從伏邪學(xué)說論治寒地小兒濕疹的思考*

秦 雯 陳雁雁 宋明達(dá) 李勇軍 王有鵬 王國杰△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 1500001）

濕疹是兒科常見疾病之一，臨床以皮損形態(tài)多樣、對稱分布、瘙癢難忍、反復(fù)發(fā)作為特點(diǎn)［1］。此特點(diǎn)嚴(yán)重影響了小兒的生活質(zhì)量及其生長發(fā)育。隨著生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、外界環(huán)境的變化，小兒濕疹的發(fā)病率可高達(dá)57.3%［2］。西醫(yī)認(rèn)為小兒濕疹的發(fā)病與免疫因素、超敏反應(yīng)、皮膚屏障功能等有關(guān)［3］。近年來免疫抑制劑等藥物在濕疹疾病治療中取得了一定進(jìn)展，其可降低長期使用糖皮質(zhì)激素所造成的不良反應(yīng)。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“濕瘡”“浸淫瘡”“奶癬”等范疇。基于其發(fā)病原因、臨床特點(diǎn)，筆者認(rèn)為該病與伏邪內(nèi)藏密切相關(guān)，試從伏邪角度分析小兒濕疹的辨治。現(xiàn)闡述如下。

1 伏邪理論概述

伏者，匿藏也，即為伏藏于體內(nèi)不立即發(fā)病的病邪，是中醫(yī)學(xué)重要的發(fā)病理論。伏邪學(xué)說首載于《五十二病方》、淵源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》、創(chuàng)立于西晉、發(fā)展于宋金元、成熟于明清［4］。伏邪有狹義、廣義之分。狹義伏邪單指伏氣溫病，認(rèn)為外邪侵襲人體，正氣虛損，不能驅(qū)邪外出，從而使邪氣潛伏于體內(nèi)；而廣義伏邪是指一切伏而不發(fā)的致病之邪［5］。《王氏醫(yī)存》云“伏匿諸病，六淫、瘀血……諸蟲皆有之”。伏邪具有動態(tài)時空、隱匿、自我積聚、潛證導(dǎo)向四大特征［6］。四者相互聯(lián)系，相互為患，使病邪難以覺察，因此常不能采取有效的治療手段。

2 伏邪與小兒濕疹

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“臟藏于內(nèi)，形見于外”。濕疹在外表現(xiàn)為皮損形態(tài)多樣，在內(nèi)實(shí)為臟腑氣血陰陽失調(diào)［7］。而邪氣伏于體內(nèi)，日久不解即可造成臟腑氣血陰陽的紊亂，故濕疹的發(fā)病與伏邪息息相關(guān)。其一，伏邪具有潛伏、隱匿的特點(diǎn)。邪氣伏藏于體內(nèi)，感而不發(fā)，待到患兒機(jī)體正氣不足，正不勝邪之時而發(fā)病，恰如小兒濕疹反復(fù)發(fā)作、遷延難愈、時發(fā)時止之性；其二，伏邪發(fā)病具有氣候時令性［8］，《素問·生氣通天論篇》云“是以春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄……冬傷于寒，春必溫病”。小兒濕疹發(fā)病亦與氣候變化、環(huán)境暴露有關(guān)，正如清代高秉鈞《瘍科心得集》所言“血風(fēng)瘡……乃風(fēng)熱、濕熱、血熱交感而成”。綜上所述，小兒濕疹發(fā)病與伏邪致病相符合。

2.1 伏風(fēng)內(nèi)潛，瘙癢難耐“伏風(fēng)”一詞首見于清代，伏風(fēng)發(fā)病既有伏邪伏而不發(fā)，遇誘則發(fā)的特點(diǎn)，又有風(fēng)邪輕揚(yáng)開泄，善行數(shù)變之性［9］。《臨證指南醫(yī)案》云“六淫之氣，風(fēng)居其首，故風(fēng)者，百病之始也”。寒地地跨暖溫、中溫、寒溫三帶，屬溫帶季風(fēng)氣候，尤以風(fēng)邪挾濕、熱之邪多見。其輕揚(yáng)開泄之性可使腠理開闔失司，為邪氣侵入留有門路。腠理開則不潔、有害之物進(jìn)入人體使之發(fā)病［10］。現(xiàn)代研究表明，塵螨、細(xì)菌等物質(zhì)與濕疹發(fā)病有相關(guān)性［11］。中醫(yī)學(xué)中濕疹亦有“四彎風(fēng)”之名［12］，描述為“此證發(fā)生在兩腿彎、腳彎，每月一發(fā)，形如風(fēng)癬，屬風(fēng)邪襲人腠理而成，其癢無度，搔破津水，形如濕癬”，由此看出其發(fā)病與風(fēng)邪、濕邪有著密切關(guān)系。

2.2 伏濕夙留，郁阻腠理“伏濕”一詞明確提出是在清代劉吉人《伏邪新書·伏邪病名解》一書中，載到“夫伏邪有伏燥、有伏寒、有伏濕、有伏暑、有伏熱”［13］。伏濕之說源自《靈樞·賊風(fēng)》，其對外濕侵入并潛伏于機(jī)體有著詳細(xì)描述［14］。而外濕來源一為時令主氣，二為環(huán)境所致。寒地夏季受副熱帶高氣壓及東南季風(fēng)影響，氣候炎熱多雨，病邪多以濕邪為患。伏濕具有濕邪黏滯重濁、阻滯氣機(jī)、易兼他邪的特點(diǎn)，尤易兼夾熱邪。現(xiàn)代醫(yī)家對小兒濕疹濕熱夾雜病機(jī)理論也多有繼承和發(fā)展。王俊宏教授主張從熱、濕、毒、瘀的角度進(jìn)行濕疹的辨證施治［15］。王有鵬教授認(rèn)為濕熱之邪侵襲人體，導(dǎo)致玄府閉塞不通、肌膚失于宣發(fā)而發(fā)為濕疹。

2.3 伏燥傷陰，肌膚失癢 伏燥亦屬伏邪范疇，既有伏邪之性，又兼有“燥邪”其性干澀，易傷津液的特點(diǎn)。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“燥勝則干”。王冰注云“干于外在皮膚皴折，干于內(nèi)則精血枯涸”［16］。寒地伏燥致病與寒地氣候及小兒陰常不足的生理特點(diǎn)相關(guān)。寒地冬季氣候寒冷干燥，加之供暖時間長達(dá)4 月之久，家中門窗緊閉，人外出活動減少，燥邪之氣尤勝。此外小兒具有“陽常有余，陰常不足”的生理特點(diǎn)，其陽氣功能旺盛有余，精血、津液相對不足，加之濕疹纏綿難愈，病邪日久不解，易郁而化火、耗傷津血，導(dǎo)致肌膚失于濡養(yǎng)而見干燥脫屑、瘙癢。正如《證治準(zhǔn)繩·傷燥》云“陰中伏火，日漸煎熬，血液衰耗，使燥熱轉(zhuǎn)甚為諸病，在外則皮膚皴揭”。

2.4 伏瘀久積，暗耗氣血 伏瘀致病之要在于正氣虧虛，瘀血內(nèi)留，其致病具有病程纏綿、病位固定、病證繁多等特點(diǎn)。《臨證指南醫(yī)案》云“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”。小兒具有“脾常不足”的生理特點(diǎn)，脾胃常因受邪而發(fā)病，正所謂“脾胃虛弱、百病峰起。”寒地緯度高、冬季漫長寒冷，寒邪尤重亦可傷及脾陽，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常。脾失健運(yùn)則生化乏源，無力推動氣血運(yùn)行，導(dǎo)致血液滯于脈道而發(fā)病。

3 從伏邪論治小兒濕疹

扶正與祛邪是“伏邪”的兩大治療原則，如《伏邪新書·序》所載“一面扶正，一面祛邪，不操切圖功”［17］。《素問》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。伏邪致病是一個不斷積累的過程，其對人體正氣的消耗具有隱匿性和漸進(jìn)性，所以治療小兒濕疹應(yīng)堅(jiān)持扶正與祛邪并舉，在伏邪還未發(fā)病之時，以扶正為要。此外中醫(yī)“同氣相求”觀點(diǎn)認(rèn)為不同病邪與特異質(zhì)體質(zhì)之間可相互親和。正如《靈樞·五變》曰“肉不堅(jiān)，腠理疏，則善病風(fēng)……粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹”。故小兒濕疹的治療不僅要扶正固本，還需調(diào)理內(nèi)在體質(zhì)，從根本上切除發(fā)病的源頭。據(jù)此王琦院士還提出了“調(diào)體脫敏，透達(dá)伏邪”的治療觀。此外伏邪期還需在扶正基礎(chǔ)上，施以搜風(fēng)、利濕、潤燥、化瘀之法透邪外出。

3.1 搜風(fēng)止癢，祛邪消疹 癢自風(fēng)而來，止癢必先疏風(fēng)。伏風(fēng)所致濕疹臨床表現(xiàn)以瘙癢顯著，疹出色紅、泛發(fā)全身或局限性為主。故治以搜風(fēng)止癢之法，方以消風(fēng)散加減。消風(fēng)散出自《外科正宗·卷四》疥瘡論第七十三云“發(fā)癢鉆刺，化化生生，傳遍肢體……內(nèi)服消風(fēng)散”。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明消風(fēng)散具有止癢、抗過敏及免疫調(diào)節(jié)作用［18］。方以荊芥、牛蒡子、蟬蛻、防風(fēng)為君藥，可辛散透達(dá)，疏散風(fēng)邪，使風(fēng)去則癢止。苦參清熱燥濕、蒼術(shù)祛風(fēng)燥濕、木通滲利濕熱，石膏、知母清熱瀉火，可使風(fēng)所挾濕、熱之邪亦可消。若有風(fēng)熱內(nèi)郁，耗傷陰虛之象，可加入生地黃、當(dāng)歸之品養(yǎng)血活血。諸藥合用風(fēng)邪得散，濕邪可祛、熱邪可清，故癢止疹消。

3.2 清利濕熱，走泄消疹 《諸病源候論·浸淫瘡候》云“小兒五臟有熱……濕熱相搏身體，其瘡初出甚小，后有膿汁，浸淫漸大，故謂之浸淫瘡也”。伏濕熱病邪所致濕疹臨床表現(xiàn)以丘疹，水皰，糜爛，黃水淋漓，浸淫成片伴瘙癢，及小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)為主。故治以分消走泄之法，方以溫膽湯合薏苡竹葉散加減。分消走泄法是依據(jù)濕熱病復(fù)雜的病因病機(jī)而進(jìn)行立法論治的。薏苡竹葉散出自吳鞠通《溫病條辨》，此方主張辛涼淡法，功用為辛涼解熱、淡滲利濕、表里雙解。與溫膽湯配合使用，可分消三焦?jié)駸幔_(dá)到“開上，暢中，導(dǎo)下”之力。方中連翹疏風(fēng)散熱、薏苡仁清熱利濕使熱從表解；陳皮理氣燥濕、蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾，兩藥配伍使?jié)裥皬闹薪瓜卉蜍呓∑⒗麧瘛⒅袢~滲濕利尿引濕邪下行；生姜、大棗、甘草調(diào)和脾胃。諸藥配伍以辛涼解肌表之熱，辛淡滲在里之濕，甘溫護(hù)中焦脾胃。

3.3 養(yǎng)血潤燥，補(bǔ)運(yùn)消疹 《丹溪心法》云“身上虛癢，血不榮于腠理，所以癢也”。小兒陰血不足是伏燥致病的根本原因，伏燥之邪所致濕疹臨床表現(xiàn)以皮損反復(fù)發(fā)作、皮疹干燥脫屑，色素沉著為主。故治以養(yǎng)血潤燥之法，方以養(yǎng)血定風(fēng)湯加減。養(yǎng)血定風(fēng)湯源自《外科證治全書》，具有養(yǎng)血滋陰、息風(fēng)止癢之功，善治一切因血虛化燥所致的皮膚病。方中生地黃滋陰涼血、當(dāng)歸養(yǎng)陰補(bǔ)血、赤芍清熱涼血、川芎行滯活血，四藥合用養(yǎng)血潤燥，補(bǔ)而不滯，兼具通絡(luò)活血之效，使?fàn)I血恢復(fù)周流無阻。若正氣損傷不重，可加入清燥透邪之品，如桑葉、薄荷、蘆根之屬；若血熱尤盛可除薄荷、蘆根之品，加入玉竹、麥冬等清血分燥熱之藥。正如何廉臣在《重訂廣溫?zé)嵴摗吩啤胺凹染茫瑲庋貍熟`其氣機(jī)，清其血熱，為治伏邪第一要義”。

3.4 健脾化瘀，扶正消疹 現(xiàn)代醫(yī)家對于瘀阻所導(dǎo)致的濕疹多有闡述。潘梅［19］認(rèn)為慢性濕疹雖以濕象為主要表現(xiàn)，但根本病機(jī)在于久病入絡(luò)入血，氣血瘀滯，肌膚失于濡養(yǎng)而發(fā)病；趙純修［20］認(rèn)為血瘀絡(luò)阻是慢性濕疹的病理基礎(chǔ)，治療應(yīng)當(dāng)活血化瘀。伏瘀所致濕疹臨床表現(xiàn)以皮損粗糙、苔蘚樣變、顏色暗紅為主。故治以健脾化瘀之法，方以參苓白術(shù)散加減，輔以川芎、丹參、桃仁活血之品。方中人參補(bǔ)五臟之氣；白術(shù)健脾燥濕；茯苓健脾利濕，脾氣得足，則脾濕可除；山藥、蓮子補(bǔ)脾益腎；白扁豆、薏苡仁即可助白術(shù)燥濕，又可助茯苓利濕；砂仁醒脾化滯；川芎活血行氣；桃仁、丹參活血祛瘀以緩攻宿邪。諸藥合用脾胃得以健運(yùn)，氣血得以補(bǔ)充、正氣得以恢復(fù)，瘀血得以消除。

4 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，12 歲，2019 年7 月30 日初診。主訴：濕疹反復(fù)發(fā)作1 月余，加重1 周。現(xiàn)患兒遍身瘙癢難耐，尤以眼周、口周為甚，眼睛紅腫伴流黏液，口中異味。癥見咽部（+），頜下淋巴結(jié)腫，聽診雙肺呼吸音粗，舌紅、苔黃厚膩，脈弦滑。患兒本就因濕熱之邪郁滯肌膚腠理而發(fā)病1 月余，現(xiàn)又因食魚蟹引動了伏邪進(jìn)而病情加重1 周，故治以清熱利濕，走泄消疹之法。處方：薏竹溫膽湯加減。藥用：陳皮10 g，小通草10 g，連翹10 g，茯苓10 g，甘草10 g，法半夏10 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，薏苡仁10 g，竹葉10 g，蒼術(shù)10 g，土茯苓10 g，浮萍15 g，枇杷葉10 g，白鮮皮10 g，地膚子10 g，石菖蒲10 g，決明子10 g，野菊花10 g，蔓荊子10 g，炒蒺藜10 g，紫草5 g。10 劑，每日1 劑，水煎服。2019 年8 月12 日二診：服藥后，遍身、眼周、口周瘙癢緩解，眼睛紅腫減輕，口臭稍緩解。診見咽部（+），舌紅、苔黃，脈滑。予上方繼續(xù)服用。10劑，每日1劑，水煎服。后電話隨診，患兒諸癥好轉(zhuǎn)，未見復(fù)發(fā)。

按：本案患兒體質(zhì)特稟，以伏濕內(nèi)潛為病機(jī)總綱。患兒發(fā)病之時正值夏季，氣候炎熱多雨，易濕熱之邪襲體。《濕氣論》云“蓋聞坤土主濕，濕土寄旺四季，而春夏為甚，季夏為尤甚。濕生于土，本氣屬陰，陰為寒濕，后乃漸化為濕熱”。患兒因外感濕邪郁于肌膚腠理而發(fā)病，此時患兒正氣足尚能與濕邪相抗衡。然濕邪重濁黏滯，難以速去，易化熱入里并伏于體內(nèi)，故見濕疹時發(fā)時止，纏綿難愈，持續(xù)1 個月之久，近日因食魚蟹等發(fā)物，再次引動伏濕之邪導(dǎo)致病情加重，故見遍身瘙癢難耐，眼睛紅腫伴流黏液。予薏竹溫膽湯。方中連翹、竹葉、蔓荊子辛涼走表，疏散在表之風(fēng)熱；陳皮、法半夏、蒼術(shù)、石菖蒲同用燥中焦之濕，四藥配伍一則取其治濕之義，二則小兒脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)。陳皮、蒼術(shù)除燥濕外還可理氣運(yùn)脾恢復(fù)脾胃之功能。小兒脾胃健，則氣血足，正氣恢復(fù)故能御邪外出；薏苡仁、小通草清熱利濕、茯苓健脾利濕、土茯苓清熱除濕，均可引濕下行，使?jié)駨南陆菇狻Ｕ^“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，欲解濕熱，不可只偏于一方。浮萍解表透疹、白鮮皮燥濕止癢、地膚子祛風(fēng)止癢、炒蒺藜活血祛風(fēng)止癢，諸藥相合可使遍身瘙癢得止。加之眼睛紅腫伴流黏液，故配伍野菊花、決明子清熱明目。咽部紅腫加紫草清熱涼血解毒。諸藥合用肌表之熱得解、中焦脾胃得運(yùn)、在里之濕得消，則濕疹可除。