加速康復外科干預對剖宮產(chǎn)術后功能恢復的影響

胡少娜，余靖，廖桂蓮，程丹玲

(深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院 汕頭大學醫(yī)學院龍崗婦幼臨床學院產(chǎn)科,深圳 518000)

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科常用的分娩方式之一。既往研究顯示剖宮產(chǎn)率波動在29%～41.1%之間[1-2]。有學者采用模型對2018—2030年之間的全球剖宮產(chǎn)率變遷進行預測,結果顯示未來剖宮產(chǎn)率整體呈持續(xù)上漲趨勢[3]。產(chǎn)科醫(yī)生既要尋找降低剖宮產(chǎn)率的方法,也要促進剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后快速恢復。術后鎮(zhèn)痛、促進產(chǎn)后恢復、提高醫(yī)療資源使用效率是臨床亟需改善的問題。加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指通過改善圍手術期多種處理舉措,減少術后并發(fā)癥,縮短住院周期,達到患者的快速康復。ERAS已成熟運用于婦科[4]、普外科等領域,縮短了住院時間。國際ERAS協(xié)會為更好地將ERAS理念應用于剖宮產(chǎn)圍手術期的工作中,制定了相關指南[5-6]。2020年我國亦制定了相關指南[7]。前期本課題組研究表明ERAS可縮短剖宮產(chǎn)住院時間[8]。本研究在前期研究的基礎上,基于產(chǎn)科EARS理念,探討ERAS對剖宮產(chǎn)術后疼痛、消化系統(tǒng)功能、泌尿系統(tǒng)功能等的影響,為進一步促進產(chǎn)婦圍手術期功能恢復提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象和選擇標準

收集2021年9月1日至2022年9月1日在深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)分娩的194例產(chǎn)婦為研究對象。納入標準:(1)手術時經(jīng)麻醉科醫(yī)師評估為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級;(2)孕37～40周,單胎;(3)自愿接受靜脈內(nèi)自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)。排除標準:(1)有哮喘病史;(2)存在精神和神經(jīng)疾病;(3)合并心功能不全、肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病;(4)妊娠期內(nèi)服用過阿片類鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥;(5)其他原因不適合本研究者。本研究采取前瞻性、隨機單盲設計。ERAS的具體措施在基于Lester等[9]的方法上進行了改進。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,所有納入產(chǎn)婦在充分知情同意后簽署知情同意書。

使用隨機數(shù)表法將產(chǎn)婦隨機分為快速康復組(ERAS組,96例)和常規(guī)組(98例)。

二、干預方法

1.常規(guī)圍術期干預具體內(nèi)容:(1)剖宮產(chǎn)術前措施:①禁食8 h,禁水6 h;②通知手術時間,簽訂手術知情同意書;③胎兒娩出后30 min內(nèi)輸注抗生素。(2)剖宮產(chǎn)術中措施:①孕婦使用常規(guī)手術床(無恒溫毯);②體表溫度通常在(34.7±0.6)℃;③輸注常溫的液體和腹腔沖洗液;④麻醉后視產(chǎn)婦情況,必要時給予止吐劑。(3)剖宮產(chǎn)術后措施:①僅糖尿病產(chǎn)婦給予血糖管理;②術后6 h可進半流食(200 ml),未通氣之前盡可能少飲,自主排氣后可正常飲食;③常規(guī)24 h后拔除尿管,后督促下床活動;④使用PCIA泵;⑤術后靜脈補液至產(chǎn)婦出現(xiàn)自主排氣(液體量每日不少于1 500 ml)。

2.ERAS組干預具體內(nèi)容:創(chuàng)建一個以產(chǎn)婦為中心的途徑(用于從皮膚切開前30～60 min到產(chǎn)婦出院前30～60 min的計劃內(nèi)和計劃外手術),包含對ERAS組剖宮產(chǎn)干預的術前要素(術前教育,評估手術指征、禁忌證及手術重點、難點;術前抑酸劑和組胺H2受體拮抗劑應用;術前6 h禁食乳制品及淀粉類固體食物,術前2 h可攝入適量清飲料;選擇椎管內(nèi)麻醉;術前抗菌預防和皮膚準備);術中要素[預防術中低血壓;術中體溫管理與保溫(手術床配備恒溫毯、液體加溫等);術中血液動力學管理];術后要素(多模式鎮(zhèn)痛,進食時間、血糖管理,抗血栓預防,行走時間、泌尿系統(tǒng)管理以及母嬰出院時間的管理),實施跨越術前、術中和術后各期的干預措施。

3.麻醉方法:兩組產(chǎn)婦均采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉(使用江蘇亞光醫(yī)療器械有限公司的麻醉穿刺包),予1.0%鹽酸羅哌卡因(廣東嘉博制藥)1.5 ml,穿刺針到達蛛網(wǎng)膜下腔后回抽腦脊液稀釋至2 ml,15 s將藥物推注蛛網(wǎng)膜下腔,調(diào)節(jié)麻醉平面不超過T4。若出現(xiàn)阻滯不全情況,則予硬膜外注射2%利多卡因(上海朝暉藥業(yè))。若出現(xiàn)低血壓,左側傾斜手術床25°,加快輸液,必要時靜脈注射麻黃堿(中美天津史克)10～30 mg。術畢前30 min硬膜外給予嗎啡(沈陽東北制藥)1 mg+羅哌卡因(濟南齊魯制藥)37.5 mg+生理鹽水至10 ml負荷量。術畢取出硬膜外導管,停留靜脈鎮(zhèn)痛泵(河南駝人醫(yī)療)24 h。鎮(zhèn)痛泵配方:舒芬太尼(宜昌人福醫(yī)藥)1 μg/kg,采用生理鹽水注射液稀釋至50 ml,輸注速度2 ml/h,鎮(zhèn)痛時間持續(xù)24 h。術后出現(xiàn)明顯疼痛的產(chǎn)婦靜脈給予地佐辛(泰州揚子江藥業(yè))5 mg。

三、觀察指標

觀察剖宮產(chǎn)圍手術期的ERAS措施對產(chǎn)婦疼痛視覺模擬評分(VAS)、術后鎮(zhèn)痛藥物使用情況、胃腸道恢復情況、膀胱功能、首次下床活動時間、24 h陰道出血量等的影響。(1)VAS:測定評估產(chǎn)婦術后回病房0 h、4 h、8 h、12 h、16 h及24 h的靜息痛程度。VAS項目評分分為4個等級:0～2分記錄為“優(yōu)”;3～5分記為“良”;6～8分為“可”;8分為“差”。此方法可直觀地反映產(chǎn)婦的疼痛程度。(2)鎮(zhèn)痛藥物使用情況:術后單一使用舒芬太尼人數(shù)及使用舒芬太尼聯(lián)合地佐辛鎮(zhèn)痛人數(shù)。(3)各系統(tǒng)功能恢復情況:觀察兩組產(chǎn)婦術后首次進食流質(zhì)時間、進食半流質(zhì)時間、首次肛門排氣時間、首次下床活動時間、拔除尿管后首次排尿時間、術后24 h出血量等術后恢復情況。

四、統(tǒng)計學方法

結 果

一、兩組的基線資料比較

本研究共納入194例產(chǎn)婦,共96人采用ERAS措施,結果分析時無1例退出,故最終ERAS組96人,常規(guī)組98人。兩組產(chǎn)婦的基線資料比較各參數(shù)均無顯著性差異(P>0.05)(表1),提示兩組產(chǎn)婦基線資料均衡,具有可比性。

表1 兩組產(chǎn)婦的基線資料比較[(-±s),n(%)]

二、兩組產(chǎn)婦不同時間點VAS比較

ERAS組和常規(guī)組產(chǎn)婦術后回病房0 h的VAS分別為(1.96±0.46)分和(1.92±0.90)分,組間比較無顯著性差異(P=0.546),說明兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后回病房時疼痛程度基本一致。ERAS組剖宮產(chǎn)術后回病房4 h、12 h、16 h、24 h的VAS疼痛評分均顯著低于常規(guī)組(P均<0.05)(表2)。

表2 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后不同時間點VAS比較(-±s)

三、兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛藥物使用情況

兩組產(chǎn)婦術后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物使用情況見表3。ERAS組術后需要使用雙聯(lián)阿片類藥物(舒芬太尼+地佐辛)的比率顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。

表3 兩組產(chǎn)婦術后鎮(zhèn)痛藥物使用情況[n(%)]

四、兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后恢復情況

ERAS組術后首次進食流質(zhì)時間、進食半流質(zhì)時間、進食普食時間、拔尿管時間、拔尿管后首次排尿時間及首次下床時間均顯著短于常規(guī)組(P<0.01);兩組的首次肛門排氣時間及產(chǎn)后24 h出血量均無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表4 兩組產(chǎn)婦術后恢復情況(-±s)

五、安全性評估

術后至出院前隨訪期間無嚴重不良事件發(fā)生。ERAS組中1例產(chǎn)婦術后28 h后出現(xiàn)臀部皮膚瘙癢,可見紅斑,請皮膚科醫(yī)師會診,考慮因術后臀部皮膚浸漬于墊巾中,未及時清潔所致,予爐甘石對癥治療后緩解;1例產(chǎn)婦術后42 h出現(xiàn)惡心、嘔吐,伴頭暈,復查血常規(guī)、肝功能無明顯異常,1 d后自行緩解。兩組產(chǎn)婦均無尿潴留、呼吸抑制等發(fā)生;新生兒無心率減慢、呼吸抑制發(fā)生。未見嚴重或與治療相關的不良事件。所有研究對象生命體征、抽血檢測結果無異常,未行其他特殊醫(yī)療干預。

討 論

剖宮產(chǎn)是婦產(chǎn)科最常見的手術。減輕產(chǎn)婦疼痛、縮短產(chǎn)婦空腹時間、促進膀胱功能恢復,盡早下床活動、降低血栓形成風險,可提高產(chǎn)婦恢復質(zhì)量和舒適度。傳統(tǒng)圍手術期干預取得了一些療效,但依然存在不足,如疼痛、阿片類藥物使用較多、首次下床時間間隔過長等。阿片類藥物可通過胎盤,極少量分泌至乳汁,對新生兒有潛在不良影響。如何實現(xiàn)既減輕術后疼痛,又減少阿片類藥物使用,并促進母乳喂養(yǎng)是產(chǎn)科和麻醉科醫(yī)師關注的焦點。探索有效、便捷的促進剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦恢復措施,對提高產(chǎn)婦滿意度和臨床資源使用效率具有重要意義。近年來ERAS的實施加速了產(chǎn)婦手術后的恢復,本課題組前期評估了ERAS在本單位實施的可行性和在縮短住院時間方面的有效性[8]。本研究結果顯示ERAS措施從術后4 h開始即可顯著減少產(chǎn)婦疼痛,有阿片節(jié)省效應,并能顯著縮短產(chǎn)婦流質(zhì)、半流質(zhì)、普食進食時間,促進排尿和早期下床活動等,但對首次排氣時間、24 h陰道出血量無明顯影響。

剖宮產(chǎn)術后疼痛的發(fā)生率約為50%[10],術后疼痛影響產(chǎn)婦的身體和精神狀況。有效的術后疼痛管理是ERAS環(huán)節(jié)中的重要部分。本研究中兩組產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術后不同時間點VAS變化情況顯示,兩組產(chǎn)婦術后剛回病房時疼痛評分無明顯差異,但是在術后4 h、12 h、16 h及24 h時,ERAS組疼痛評分顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。提示ERAS干預可減輕產(chǎn)婦疼痛;此外,隨著時間推移,剖宮產(chǎn)術后8 h時疼痛程度最重,之后逐漸緩解。提示術后8 h的時間節(jié)點值得臨床醫(yī)護關注。有研究表明ERAS可能通過多模式鎮(zhèn)痛,減少對產(chǎn)婦夜間睡眠或母乳喂養(yǎng)的影響,提高孕婦滿意度[11]。術后疼痛、各系統(tǒng)功能恢復延遲、哺乳困難等一系列問題可能提高產(chǎn)后抑郁的風險,采用ERAS措施減輕產(chǎn)婦疼痛,可能間接降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生,具有重要臨床意義。

此外,既往研究表明多模式鎮(zhèn)痛可緩解婦產(chǎn)科手術圍術期疼痛,降低阿片類藥物使用[12-14]。與這些研究一致,本研究結果亦顯示ERAS干預可明顯減少阿片類藥物使用劑量。ERAS組需要聯(lián)合使用舒芬太尼和地佐辛鎮(zhèn)痛的比例明顯低于常規(guī)組。有研究表明,剖宮產(chǎn)術后一般常規(guī)使用口服阿片類藥物,采取相關措施后可以將阿片類藥物使用率由68%降至40%,且不影響產(chǎn)婦滿意度,亦未增加產(chǎn)婦疼痛程度[15]。理想的剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛方案是在滿足產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛和術后快速康復需求的前提下,盡量減少藥物用量,保證安全哺乳。ERAS組在阿片節(jié)省效應上明顯優(yōu)于常規(guī)組。這為未來工作中將ERAS理念全面推廣應用至剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦,甚至拓展到無痛分娩順產(chǎn)產(chǎn)婦,提供了新的思路。

本研究結果顯示,ERAS組和常規(guī)組產(chǎn)婦手術時長無明顯差異,與既往報道中未實施ERAS組產(chǎn)婦手術時長[16]一致;但ERAS組進食流質(zhì)、半流質(zhì)、普食時間明顯前移,分別提前約1.7 h、13.0 h和6.3 h。有研究表明滿意的麻醉、術中保暖、早期進食有利于維持機體穩(wěn)態(tài)、減少應激傷害,加速產(chǎn)婦恢復,促進早期出院[17]。此外,導尿管的放置既增加產(chǎn)婦不適感,又不利于下床活動,長時間放置還會增加尿道感染風險。既往研究表明,ERAS理念下的預防性使用抗生素和早期活動可明顯降低術后切開部位感染、肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染[18]。本研究中ERAS組產(chǎn)婦術后8～10 h可拔除尿管,首次排尿時間明顯前移(比常規(guī)組約提前13 h),取出尿管亦有利于產(chǎn)婦自行下床活動,促進婦女產(chǎn)后體力和盆底肌張力的恢復,降低靜脈血栓形成風險。本研究中所有納入產(chǎn)婦均未見傷口感染或泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。而兩組產(chǎn)婦首次排氣時間無明顯差異,這與既往報道[19]不一致,可能與本研究術后未常規(guī)使用促排便藥物有關。本研究中術前談話時包括飲食宣教,但出于經(jīng)濟學、母乳喂養(yǎng)兩方面考慮和臨床實踐觀察,未常規(guī)使用促排便藥物。兩組間24 h陰道流血量亦無明顯差異;24 h陰道流血量受宮縮、年齡、BMI、母體并發(fā)癥等影響,本研究結果提示ERAS干預在促進產(chǎn)婦恢復的情況下不增加產(chǎn)婦出血風險。

本研究的創(chuàng)新點在于基于ERAS理念,評估綜合干預措施對術后疼痛、術后阿片類藥物使用、消化系統(tǒng)功能、泌尿系統(tǒng)功能等的影響;通過采用術前、術中、術后綜合干預手段,在助力母胎安全的前提下,盡量減少阿片類藥物使用,促進產(chǎn)婦各系統(tǒng)功能恢復,提高剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦恢復質(zhì)量、舒適度和醫(yī)療資源的使用效率。但本研究亦存在一定的局限性,比如未評估孕婦活動態(tài)疼痛評分、納入樣本量相對較小等,可能使研究結論存在一定偏倚,后續(xù)應進一步納入活動態(tài)疼痛評分全面評估產(chǎn)婦情況、擴大樣本量等來加以探討。

綜上所述,ERAS干預應用于剖宮產(chǎn)孕婦圍手術期,能夠減輕產(chǎn)婦疼痛,具有阿片節(jié)省效應,還能有效縮短孕產(chǎn)婦空腹時間,促進膀胱功能恢復和產(chǎn)婦早下床。ERAS這種全方位、各系統(tǒng)的干預理念,可提高剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后恢復質(zhì)量和舒適度,提高臨床資源使用效率,值得臨床推廣。