石家莊市社區醫養結合養老服務問題及對策研究

◎文/杜艷艷

一、引言

近年來，隨著現代醫療水平的不斷發展和人們生活水平的提高，使得居民平均壽命不斷延長，人口年齡結構逐漸趨向于老齡化。目前，全球有多個國家已經進入了老齡化社會，老齡化問題由此出現并日趨嚴重。中國作為全世界老年人口最多的國家，養老服務體系的建設面臨著重大的挑戰。2019 年底，我國的總人口數量突破14 億大關，其中老年人（以超過60 歲為界限）高達2.54 億人，占總人口數量的18.1%。《中國人口發展報告2020》顯示，預計到2050 年，我國60 歲及以上的老年人口將接近5 億人。人口老齡化的問題與以往需要解決老齡人口物質需求的問題完全不同，更多聚焦的是服務上的需求，努力創建健康老齡化的發展模式。

《中國到2035 年的未來預期壽命預測：一項建模研究》顯示，到2035 年，我國平均預期壽命或將增長到81.3 歲，將實現國家提高預期壽命的目標。雖然預期壽命增加，整體人群更加長壽，但大部分老年人會遭遇病痛、面臨求醫、生活無法自理等難題，大大降低了老年人晚年的生命質量。人口老齡化以及這一問題所伴生的其他健康類問題，將對我國現階段養老服務與醫療健康系統提出新的挑戰。因此，老年人的醫療護理和照護服務成為亟待解決的問題。

2015 年，國務院辦公廳發布的《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》提出，推進醫養結合，衛生健康與民政部門間的工作溝通尤為重要，需優化整合養老和醫療衛生資源。黨的二十大報告提出，提高人民生活品質，推進健康中國建設，實施積極應對人口老齡化國家戰略。醫養結合超越了傳統的養老理念中只強調單一性的養老服務，而更加注重滿足老年群體對醫療服務與養老服務的雙重需求。一系列政策的出臺以及實踐表明，我國走醫養結合養老模式的道路已成為必然的選擇。

二、相關概念及理論基礎

（一）相關概念

1.人口老齡化

當前，學術范圍內對于人口老齡化的界定是：在本地區內，年齡在60 歲（部分地區設定為65 歲，如日本）以上人口的數值與總人口數值進行比較，并將這一指標作為衡量進入老齡化社會的界定標準。根據《中華人民共和國老年人權益保障法》界定，年齡在60 周歲以上的公民統稱為老年人。在研究人口老齡化的相關問題時，如果認為某個地區老齡人占比超過10%（部分地區設定為7%，如日本、新加坡等），則可以認為該地區符合老齡化地區的認定。所以，人口老齡化包括兩個層次的內容：一是老年人的絕對人口增加或老年人的比例增加；二是人口結構上體現出來的老齡化問題。

2.醫養結合

醫養結合就是指醫療與養老相結合，可以理解成是把專業性的醫療護理等技術檢查和現階段較為先進的設備、康復性體能訓練等醫療服務融入老年人日常學習、起居飲食、生活作息調養。醫養結合以醫療為出發點，以病患老年人的康復為核心，實現一邊醫治一邊療養、綜合各方面技術進行全面治療。其中，“醫”指的就是對于患者疾病的預先識別，并根據癥狀進行必要的檢查、醫治和訓練，包括相關疾病的結果、評估以及觀察、醫后復查、功能性損傷的康復過程，重大疾病的早期診斷等相關醫療技術服務。“養”指的是療養，包括身體和心理上的雙重養護、藥物治療和安全性、飲食方面的全面護理，還包括功能培訓、老年人的知識學習、老年人業余活動的開展，關鍵生命體征、身體狀況分析以及定期BMI 營養監測等服務。基于現階段的實際情況，有必要重新審視和改進老年人護理服務各項環節之間的聯系，并在人口老齡化問題突出和疾病變化多樣的新形勢下作出及時的調整。這個概念不僅顧及到老年人的基本生活需求和身體護理需求，而且非常關注老年人的醫療保障和老年人心理健康。

3.養老服務

養老服務是為滿足老年人合理需求，由“他人”向其持續提供相應服務的行為。這里的需求包括主觀需求和客觀需求（主觀需求是指老人本人提出想要的服務，客觀需求是指雖然是老人沒直接提出，但屬于其正常生活所必須的服務）。僅為老人提供少數幾次幫助或服務屬于助老行為，只有持續提供相應服務才屬于養老服務。養老服務是建立在老年人個人自我服務基礎上，并非所有的老年人都要求為其提供養老服務。如老年人個人自我服務能力不能滿足其正常需求，或雖然自我服務能力能滿足個人需求，但自己希望有更好的生活水準或更多休閑而愿意和需要他人提供相應服務，就屬于有養老服務需求的情形。如老年人自我服務能力能滿足其正常需求、個人愿意自我服務且不希望不需要他人為其提供幫助或服務，這種情況的老年人不存在養老服務需求，就不需要為其提供養老服務。因此，養老服務要選擇好服務對象，服務對象要有養老服務需求，并非任何老年人都需要為其提供養老服務。未來，我國老年人總量雖然越來越多、所占比重越來越大，但如果能加強社區醫養結合養老服務建設，解決老年人養老和看病難問題，未來的養老服務形勢并非像有些人想象得那么嚴峻。

（二）理論基礎

1.公共產品理論

每一個人在消費某種產品或服務時，如果不會減少其他人群對同種產品或服務所產生的消費，那么這種產品或服務就可以歸屬于為公共產品范疇。它一般具有以下一些特點，且這些特點與其他類型的產品或服務截然不同：不可分離的作用、無競爭消費、受益獨立。純公共產品主要由政府提供。社區醫養結合養老服務投資金額大，投資回收周期長，具有很強的公益屬性。如果僅靠政府部門建設，不僅財政支出壓力大，而且運行效率偏低。但完全依靠市場調節配置，又會出現“市場失靈”的問題。如失能半失能、失智、患病、殘疾的老年人就會享受不到應有的養老服務。所以，社區醫養結合養老服務的發展，需要政府主導，社會力量的廣泛參與。

2.積極老齡化理論

積極老齡化理論的受眾包括各個年齡層次的老年人群體。這一理論能夠讓老年人體會到身處于社會中的存在感，喚醒其精神力和體能，并結合自身的實際情況，積極參與到社會活動之中。當老年人遇到困難需要幫助時，相對應的援助以及關照體系將發揮巨大的作用。身體健康不僅是老年人，也是所有居民能夠正常起居飲食、參與工作和各種活動的前提條件。參與是積極老齡化政策的核心，老年人發揮余熱，憑借歲月積累經驗優勢，可以幫助老年人有效地參與社會，甚至于繼續服務人民。老年人應保持積極樂觀的心態，從日常生活中尋找樂趣，通過各種社區活動，豐富自己的老年生活。

三、石家莊市社區醫養結合養老服務調查設計及分析

（一）石家莊市社區醫養結合養老服務基本情況

1.石家莊市老年人口基本情況

截至2018 年末，石家莊市人口總數量達到1078.59萬人。在這些居民當中，60 歲以上老年人達到194.13萬人，占全市總人口數量的18.82%；根據第七次人口普查結果，石家莊市老齡人口（符合老齡標準）為207.53 萬人，占石家莊市總人口數量的18.47%。其中，65 歲以上老年人為144.49 萬人，占石家莊市總人口數量的12.86%。隨著人口高齡化加劇，老年護理問題已經脫離了家庭的范圍，成為全社會普遍關注的問題。據統計，石家莊市入住養老院和居家養老的失能、部分失能老年人已達4.19 萬人。因此，老年弱勢群體養老保障應加以重點關注。

2.石家莊市社區醫養結合養老服務總體情況

人口老齡化問題存在多年，尤其是在近三年發展程度更為嚴峻。身體殘疾、無法自理和常年患有慢性疾病的老年人數量持續增加，對醫療和養老的需求越來越迫切，但醫療和養老資源的供給數量極為有限。在這種形勢下，石家莊市從2016 年開始實行醫養結合養老試點。

3.社區照護中心情況

截至2020 年底，石家莊市區內已建立了超過十家微型以上規模的嵌入式社區照護中心。橋西區、新華區、裕華區等市區單位，在政府部門的積極支持下建立起多個試運行中心。這些試運行中心通常要求符合相關規定：床位限制在十五張全功能床位以上，六十張床位為封頂；嵌入老年人生活社區，尤其是微型以上規模的，需要具備提供對老年人的短期托養服務、基本醫療和健康保障服務、日夜全時對老年人的照料、醫生上門就診服務等功能。若這些功能都能夠根據實際情況而發揮作用，將極大地方便老年人的社區看護。

4.醫養結合服務模式應用情況

現階段，石家莊市的醫療和養老一體化模式主要包括：醫療衛生機構開展養老服務、養老組織開展醫療衛生服務、建立醫療和養老一體化綜合機構、推動醫療服務對養老機構的全覆蓋、為老年人護理機構提供服務、并實施家庭醫生的合同服務。

（二）石家莊市社區醫養結合養老服務調查方案與調查問卷設計

1.調查方案的設計

(1)研究對象

本次問卷調查以石家莊市60 歲以上城鎮戶籍老年人為樣本。為了保證問卷調查具有準確性和真實性，調查問卷的填寫不受性別、職業、學歷的限制。問卷調查使用了網上在線方式，并分不同時段進行發放。電子問卷通過微信、微博等多種渠道進行傳遞。考慮到問卷填寫對象為老年人群體，因此，本次問卷允許家中有老年人的子女代為填寫，家中老年人不止一位時，以家中最年長者填寫問卷。

(2)問卷取樣

本次調查共計發放問卷200 份，回收問卷為200 份。經過對失效問卷進行排除，共計得到的有效調查問卷數量為189 份，有效實際回收率94.5%。

2.調查問卷的設計

(1)老年人基本信息

問卷中所涉及的基本信息包含有：被訪老年人的性別、老年人的年齡、老年人的婚姻情況、老年人子女人數、老年人退休前的職業、老年人目前月收入、老年人目前月支出、老年人支出費用主要來源和老年人是否有醫療保險。

(2)社區醫養結合養老服務需求調查

對社區醫養結合養老服務需求的調查主要包括：老年人是否對社區醫養結合養老服務有所了解、老年人是否使用過社區醫養結合養老服務、老年人經常使用的社區醫養結合養老服務、老年人最需要的社區醫養結合養老服務項目、老年人對社區醫養結合養老服務最滿意和最不滿意的地方、老年人將來是否會考慮社區醫養結合的方式進行養老。通過上述針對性調查，可以有效摸清目前老年人對社區醫養結合養老服務的了解、使用和滿意度情況，從而合理提出提升社區醫養結合養老服務的對策建議。

（三）石家莊市社區醫養結合養老服務調查結果及分析

1.老年人基本信息

本文首先基于問卷調查結果，對老年人的基本信息進行統計匯總，結果見表1。

表1 調查對象基本信息

由表1 調查結果可知，被調查的老年人性別分布較平均，年齡在60 歲～69 歲的老年人，占50.26%，其次是70 歲～79 歲的老年人，占35.98%；80 歲及以上的老年人僅占13.76%。已婚的老年人占74.07%，喪偶的老年人占7.41%。擁有獨生子女的老年人占55.56%，擁有2 個子女的老年人占25.93%，沒有子女的老年人僅占2.65%。大多數老年人目前月收入為2001 元～3000元，占41.80%，其次是月收入3001 元～4000 元的老年人，占22.75%，目前月收在2000 元以下或4000 元以上的老年人占比較小。目前月支出在1001 元～2000元的老年人居多，占33.33%，其次是支出在1000 元以下和2001 元～3000 元的老年人，分別占30.69%和21.16%，很少有老年人月支出在3000 元以上。有47.62%的老年人支出費用主要來源為退休金，靠晚輩資助和個人存款支出的老年人分別占22.75%和21.16%，僅有8.47%的老年人靠政府資助來維持生活。調查發現91.01%的老年人有醫療保險，僅8.99%的老年人沒有醫療保險。

2.社區醫養結合養老服務需求調查結果

(1)老年人對社區醫養結合養老服務了解情況結果

由圖1 可知，被調查的老年人中，只有31%的老年人對社區醫養結合養老服務有所了解，還有11%的老年人對社區醫養結合養老服務只停留在聽說過，但具體情況不了解，絕大多數老年人對社區醫養結合養老服務是不了解的，占58%。由此可見，大多數老年人對于社區醫養結合養老服務不太了解甚至從未聽過。因此，社區可以適當為老年人普及一下社區醫養結合養老服務相關知識。

圖1 老年人對社區醫養結合養老服務了解情況結果

(2)老年人是否使用過社區醫養結合養老服務結果

由圖2 可知，未使用過社區醫養結合養老服務的老年人為111 人，占樣本總量的59%，而使用過社區醫養結合養老服務的老年人為78 人，占樣本總量的41%。說明有大部分老年人不僅對社區醫養結合養老服務不了解，而且也從未使用過社區醫養結合養老服務。出現這種情況的原因可能是社區政策宣傳力度不夠，居民對于社區醫養結合養老服務的認知和參與度也就不夠。

圖2 老年人是否使用過社區醫養結合養老服務結果

(3)老年人經常使用的社區醫養結合養老服務結果（選擇使用率前三的項目）

由圖3 可知，在使用過社區醫養結合養老服務的老年人中，使用頻率排名前三的依次是日常照料（70%）、疾病診治（60%）、康復訓練（50%），而心理咨詢（20%）、公共娛樂設施服務（10%）相對使用較少。說明大多數老年人使用社區醫養結合養老服務主要是為了日常的照料、疾病診治和康復訓練。由此可見，石家莊市社區醫養結合養老服務需要在這三個方面強化服務質量。

圖3 老年人經常使用的社區醫養結合養老服務結果

(4)最需要的社區醫養結合養老服務項目結果

由圖4 可知，被調查的老年人中，最需要的社區醫養結合養老服務項目占比最多的是醫療護理，達到43%，其次是精神慰藉，占32%，緊急救治和助洗助浴項目占比分別是15%和8%，其他項目服務，如陪伴聊天、外出陪玩等，占2%。說明大多數老年人更傾向于社區醫療與養護相結合的養老服務中的醫療服務。

圖4 老年人最需要的社區醫養結合養老服務項目結果

(5)老年人對社區醫養結合養老服務最滿意的地方結果

由圖5 可知，在被調查的老年人中，大多數對于社區醫養結合養老服務最滿意的地方為服務項目，占53%，其次為服務態度，占26%。對于社區醫養結合養老服務最不滿意的地方為服務收費，僅占11%，說明老年人對于社區醫養結合養老服務開展的服務項目比較認可，但是大多數老年人對于服務收費覺得價格偏高。老年人的收入大部分來源于退休金，所以，社區醫養結合養老服務應開展一些大多數老年人能接受的、性價比較高的項目。

圖5 老年人對社區醫養結合養老服務最滿意的地方結果

(6)老年人對社區醫養結合養老服務不滿意的原因結果

由圖6 可知，在被調查的老年人中，對于社區醫養結合養老服務不滿意的原因主要是服務人員的素質，占70%，其次是醫療服務，占49%，精神慰藉和日常照料分別占比39%和32%。說明社區醫養結合養老服務人員專業性不足、服務態度不佳，缺乏系統性的訓練及培養。在今后的社區醫養結合養老服務中，應加強人員隊伍建設，提高醫療服務專業性。

圖6 老年人對社區醫養結合養老服務不滿意的原因結果

(7)老年人是否會考慮社區醫養結合養老方式結果

由圖7 可知，在被問到如果老年人將來要考慮養老問題，是否會考慮社區醫養結合養老方式時，有43%的老年人會考慮醫養結合養老服務，而有57%的老年人不會考慮醫養結合養老服務。說明社區醫養結合養老服務宣傳、質量、接受度以及認可度仍有待提高。

圖7 老年人是否會考慮社區醫養結合養老方式結果

四、石家莊市社區醫養結合養老服務存在的問題

（一）政策宣傳力度不夠，居民認知與參與度不足

石家莊市社區醫養結合養老服務仍處于探索階段。通過調查可以發現，居民對社區醫養結合養老服務相關的一些信息大都知之甚少。有研究表明，對醫養結合了解程度越高的老年人對相應的服務的需求也越多。社區居委會和其他社區服務組織未能良好地履行相應的宣傳職能。根據大多數社區居民反映，社區工作人員沒有定期組織有關政策和文化的宣傳工作，社區中的老年人群體更是嚴重缺乏對出臺的政策、老年人權益和權利等其他信息的了解。另外，在被調查的老年人中，大多數人容易把社區醫養結合養老服務當成一種福利慈善事業，另一些人則把它看作是對貧困老年人的經濟救濟。這與社區養老建立的功能和初衷有所違背。

（二）社區醫養結合養老服務專業性人員的培養不足

社區醫養結合養老服務的發展，需要引入較多的專業性服務人才。社區醫養結合養老服務的醫療保障是通過中西醫結合家庭醫生上門來共同完成的。而這些所需的專業工作人員因工作內容涉及到老年人的生命健康安全, 所以普遍要求相關人員具有極強的專業性技能。比如，前來應診的家庭醫生必須持有專業醫師證明，與之配備的護理人員以及藥品開具人員，同樣必須滿足機構對于此類工作人員專業性的考評與篩選。現階段，我國“醫養結合”新模式發展時間較短，仍處于摸索和不斷革新的過程中，國家有關部門對于此類專業水平的人員培養缺乏規范化。專業的中西醫醫師與全科上門家庭醫生的缺失，使得這一服務模式難以在實踐中得到有效應用。石家莊社區衛生服務系統出現專業性人員配給不足的情況。而在社區醫養結合養老服務不斷推進的背景下，對于專業性醫師數量的需求急劇增加，社區很難有效協調應對。因此，上述專業性醫師的培養和有效供給需要一個較為長期的過程。

（三）社區醫養結合養老服務收費標準偏高

調查結果顯示，部分社區醫養結合養老服務機構所收取的費用，至少在5000 元/月，配有醫務室的養老機構費用也在3000 元/月以上。而且，這種定價僅僅適用于身體相對健康，生活基本可以自理的老年人。對于那些殘疾、長期臥床的老年人，收費甚至高達10000元/月以上。這些養老機構根據自身提供的生活環境、醫療服務種類等內容的不同進行定價收費，而且收費標準還會依據老年人的實際情況而有所調整。這些養老服務機構運營成本較高，盡管都會獲得政府方面給予的財政補貼，但是這些財政補貼只能滿足來機構進行養老服務的每個老年人的最基本生活，對于石家莊市本地的三級以上的醫養結合養老機構來說遠遠不夠。

（四）政策定位不夠精準，監管相對滯后

石家莊市社區醫養結合養老服務的參與主體涉及民政、衛健、醫保等多個部門，出現部門交叉重疊、職能模糊的現象。服務效果參差不齊且難以形成完善的服務體系。從資格角度看，在養老機構內設立醫療機構，很難能達到醫保定點機構的標準；從補貼標準角度看，護理補貼和床位補貼普遍偏低。機構監管滯后，注重外部忽視內核，整改措施力度不夠。服務監管方面，服務監管力度不夠，而且監管內容存有空白；機制監管方面，對將“養老床位”變為“醫療床位”、將“康復服務”變為“診治服務”、將部分老年人保健品等消費轉化為醫保基金消費等方式套用醫療保險的違規行為監管機制不健全。

五、完善石家莊市社區醫養結合養老服務的對策建議

（一）充分發揮宣傳功能，使基層群眾獲取全面、準確的信息

加強宣傳力度，幫助老年人對社區醫養結合養老服務形成正確的認識。首先，社區居委會應當增強宣傳力度。社區居委會是社區居民最直接的聯系組織，應積極組織一些類似健康保養、自救知識等社區講座活動。其次，根據老年人的特點，通過書刊報紙、社區論壇、宣傳會、演講或其他老年人喜愛的活動形式，廣泛宣傳政府的政策信息，以確保社區中的老年人意識到自身權益保護的重要性。再次，引導社區老年人們積極參與到醫療保健融合項目之中，并及時對社區老年人進行回訪，使醫養結合模式真正發揮其綜合性、全面性的服務作用。

（二）加快社區醫養結合養老服務人才隊伍建設

社區醫養結合養老服務在探索中遇到不少困難，而缺乏從事社區醫養結合養老服務的專業人才，則成為養老機構、醫療機構面臨的共同難題。日本建立了完備的醫養結合人才培養體系，培養了大量的專業化護理人才。支持職業技術學校增設相關專業和課程，加強老年醫學、護理、老年服務等相關專業人才培養。分級分類對社區醫養結合養老服務機構人員開展專業技能培訓。充分促進醫學與護理相關專業人才的聘用，適度降低錄取條件，吸納大量人才投入到社區之中，為社區老年人提供專業化、全面性的服務。

（三）針對社區弱勢老年人靈活制定收費標準

為了使患有殘疾、不能自理的老年人能夠享有更為優質的養老資源，應當明確社區醫養結合養老服務的出發點，在兼顧收入的基礎上，創造更大的社會價值。對于一些身體殘疾、生活不能自理，卻又在經濟上無法支付必要的養老機構費用的老年人，在政府財政支持的基礎上，積極號召社會各界進行捐款，為這些老年人提供免費的養老床位和醫護服務。在接收身體狀況較好，且經濟上可以負擔費用的老年人后，還應為經濟狀況較差的殘患老年人留出適當數量的公益床位，使這些弱勢老年人也能夠享受到養老和醫療護理服務。

（四）完善頂層設計，健全管理體制

在醫療機構進入社區養老服務過程當中，政府在其中發揮協調、管理、監督等作用。因此，社區醫養結合養老服務的建設成效取決于政府的主導作用。第一，完善社區醫養結合養老服務的政策體系。石家莊市政府應結合本地的具體情況，出臺社區醫養結合養老服務的支持政策和激勵機制，簡化行政審批流程，完善價格政策，加大醫保支持力度，推進長期照護保險制度試點，支持符合條件的醫療衛生機構為老年人提供家庭醫生簽約服務。第二，發揮信息化的作用。建立全市老齡健康信息管理系統，全面掌握老年人健康和養老情況，分級分類開展社區醫養結合養老服務。第三，建立完善多部門協同推進機制。統籌住建、稅務、財政、衛生健康、民政等部門職責，形成醫養結合政策合力。動員社會力量廣泛參與，以養老服務為基礎，以醫療衛生服務為支撐，推動醫養有機結合。