虛為主要影響因素。基于古代文獻和醫家對腰痛病因病機的認識，《中醫內科學》［14］將腰痛分為寒濕腰痛、濕熱腰痛、淤血腰痛以及腎虛腰痛4 種證型，為臨床上對腰痛的辨證分型和施治防治提供了重要的參考價值。

2 中醫外治療法

2.1 針刺

針刺療法是應用不同針具，以經絡理論為基礎，通過刺激穴位，達到疏通經絡、調節陰陽的作用。有研究表明［15］針刺是通過抗炎鎮痛、調劑中樞敏化，改善腰部局部效應治療NLBP。根據針具的不同可以分為毫針刺法和特殊針具刺法。

2.1.1 毫針 李紹康等［16］應用針刺聯合核心穩定訓練治療慢性NLBP，結果單純使用核心穩定訓練組總有效率為85.71%，聯合針刺組總有效率提高到了97.14%，差異有統計學意義。林星星等［17］觀察經筋刺法治療NLBP 的多中心隨機對照研究，不同于常規的選穴方式，而是通過觸診尋找腰部結筋病灶點進行針刺，治療4 個療程后，經筋刺法對改善患者的疼痛、功能障礙、肌肉耐力較常規的針刺療效更顯著。藥瑾等［18］以30例產后寒濕型腰痛患者為研究對象，探討針刺合陽、跗陽穴治療寒濕型腰痛的效果，總有效率為90%，此法取穴少、起效快，患者易于接受。陳宗周等［19］選取110 例NLBP 患者，運用針刺聯合麥肯基療法治療。結果治療組總有效率為96.36%，治療后血清IL-1β、IL-6、TNF-α 較治療前明顯較低，說明針刺聯合麥肯基對NLBP 有很好的治療效果，同時還能降低炎癥因子，起到抗炎和鎮痛的作用。

毫針針刺是中醫外治手段中應用最多，最基礎的手段之一。針刺治療腰痛不僅在國內，在國外的腰痛指南中也有應用［20］。針刺在治療NLBP 中大多是局部與遠部取穴相結合，對于緩解腰部疼痛，改善腰部活動障礙有著很好的作用。同時根據中醫的辨證，選取特定的配伍，不僅可以減少取穴，還能取得很好的療效。但需要醫者能對疾病證型有著精確的判斷以及規范的操作。

2.1.2 特殊針具 劉淳［21］采用針刀配合美式整脊湯普森技術治療NLBP，療效滿意，針刀可以刺入更深層的病灶，松解軟組織的粘連，改善氣血循環，還可以促進啡肽類物質的分泌，起到鎮痛效果。王茉蕾等［22］觀察浮針聯合推拿治療氣滯血瘀型的慢性NLBP，結果發現浮針不僅可以改善局部能量代謝、血氧分布、快速緩解疼痛，還能提高機體對疼痛的耐受度。林潔等［23］運用岐黃針療法治療NLBP 療效顯著，同時該治療方法取穴少、刺激量小、單次治療時間短，患者易于接受。梁育磊等［24］以內熱針療法治療慢性NLBP，治療兩個月后患者恢復較好，肌肉硬度顯著減低，對患者生命體征影響較小。

不同針具的刺法都是在毫針刺法的基礎上進行的改良，其中針刀與岐黃針是傳統針刺與現代松懈技術的結合，操作過程時間短、見效快，同時不需留針，減少了時間成本。浮針與內熱針則是傳統針刺與現代醫學相結合的特殊治療手段，浮針針刺較淺僅作用在淺筋膜，針刺穴位較少，但刺激面積較大，容易被患者所接受。內熱針針刺則較為深入，通過加熱針體作用于深部靶組織，其作用安全性較高，操作簡便，治療效果更加持久。

2.2 艾灸

吳凡等［25］采用竹圈姜灸治療寒濕痹阻型慢性NLBP患者，對大椎和腰俞之間進行施灸，每次約灸30 min，每日1次，連續治療4周。結果顯示此法能減輕患者疼痛，還能改善患者的睡眠，但是治療周期較長。唐麗梅等［26］采用長蛇灸治療寒濕型慢性NLBP 患者，長蛇灸以灸督脈為主，能有效地祛寒濕，升陽氣，對于疾病產生的焦慮和抑郁有一定的改善。劉媛媛等［27］采用嶺南傳統天灸療法對慢性NLBP 患者進行臨床療效觀察，將“天灸散”（廣東省中醫藥制劑）、蜂蜜和生姜汁攪拌制成藥粒，用膠布固定在腎俞、腰陽關、關元俞和委中4 穴，每次2 h，每周治療2 次，連續治療2 周。治療結束后本法的有效率為84.21%，發現嶺南天灸遠期療效較好，有著長效的優勢。王洋等［28］選取90 例60 歲以上的NLBP 老年患者，由醫護對患者及家屬培訓百笑灸的使用和穴位定位，囑患者居家治療，定期隨訪，經4周治療后，統計其治療有效率為93.33%，表明本法能夠明顯改善患者腰部疼痛，同時本法操作簡單，不影響患者活動，少煙并且環保，患者可以居家進行治療。

艾灸是通過艾條燃燒產生的熱效應，刺激病灶局部，起到加快血液運行，活血通絡的效果。但是傳統艾灸的艾煙味道重，溫度不易控制，患者操作存在風險性。故臨床通過竹圈姜灸使透熱均勻；或長蛇灸增添灸架便于防護；或嶺南天灸以藥物貼敷于穴位沒有艾煙刺激；或采用安全少煙，操作簡便的百笑灸。既可以發揮出灸療緩解疼痛、改善負面情緒的作用，同時減少了艾煙，溫度得到控制，值得推廣。

2.3 推拿

房敏教授治療NLBP 遵循“筋骨并重”的原則，先用按揉等松解手法放松椎旁的肌肉，緩解肌緊張，促進局部病灶的血液循環，起到活血通絡的作用。再使用脊柱微調手法，整復脊柱紊亂的小關節。先治筋后治骨，兩者同時配合較好的恢復脊柱的動靜力平衡［29］。王博毅等［30］認為腰痛的產生是腹部肌肉和筋膜的過度代償，出現筋膜或肌肉的粘連，而與之相對的腰部肌肉被代償性的過度拉長，從而產生疼痛，遂運用手法彈撥腹部陽性反應點松解粘連，降低肌張力，能夠更好地改善腰部疼痛。許菁等［31］觀察穴位推拿（采用、一指禪推、點、按、揉、擦等手法作用腎俞、大腸俞、命門、腰陽關等穴位）結合肌內效貼治療慢性NLBP 的效果。結果顯示治療后能夠減少腰部肌肉二次損傷，加快肌肉組織修復，有效緩解腰部疼痛。熊國星等［32］運用動推療法與單純推拿治療慢性NLBP 進行短期對比，動推療法是在推拿的同時囑患者進行下肢主動抗阻力活動、被動牽伸活動，是中醫推拿與康復訓練的結合。結果顯示動推療法在緩解腰部疼痛和改善腰部功能上優于單純推拿。

推拿是通過醫者的雙手對患者病變部位、穴位和經絡施以點、按、揉、撥等手法，來循經導氣，增強經氣傳導，起到調節氣血、陰陽、情志達到“形神同治”的效果。推拿療法相較于其他手段更加簡便，作用溫和，更容易被患者所接受。但是治療的效果往往取決于醫者的手法、技巧和滲透力，故治療效果的高低和醫者的技術有著密切的關系。

2.4 中藥外敷

楊明等［33］選取30 例NLBP 患者探討中藥熱奄包結合麥肯基療法治療的臨床效果，兩組都予麥肯基療法，觀察組在麥肯基療法基礎上使用中藥熱奄包，把麻黃、桂枝、細辛、川芎、紅花、赤芍等藥物放入藥袋內，用蒸鍋蒸30 min 后，用厚毛巾包裹置于患者腰部疼痛部位30 min。結果表明：觀察組有效率100%，能有效緩解腰部疼痛，降低復發率。劉宜軍等［34］采用附子湯和芍藥甘草湯加味離子導入治療寒濕瘀阻證NLBP，將棉墊放入煎煮后的藥液中10 min后置于腰夾脊穴和阿是穴，接入中頻治療儀30 min，發現本法可抑制炎性物質生成，改善血液循環，從而緩解疼痛。陳潤等［35］應用改良寒痹透骨方進行熏蒸，隔日1 次，每次30 min，治療20 d。結果顯示：此法療效確切，能有效改善患者腰椎活動障礙，提高生活質量。

中藥外敷是將中藥通過熱奄包、透藥、離子導入、熏蒸等不同的形式作用于患處肌膚或者穴位的一種中醫外治方法。中藥外敷也是溫熱效應和藥效的共同作用，溫熱效應可加快局部血行，驅寒外出，解表達邪，緩解肌肉緊張。中藥則能根據患者的中醫證型，醫生對證選方，使藥力直達病所，對證治療。中藥外敷對于患者緊張情緒還具有緩解效果，內外同治，由表透里，療效迅速，值得臨床的推廣。

2.5 拔罐

許琳等［36］以扶他林為介質采用閃火拔罐治療慢性NLBP，沿督脈和兩側的膀胱經上下推移進行走罐，后在阿是穴旋轉行罐，最后留罐于阿是穴10 min。治療后患者核心肌力增強，脊柱穩定性提高。袁娜等［37］將宣痹洗劑（中國中醫科學院望京醫院院內制劑）煎好后置于罐內，運用閃火法將罐留與腎俞、腰陽關、委中和阿是穴上，留罐10 min。結果顯示本法能明顯降低疼痛，起效時間更早。章芬［38］選取33例氣滯血瘀型慢性NLBP 患者為研究對象，采用阿是穴拔罐放血配合八段錦干預治療。結果顯示總有效率為93.9%，提示本法對氣滯血瘀型患者有很好的療效。

拔罐法作為傳統的中醫外治法，通過對機體和臟腑的功能進行調節和增強，起到通經活絡、清熱解毒、祛風散寒的功能。隨著臨床的需要出現了刺血拔罐、藥罐和走罐等方法，刺血拔罐是通過針刺阿是穴，用火罐將體表的淤血拔出，“菀陳則除之”，氣血通暢則疼痛自消。藥罐是需結合醫生辨證，選擇對證方劑，通過火罐的負壓力加強中藥作用。“經脈所過，主治所及”，走罐法是對腰部經脈進行疏導，使氣血運行通暢，改善血液循環，加快新陳代謝，迅速帶走病變部位的炎性物質。拔罐法操作簡單，起效快，適宜在臨床推廣應用。

2.6 聯合療法

夏秀云等［39］嘗試運用契約式體能訓練、艾灸，推拿等方法，觀察對亞健康狀態下NLBP 患者的效果，結果有效改善了臨床癥狀，遠期預后也較好。陳振華等［40］探討溫針灸聯合三步七法推拿治療69 例陽虛寒濕型慢性NLBP 患者，結果顯示聯合組血清TNF-α、IL-1β、IL-6 和TXB2 水平均低于對照組，聯合組復發率為12.8%，低于對照組的34.3%，差異有統計學意義。熊杉等［41］觀察使用火龍罐聯合懷獨壯腰丸方外敷治療腎虛型下腰痛，聯合組總有效率為100%，說明拔罐和中藥外敷聯合使用可以有效改善腰痛癥狀。張海亮［42］在推拿和中藥熏洗的基礎上加上獨活寄生湯口服治療NLBP，結果表明3 種方法聯合使用總有效率為92.5%，高于推拿結合中藥熏洗。配合中藥口服不僅能提高療效，減輕患者疼痛，還能發揮標本兼治作用。

中醫外治法方法眾多，針刺、推拿、艾灸、中藥外敷、拔罐在臨床上都有著顯著的療效，但是通過采用多種方法聯合可以起到協同增效的作用。通過臨床數據發現，不同多聯療法較單一療法治療效果有明顯提高。提示臨床根據患者病情和自身情況可采用綜合療法，發揮不同療法的特點和優勢，提高治療效果。

3 結 語

綜合近幾年中醫治療NLBP 的研究進展，無論單一療法還是綜合療法在臨床上均有著很好的療效。其中，針刺療法國內研究較多，而根據研究［43］顯示：針刺療法在國外接受程度也越來越高。針刺療法作用力強效果持久，但臨床上有的患者存在畏針現象，不易接受。而推拿療法、中藥外敷、拔罐療法作用相對柔和，刺激量較小，患者接受程度和依從性更高。各種療法都有特點和優勢，可以根據患者不同的病情和接受程度靈活選用。

雖然外治法方式各有不同，但是多根據局部、遠端、辨證取穴為主［44-46］。局部取穴：以腎俞、大腸俞、關元俞、氣海俞、腰俞、命門、腰陽關等穴為主，體現了“腧穴所在，主治所在”的局部取穴思想。遠端取穴：當出現疼痛向腿部后正中放射為主時，選取膀胱經上秩邊、昆侖、承山等穴，當疼痛向腿部偏于外側放射為主時，選取膽經上陽陵泉、風市、足三里等穴，取“經脈所過，主治所及”之效。辨證取穴：根據寒濕型、淤血型以及腎虛型等不同證候隨證取穴。配伍膈俞、關元、氣海、足三里、命門等穴，亦為俞募配穴，陰病引陽陽病引陰，一陰一陽，起到臟腑同治，協同作用。具體的應用時可以針對患者的不同病情辨證論治，發揮中醫同病異治的個性化治療優勢。

中醫外治法在治療NLBP 上雖能有效改善患者的疼痛，緩解伴隨癥狀。但相關的機制研究尚不明確，雖有研究發現，外治法能促進局部炎性因子吸收，提高疼痛閾值，但是該方面研究較少，對于治療NLBP 的機制尚無法達成共識；在臨床研究方面缺乏大樣本、高質量的臨床試驗；在療效評價方面過于簡單，大多為主觀指標，缺乏科學性和系統性。今后可針對上述問題開展更深入的研究，為中醫外治法治療NLBP 提供更有效依據。

近年來，運動療法在防治NLBP 中得到了共識［47］，而有學者通過頭針與運動療法結合取得很好療效［48］，證明了毫針刺法結合運動療法的可行性，因此可以通過中醫外治法與運動療法相結合，探尋更加有效的治療手段，為臨床治療提供新思路。NLBP與環境、職業、生活方式密切相關，中醫外治法可以起到很好效果，但是不良的生活習慣和匱乏的防護認識是疾病發生的重要因素，從中醫“治未病”的角度出發，普及防治思想，建立科學鍛煉手冊，是降低發病率和提高生活質量最根本的方法。