后疫情時代急診中毒應急體系與能力建設的思考

周 寧,蘇 耿

(廣東醫科大學附屬湛江中心醫院,廣東 湛江 524045)

隨著科技進步和社會經濟發展,有毒有害物質使用的種類、數量不斷增加,各類急性化學中毒事故也隨之明顯上升。急性中毒是急診科常見急癥,中毒患者病情嚴重、易導致多臟器損害、致死致殘率高,處理不當容易造成嚴重的社會影響,已成為我國一個重大的公共衛生與社會問題。專業中毒救治人員匱乏、急性中毒應急救治體系與中毒專科建設有待加強等問題仍然存在。后疫情時代,在急診急救大平臺下,如何建立適應本地區的區域中毒應急救治體系,完善中毒救治流程再造,提升中毒危重癥的救治能力,促進中毒專科的高質量發展,下面談談幾點思考。

1 協同聯動,構建區域中毒應急救治體系

急性中毒的區域性病種譜差異大,沿海地區與內陸地區中毒病種有明顯的區別,而且各地區、各醫院對中毒事件應急處置能力不一,救治水平參差不齊,急診中毒信息系統建設進度不同,中毒救治體系建設尚不夠完善,中毒一體化救治與區域協作有待加強,實現區域性中毒協同救治勢在必行。能否集中優勢醫療資源進行高效的救治,通過建立區域中毒救治聯盟,共享區域中毒網絡數據平臺,打造區域中毒應急救治聯動體系,從而達到區域協同聯動,合作共享的目標。

區域中毒數據網絡平臺建設。區域中毒網絡數據平臺是中毒救治聯盟的載體與合作基礎,聯盟單位可以數據共享[1],也是監控區域內中毒動態的工具。建設區域中毒數據網絡平臺,完善查詢、上報、反饋、培訓和遠程會診等功能,聯盟醫院的中毒患者信息資料,均可通過數據平臺上報,并提供通過平臺查詢既往上報病例的資料,利用中毒數據網絡平臺對聯盟醫院進行中毒救治的培訓,可以通過電腦或手機端開展遠程會診與指導,以提高聯盟醫院中毒救治質量。通過對數據平臺的不斷完善,逐步建立區域中毒專病數據庫。

構建區域中毒救治聯動平臺。以區域中毒數據網絡平臺為載體,以區域中毒應急救治中心牽頭,聯合區域內各級醫院和社區衛生服務中心,成立區域中毒救治聯盟,根據本地區中毒流行病學特點,制定區域內中毒應急救援方案,建立“各自首診、雙向轉診、上下聯動”機制,開展毒物檢測和特效解毒藥物的儲備與調配,組建區域中毒救治專業團隊,對中毒救治人員進行培訓,規范急性中毒應急救治流程,加強中毒救治質量控制與指導,搭建急性中毒應急救治聯動平臺,實現區域中毒救治一體化的應急救治體系,以保證快速有效地應對區域內的中毒事件。

2 流程再造,打造急診中毒救治一體化

由國家衛健委批準、中華醫學會急診醫學分會發起推進的我國急診急救大平臺建設試點工作,旨在提升我國急診醫學整體水平。大平臺通過制定區域性的標準化救治流程,利用現代化信息手段,加強院前急救-院內急診銜接,實施以急診科為核心的多學科協作救治,縮短救治“延遲”,以期改善急危重癥患者預后[2]。急診急救大平臺建設的核心是“一縱一橫一能力”[3],就是急診急救大平臺信息化建設、以急診為中心的大平臺救治物理整合和急診核心能力建設。按照急診急救大平臺建設要求,如何建立符合現代要求的中毒救治流程和模式?

院前院內中毒救治一體化。利用5G信息技術手段,打造院前院內中毒救治一體化。在救護車接到患者的第一時間,即可實現較為精確的病情評估,以及快速檢驗檢測,通過5G技術手段,將患者體征、病情和檢查檢驗結果等信息數據實時傳輸到急診搶救室,根據院前病情評估和檢查檢驗結果分析,急診和相關科室提前協調資源,并可通過實時音視頻,實施對中毒患者院前救治的遠程指導,加強院前急救-院內急診銜接,實現上車即入院與專科救治前移。若配備功能強大的救護車作為移動ICU和移動毒物檢測[4],提供中毒的院前精確診斷和較為復雜的治療,更能提高中毒的院前救治水平,實現中毒救治院前ICU化。

一站式急診中毒救治平臺。流程是急診中毒搶救成功的關鍵。通過對急診平臺的物理整合,設置中毒門診、中毒搶救復蘇室和中毒病房,將搶救室急救與中毒病房∕EICU無縫對接的急救流程再造,從中毒患者接診到檢驗檢查到血液凈化再到EICU單位準備等六個方面進行流程優化, 在急診科內快速完成診斷和治療的所有流程和管理,中毒救治團隊通過平臺進行實時協作,實行急診中毒一站式的救治。通過急救信息平臺,對患者救治過程中的每一個環節的時間,尤其預檢接診時間、醫生接診及標本采集時間、與家屬溝通時間、洗胃時間以及血液灌流時間等幾個重要的時間節點進行優化,提高急性中毒患者救治的時效性,并開展從院前、搶救室到中毒病房/EICU的院內全過程質控,提升中毒救治各個環節的質控管理和救治水平。

中毒搶救——監護——康復一體化。急性中毒患者,經過治療好轉后,可從EICU轉至急診綜合病房進行后續治療。如重癥一氧化碳中毒患者,從EICU轉出急診綜合病房,繼續高壓氧、營養神經等處理。中毒患者的康復治療應盡早開始,或轉診到聯盟內的基層醫院進行康復治療。患者出院后可繼續到中毒門診進行復查及隨訪,根據患者的恢復情況,給患者合理康復的建議。

通過院前、院內中毒救治流程再造,形成院前急救—中毒門診/搶救室—中毒監護(中毒病房/EICU)—中毒康復的一體化、高效的中毒救治模式,縮短急性中毒患者搶救時間,可有效地提高搶救效率和成功率。

3 多科聯合,提高中毒危重癥救治能力

中毒常涉及多系統多臟器功能損害,如中毒性腎損傷、中毒性肺損傷、中毒性腦病、中毒性心、肝損害等。中毒危重癥的救治僅依靠急診或某一專科的技術力量難以完成,還需注重多學科聯合診治的問題,才能群策群力、精誠合作,綜合救治,方可達到力遏頑毒、佑護生命的目標[5]。有專家建議打造急診醫學為主和團隊合作院內中毒救治體系[6],有的醫院還成立中毒急危重癥多學科聯合委員會,以期提升中毒急危重癥的綜合救治水平。

多學科診療(multi-disciplinary treatment,MDT)模式,即由多學科專家圍繞某MDT模式通常指針對某一種或某一系統疾病的病例進行討論,在綜合各學科意見的基礎上為患者制定出最佳的治療方案的治療模式[7]。成立以急診醫學為主、多學科(臨床藥學、腎內科、呼吸內科、神經內科、高壓氧、醫學影像、精準醫學檢驗等)專家組成的中毒危重癥MDT,完善相關管理制度和緊急響應流程,對中毒危重癥時迅速啟動響應程序,及早介入,以提升中毒危重癥的綜合救治能力,提高救治成功率和改善患者預后,并對中毒急危重癥的規范診療起到積極的推動作用。

中毒專科臨床藥學服務。急診醫生臨床搶救工作繁忙,且臨床毒理學、毒物學、毒代動力學、毒物檢測等專業知識相對薄弱,已經成為急診人獨立救治中毒的短板,而臨床藥師若能夠參與中毒救治,在中毒解救、搶救支持和個體化藥物治療方案制定中可以發揮積極作用[8]。目前,臨床藥師參與中毒危重癥救治的形式,普遍是藥師會診或臨床藥師參與中毒MDT,指導與協助中毒危重癥患者的救治。早在上世紀70年代,國外少部分醫療機構開始配備急診臨床藥師,到2015年,全美有58%的醫療機構配備了急診臨床藥師,除提供用藥咨詢外,參與醫藥聯合查房或獨立藥學查房[8]。而在我國醫院專門配備急診臨床藥師不多,且中毒方向的急診臨床藥師更少。我們應該重視急診臨床藥師的培養與作用,并抓緊培養中毒方向的臨床藥師,為危重癥中毒患者的救治提供高質量的藥學服務。

急診中毒臨床藥師應在中毒救治中發揮作用,讓他們參與中毒搶救,對中毒搶救藥品的使用進行指導,指導解毒劑的選擇和合理使用。與急診醫師一起開展臨床查房,或根據需要有針對性地對急診住院患者進行藥學查房,參與診療方案的制訂與藥物重整,并實施藥學監護[9],為臨床提供循證醫學證據、調整優化患者治療用藥方案,中毒患者出現肝腎功能受損等情況時指導個體化選擇藥物或劑量調整,協助開展毒物檢測和血藥濃度檢測,以及中毒科普宣教等,并鼓勵急診臨床藥師積極參與中毒臨床研究工作。

4 把握機遇,加快中毒專科的建設

隨著急診醫學和急診亞專業的發展,在許多教學醫院大型三級甲等綜合醫院,已初步形成以臨床中毒救治為亞專業的學科建設。但是,從事中毒方向臨床和科研工作的專業技術人員匱乏、中毒檢測和救治設備落后仍然突出,現有的中毒應急救治能力已顯得嚴重不足,落后于時代的要求[10]。疫情既是挑戰又是機遇,各級政府、醫院對突發公共衛生事件和急診科的建設高度重視,我們必須把握機遇,加快中毒專科建設,提升急診中毒應急救治水平與科研能力。

加強專業中毒救治團隊培養。中毒救治專業團隊主要由從事急診、ICU、臨床檢驗、高壓氧、血液凈化和醫學影像等專業人員組成。要加強專業中毒救治人員的培訓,規范中毒臨床救治流程與診療操作,能夠專業地進行毒物洗消、清除操作,熟練運用臟器功能及生命支持技術,掌握毒物檢測能力,建立專業化的、訓練有素的專業中毒應急救治隊伍。并加強中毒救治學術交流與合作,通過加強對聯盟醫院中毒救治專業人才培訓與指導,加強中毒專科人才隊伍建設,打造區域中毒救治專業技術團隊。

加快學科融合的中毒科研團隊建設。科研是中毒專科團隊發展進步的基礎。研究各種急性中毒疾病的發病特點、發病機制、提高診治水平、降低發病率和病死率,是急性中毒領域研究者共同的目標[11]。利用循證醫學明確急性中毒疾病發病規律、開展大范圍內流行病學調查,仍是未來急性中毒流行病學研究的重要方向。建設以急診醫學科、臨床藥學、流行病學、精準醫學、臨床醫學研究所等相關學科專家組成的學科融合的中毒科研團隊,結合本地區中毒流行病學特點,以臨床問題為導向,重點圍繞農藥中毒、毒蛇咬傷、海洋生物毒素開展中毒臨床研究,聯合人工智能及大數據,開展急性中毒領域的真實世界研究,加強中毒重點實驗室建設和院校合作,加強成果轉化與醫工融合,是后疫情時代急診中毒科研的方向。

加快推進生物標本庫與中毒數據庫建設。區域中毒網絡數據平臺是中毒救治聯盟合作的重要基礎,也是監控區域內中毒動態的工具,通過中毒數據平臺建立數據庫。在中毒數據庫建立的基礎上,還可以研發智能輔助系統,可以幫助臨床醫生在處理少見的中毒時提供臨床診斷和治療的依據[12]。建設中毒數據庫,實現區域內中毒的實時監控和預警,為中毒的防治工作提供及時的決策依據,也可以作為臨床研究數據,對中毒的研究開展具有十分重要的意義。中毒生物樣本庫標準化建設進程緩慢,大部分醫院沒有建設中毒生物樣本庫,影響中毒科研的持續發展。推進中毒生物樣本庫標準化建設進程,提升臨床生物樣本庫內涵建設,實現資源共享和樣本庫可持續發展時不我待。

5 智能賦能,提升中毒診療水平

近年來尤其是三年疫情,人工智能的飛速發展深刻地影響了我們的社會生活。人工智能技術的應用非常廣泛,包括中毒防治體系的變化。人工智能的出現為中毒的防治體系帶來了新的思路和方法。人工智能三大要素是算力、大數據和算法,算法是人工智能發展的核心關鍵之一。人工智能算法在急診中毒方面的應用具有廣泛的應用前景,可以為急診醫生提供更準確、更快速的診斷和治療建議,提升中毒診療水平。它在急診中毒方面的應用主要包括中毒預警、中毒診斷和中毒治療以下三個方面。

中毒預警。人工智能算法可以對大量數據進行處理和學習,并通過分析患者的臨床表現和實驗室檢查數據,結合人工智能算法可以預測藥物的急性毒性,提高預測的準確性。有研究基于中毒數據系統數據的回顧性隊列研究,并結合支持向量機和決策樹兩種機器學習算法構建了二甲雙胍中毒的預警模型[13];有研究認為,邏輯回歸是預測急性曲馬多中毒所致癲癇發作的優越模型[14]。

中毒診斷。人工智能算法可以通過對中毒患者的臨床信息和血液標本等進行分析和識別,幫助醫生進行中毒的診斷。有研究表明,使用毒物數據系統的數據結合CatBoost和LightGBM等機器學習算法,可以有效識別八種藥物的中毒類型(對乙酰氨基酚、阿司匹林、苯二氮卓類藥物、安非他酮、鈣通道阻滯劑、苯海拉明、鋰和磺脲類藥物)[15]。無需百草枯濃度數據的血常規檢測結合支持向量機機器學習算法,可初步確定百草枯中毒的毒性和預后,是評估百草枯中毒預后的額外工具和創新方法[16]。同樣,極限學習機算法結合血液樣品的代謝物可用于早期診斷百草枯中毒,所提方法具有優異的準確率、AUC、靈敏度和特異性,分別為91.64%、91.56%、91.33%和91.78%[17]。也有研究認為,基于代謝組學數據的支持向量機判別模型,有望成為診斷百草枯中毒的有力新工具[18]。

中毒治療。人工智能算法可對大量的急診中毒相關醫學數據進行分析和學習,為醫生提供中毒的治療建議和預防措施。有研究提出了一個基于主動感知的系統框架,并構建一個名為“Digital Snake”的多模態數據集,用于構建識別蛇咬傷、相關治療的管理輔助平臺,并作為患者和醫生的決策支持系統[19]。

人工智能算法在急診中毒方面具有廣泛的應用前景,可以為急診醫生提供更準確、更快速的診斷和治療建議。人工智能算法在急診中毒方面的應用也存在一些挑戰和限制,如數據采集和清洗、算法選擇和優化等方面的問題。此外,人工智能算法模型的可解釋性也是一個重要的挑戰,需要進一步解決。

智慧賦能下的人工智能技術將是急診未來的重要發展方向,智能急診必將引領急診醫學的未來。人工智能賦能中毒診療,未來已來,我們需要學習掌握人工智能技術,以提升中毒診療水平。

6 總結

后疫情時代急診中毒應急與能力建設,應緊緊圍繞如何提升中毒應急救治水平和降低中毒患者病殘率與病死率為出發點,推進區域中毒聯盟和中毒救治聯動平臺建設,加強中毒救治區域協作與中毒一體化救治,構建適應本地區的中毒應急救治體系,按照急診急救大平臺建設要求,進行中毒救治流程再造,實現院前急救-中毒搶救-中毒監護-中毒康復的一體化,加強中毒專業隊伍建設,培養專業中毒救治團隊與研究團隊,開展中毒多學科聯合救治,建設高水平的中毒實驗室和中毒生物樣本庫與數據庫,應用信息化手段與人工智能技術,提高中毒救治水平和臨床科研能力,促進中毒專科的持續發展。