痛風性關節炎急性期的中醫護理研究進展*

楊雅麟 邱少彬 楊美琴

（廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023）

痛風性關節炎（GA）是因嘌呤代謝紊亂、體內血尿酸升高，導致單尿酸結晶沉積在關節或其他結締組織而引起的一種炎性疾?。?］。在我國，成年痛風患者已高達3%～4%［2］，并有逐年上升趨勢，中老年人群是多發人群［3-4］。痛風急性發作時具有關節紅腫、劇烈疼痛、反復發作等臨床特點，嚴重影響患者生活質量，危害其身心健康［5］。

現代醫學研究發現，GA 的發病機制多與炎癥因子、炎癥信號通路、細胞凋亡、腸道菌群紊亂等密切相關［6］。GA 急性期的西醫治療主要是抗炎鎮痛，非急性期主要是降尿酸治療。急性期的西藥治療主要有非甾體消炎藥、秋水仙堿及糖皮質激素，具有良好的止痛效果。但易導致胃腸道反應，甚則肝腎功能損害等副作用［7］。本文梳理中醫護理如中醫護理技術、情志護理、飲食護理、中醫臨床路徑護理方案等在輔助治療和防治GA 急性期方面的研究，從提高機體免疫力，降低炎性細胞因子，降低機體尿酸水平，緩解疼痛，維持腸道菌群穩定，增強患者用藥依從性，改善心理狀態，提高疾病的相關知識等方面進行綜述，旨在為提高痛風急性期患者的護理質量提供參考。

1 中醫病因病機

GA 歸屬于中醫學“痹證”“熱痹”范疇。李杲指出痛風多屬血虛，感寒熱侵所致。朱震亨認為痛風的病因病機不外乎風、痰、濕、瘀侵襲，加之人體正氣不足，脾氣虛弱，瘀濁阻滯關節［8］。在古代醫家對痛風認識基礎上，現代中醫學者結合自身臨床經驗，對該病也有獨特的見解。范永升學者認為痛風多以內傷為主，先天稟賦不足，后天失于調養，導致五臟虧虛，痰濕侵犯關節所致［9］。張磊國醫大師認為濁邪是痛風的主要病因，治療應從上、中、下三焦，肺、脾、腎三臟調節津液代謝，治療以“滌濁法”為主［10］。

由此總結出痛風多為外感內因，內因是肝脾腎等各臟腑虧虛，痰濕內生而起；外因是痰濕濁等邪氣侵害，外加勞累、嗜食肥甘厚味、飲酒及情志不穩定等，引起氣機阻滯、經絡瘀阻，日久致血瘀痰凝而發，故屬于本虛標實之證［11］。其病理過程是內外原因導致關節局部血瘀、筋脈痹阻而致不通則痛，因此局部癥狀比全身癥狀更突出，治療通常以活血化瘀、清熱除濕、化痰止痛、健脾滋補肝腎、維持腸道菌群穩定等方面為原則。

2 中醫護理

2.1 中醫護理對GA的干預理論

中醫護理是中醫學中的重要部分，以中醫基礎理論為指導，經絡學說為核心，臟腑學說為基礎，具有辨證施護的特點。中醫護理已有一千多年的歷史，《理瀹駢文》記載“外治之理，即內治之理”。外治法與內治法的依據醫理是相同的，中醫外治護理就是中醫護理技術，是中醫傳統治療手段。古代文獻中，中醫外治護理早期以熏洗、針法、艾灸為主，隨著后世中醫護理人員的深入研究，現代中醫護理技術又出現了穴位貼敷、中藥灌腸、刺絡拔罐等。隨著科技的發展，整體觀念的不斷完善，現代中醫護理開始注重患者的情志護理、飲食護理，并制定了中醫臨床路徑護理方案，在GA 的臨床治療中取得的顯著臨床療效。

2.2 中醫護理技術

2.2.1 敷貼 敷貼法是指通過皮膚滲透，將中藥制成散劑或膏劑直接作用于患處的一種中醫護理方法，藥物直接作用于疼痛部位，更加迅速直接，適應更廣，用藥安全［12］。李倩等［13］將80 例痛風急性期患者隨機分成治療組與對照組，每組40 例。對照組予依托考昔片聯合非布司他片治療，治療組予涼血活血方外敷聯合依托考昔片治療。結果顯示治療組總有效率93.31%，高于對照組82.05%。沈芳等［14］在西藥基礎上加用加味四黃膏外敷治療急性痛風5 d 后，總有效率為92.86%，能顯著改善急性痛風患者的關節脹腫及疼痛等癥狀。陳海宏等［15］在常規西藥口服治療的基礎上外加用復方四黃液外敷患處的研究組總有效率為83.3%，顯著高于只常規西藥口服治療對照組的66.7%，有效改善臨床癥狀和炎癥反應。楊寧［16］在口服塞來昔布膠囊的基礎上給予特定的穴位貼敷治療，治療組治療10 d 后有效率、臨床癥狀、實驗室指標均優于單純口服塞來昔布膠囊的對照組。徐敏敏等［17］將80 例急性GA 患者分為對照組和治療組，治療組加用自制腫意膏穴位貼敷12 h，每日1次，7 d后治療組總有效率達97.5%，高于對照組90.00%，臨床效果顯著。中藥貼敷法可以個體化處理，簡單方便，但藥物不便攜帶，且容易變質。中藥敷貼時可能會損傷局部皮膚，導致皮膚過敏、紅腫甚至破潰，對于皮膚易過敏者應慎用。經新技術改造過的凝膠貼敷可減輕其帶來的不良反應，且攜帶方便，在治療GA 急性期的臨床應用方面有很大的幫助。

2.2.2 熏洗 熏洗法是將中藥煎煮，趁熱將藥液淋洗于患病部位或熏蒸患病部位的方法，其原理是通過熱效應滲透使藥液直達病灶部位，進而發揮作用。李璇等［18］應用中藥熏洗干預急性痛風，總有效率為90.48%，有效改善了肢體障礙及炎性指標。姚妮芳等［19］采用中藥熏洗護理方法治療GA 急性期，患者能明顯減輕關節疼痛，改善中醫證候。吳暉等［20］將66例急性GA 患者隨機分為治療組與對照組各33 例，對照組口服西藥，治療組外加中藥熏洗護理干預，10 d后治療組有效率為97.0%，在降低C 反應蛋白、血尿酸及血沉方面均優于對照組。熏洗法的優點在于通過水溫促進藥物的吸收和發揮，但水溫不易掌控，容易燙傷，對于糖尿病患者及對溫度遲鈍的患者慎用。

2.2.3 艾灸 艾灸是傳統的中醫護理技術之一，不僅可以溫經止痛、活血化瘀，還有局部抗炎及增強機體免疫力的功能。董瑞等［21］對93例急性GA患者應用苗醫艾灸進行治療，總有效率高達98.4%，有效減輕了關節疼痛及炎癥反應。馮菊鳳等［22］采用硫酸鎂濕敷聯合艾灸治療心血管疾病合并急性痛風，試驗組治療后血尿酸、C 反應蛋白及疼痛程度均優于常規治療的對照組。朱艷等［23］應用刺血加艾灸治療急性痛風20例，對照組20 例則口服布洛芬治療，治療10 d 后，治療組在改善患者炎癥指標及關節癥狀體征評分方面療效均優于對照組。艾性溫，通過其燃燒產生的熱量刺激人體的經絡腧穴，可以達到溫經止痛、增強機體免疫的功效。但艾灰應及時處理，以免燙傷皮膚，發生不良事件，現在可使用無煙聚能灸［24］或使用恒溫可調控灸具［25］，以避免艾灰溫度控制不好而導致的燙傷不良事件的發生。

2.2.4 中藥灌腸 尿酸水平升高是誘發痛風急性發作的最直接原因之一。人體內約有2/3的尿酸經腎排出，剩余1/3 則經腸道排出［26］。中藥灌腸法作為中醫護理技術之一，具有清毒素、解邪毒之功效，不良反應少，降尿酸效果明顯。陳瑞蓮等［27］在西藥基礎上給予中藥保留灌腸治療，研究結果表明治療組總有效率為100%，在改善患者臨床癥狀及降低炎性指標方面明顯優于單純口服西藥的對照組。于天一等［28］將70 例急性GA 患者隨機分為兩組，治療組在對照組的基礎上加用清熱方和消腫方灌腸。結果表明：治療組的臨床癥狀分級指標、血尿酸、C 反應蛋白、血沉的改善都優于對照組。

2.2.5 針灸 針灸是通過針灸患者穴位來達到疏通局部病灶經氣及氣血，從而緩解患者的臨床癥狀，促進功能的恢復。有報道采用岐黃針療法針刺太白、患側曲池等穴位比口服西藥效果更好，可緩解疼痛，降低試驗指標［29］。齊淯［30］在對照組的基礎上加上針刺治療，穴位有曲池、陰陵泉、太白、內庭、三陰交等，7 d后結果表明治療組取得良好的臨床療效，在降低實驗炎性指標方面優于對照組，且不良反應更少?，F代醫學研究也表明針刺能調節機體的代謝功能，通過神經傳導，抑制痛覺中樞，提高痛閾，但操作不當可導致斷針甚至感染，也可使患者暈針。

2.2.6 刺絡拔罐 該法是將刺絡放血與拔罐相結合的一種中醫護理技術，先針刺人體腧穴或病灶部位，在短時間內迅速將尿酸鹽排出，拔罐提供負壓環境，可改善局部循環，充盈新血、降低局部壓力，減少炎癥的累積，從而達到迅速鎮痛的效果。鄭卜通等［31］的研究中觀察組在對照組基礎上聯合刺絡拔罐療法及加味四妙散口服，總有效率高于對照組，臨床癥狀及實驗室指標均優于對照組。蘇昭元［32］在對照組治療基礎上進行委中刺絡拔罐，減輕了患者疼痛及炎癥反應，減少止痛藥的劑量。但該法容易出現水泡，長期的淤血會使細胞壁越來越薄，容易破裂而導致皮膚的損傷。

2.3 情志護理

情志護理就是中醫心理護理，患者的心理素質、精神對于疾病的轉歸具有很大的作用。馬伊雯等［33］研究也發現負性生活事件的高尿酸血癥患者血尿酸水平更容易升高，增加痛風急性發作的頻率，容易使患者壓力更大，更容易出現焦慮及抑郁癥狀。護士可采取情志護理進行干預，如：1）中醫五行音樂療法：有關音樂治療對疼痛影響的研究進行Meta分析［34］，對受試者的疼痛主觀感受進行評分，音樂治療組的疼痛評分顯著低于標準護理組。五音療法建立在音樂療法的基礎之上，根據個人疾病證候特點，通過臟腑陰陽辨證選取對應的五音，進行個性化的治療。五音療疾理論由《黃帝內經》提出，五音療法經由五個單音（宮、商、角、徵、羽）與五臟（脾、肺、肝、心、腎）聯系起來，五音六律對應人體的五臟六腑，通過對聲音的感知來調節對應的臟腑，結合中醫陰陽學說對臟腑證候進行辨證，調節陰陽平衡，達到辨證施樂，治療疾病的目的。五音療法有舒肝解郁之功效，有助于改善患者負性情緒、睡眠質量及生活質量［35］，刺激大腦聽覺中樞抑制痛覺中樞的功效。2）以情勝情法：根據喜勝悲的理論，多與患者溝通，引導患者回憶和講述一些開心往事，消除患者的負面情緒，以喜悅代替焦慮、抑郁心情，提升患者的主觀幸福感，促進患者之間相互鼓勵，也可采取一些幽默的療法來緩解患者的負面情緒，提高睡眠質量［36-37］。3）言語開導法：耐心跟患者介紹本病的治療、預后、并發癥及危險因素，認真傾聽患者的疑惑并給予解答，緩解其焦慮、恐懼等心理，幫助患者建立認知本病的正確觀念，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，提升患者對疾病的心理承受能力和自我調節能力。有研究報道情志護理可以疏導患者的負面情緒，緩解疼痛程度，提高生活質量及護理滿意度［38-39］，從而達到預防和治療疾病的目的。

2.4 飲食的護理

痛風的急性發作與尿酸水平升高直接相關，而尿酸是嘌呤代謝的最終產物，因此，調節嘌呤代謝對痛風發作和治療特別重要，體內嘌呤分為外源性和內源性兩種，80%的尿酸由內源性嘌呤降解而成，其余20%則由食物等外源性嘌呤產生。高嘌呤飲食如海鮮、動物內臟等可誘發高尿酸血癥、痛風。果糖作為蔬菜、水果中的天然糖分，通常被做成含糖添加劑，它不受負反饋調節控制，食用過多使細胞內磷酸鹽及三磷酸腺苷的表達受到抑制，進而催化磷酸腺苷轉化為黃嘌呤，并最終生成尿酸。黃勝男等［40］研究發現，高果糖飲食打破了腸道菌群的穩態，使其結構發生改變，致使機體代謝發生異常，使高尿酸血癥及痛風的產生。高嘌呤或高果糖飲食已被很多研究證明可使腸道菌群結構發生改變。酒精也是痛風的急性發作與尿酸升高的重要原因之一，長期酒精的攝入會使大腸和小腸細菌的過度生長，因此，飲食成為調節腸道菌群結構的組成和功能的核心因素。中醫脾胃學說與腸道微生態在功能上相通，腸道黏膜免疫部位在腸，功能在脾。高嘌呤食物偏陰，其海鮮大多寒涼，多食易生痰生濕，而痛風急性發作多與“濕”邪有關，脾主運化水濕，脾胃先天不足，則氣血運行不暢，運化失調，濕濁之邪內生，加之外感之邪，郁久化熱，使濕熱滯留經絡筋骨，氣血運行受阻，就會出現痛風急性發作。李時珍言“燒酒，純陽毒物，與火同性”，說明酒乃火熱之性，苦溫燥烈，蘊濕生熱之弊，飲酒過度易濕熱蘊結而誘發痛風。應用中醫飲食養生對痛風的防治及輔助治療起著重要的作用［41］。

因此，護理人員應該耐心與患者及家屬介紹飲食控制的重要性，以低鹽低脂低嘌呤、低熱量、多飲水為原則，根據患者的實際情況制定健康的飲食，對于痛風急性期患者嘌呤量每日低于150 g，避免海鮮、動物內臟、濃湯及各種酒類的食用，多食堿性食物，如：海帶、黃瓜、土豆、絲瓜、蘿卜等；每天飲水量大于2 000 mL，建議多喝西瓜汁、蘇打水、玉米須水，以堿化尿液。辨證施膳的護理指導，告知濕熱蘊結證型的患者可食土茯苓湯、芹菜粥；瘀熱阻滯證型的患者可食百合薏米粥、薏仁紅豆湯、烏梅茶；痰濁阻滯證型的患者可食桃仁粥、蒼術薏苡仁粥。對于肥胖的患者，應該科學減肥，除了飲食指導，還應該給予運動的指導，但運動應該是在急性期之后才可進行，可做游泳、八段錦、步行等有氧運動，循序漸進，通常以微汗為宜。

2.5 中醫臨床路徑護理方案

中醫臨床路徑護理方案可以幫助GA 急性期患者獲得專業的中醫護理指導。魯銘［42］在研究中表明，中醫臨床護理路徑可提高藥物治療效果，增強患者用藥依從性，改善心理狀態，提高疾病的相關知識，緩解疼痛，分析了中醫臨床路徑護理方案的應用價值。中醫臨床路徑護理方案通過收集資料對GA 的中醫診斷及證型辨證，制定臨床實施路徑。GA患者急性期常見癥狀有關節疼痛、關節腫脹、活動受限，根據患者中醫辨證分型，按照臨床實施路徑實施干預，患者常常因生活方式、用藥不規律而不能積極配合治療，臨床護理工作中應用中醫臨床路徑護理方案，以整體觀念、辨證施護理論為指導思想，以時間為橫軸，辨證分期為縱軸，應用入院護理、檢查護理、臨床護理、用藥護理、情志護理、飲食護理、中醫特色技術護理、出院指導等進行健康指導，使患者能更好接受疾病知識。中醫臨床路徑護理方案在各種疾病的應用都取得了較好的效果。

3 總結與展望

如今GA 的發病率越來越高，病因多樣，病機復雜，西藥能緩解急性發作時癥狀但不能治愈，且有一定的副作用。中醫提倡治未病，將整體觀原則與“治未病”理論相融合，在中醫理論指導下采取針對性的治療，提高治愈率，同時可預防該病的發生。中醫護理作為中醫重要的一部分，配合口服中西醫藥物，通過多途徑多靶點輔助治療和防治GA 急性期，增加患者的治療依從性，養成健康的生活習慣。

但中醫護理在治療GA 急性期的過程中仍存在不足，如：1）中醫認為人體是復雜而動態的，更加注重內外平衡，如何在整體觀念下進行辨證論治仍是目前治療該病的難點。2）中醫護理技術雖有安全、有效、操作簡單，但也有不足，如中藥貼敷法和中藥穴位貼敷法的藥物不便攜帶，且容易變質。其可能損傷局部皮膚。熏洗法水溫不易掌控，容易燙傷，傳統艾灸可能發生艾灰燙傷，針灸療法可能引起暈針、斷針，刺絡拔罐容易導致皮膚的損傷。因此中醫護理技術應用于GA 急性期，需要高質量、大規模、臨床隨機對照研究以獲得更準確的結果，中醫護理也應該從多視角進行切入輔助治療和防治GA 急性期，應根據具體情況，充分發揮中醫護理的能動性，配合藥物治療，辨證施護，發揮整體效果，達到患者早日康復的目的，使患者加強自我管理，更有效地預防疾病復發。本著以人為本的護理理念，培養成更多更優秀的中醫護理人才，從而推動中醫護理技術更好更全面的發展。