老年慢性心力衰竭患者生活質量影響因素研究進展*

何 凱 綜述,胡宗萍 審校

重慶市第十三人民醫院:1.心血管內科;2.醫養結合部,重慶 400053

慢性心力衰竭是因為心臟的功能或結構性異常導致的心室功能充盈障礙或心臟射血功能下降而引起的一種臨床綜合征,具有發病率和病死率高的特點,導致患者出現復雜的臨床重癥[1]。當前,老年患者生活質量已成為醫療方案中評價其療效和預后的重要指標[2]。生活質量體現了患者的期望、目的、參考標準、其所關心事物相關的生存狀況帶來的體驗感[3]。社會與家庭是患者生存的必要物質基礎,是情感的寄托方式[4]。老年心力衰竭患者的家庭生活、營養評估、社會生活環境等對其生活質量具有重要的影響。隨著我國人口老齡化社會的逐步發展,老年慢性心力衰竭患者的生活質量問題已成為目前重要的公共醫療問題[5-6]。現將老年心力衰竭患者的生活質量現況、特性及影響因素綜述如下。

1 生活質量成為老年慢性心力衰竭患者病情評估的重要指標

目前,老年慢性心力衰竭分類按照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[1]中的相關標準,即根據左心室射血分數分為射血分數降低的心力衰竭、射血分數保留的心力衰竭和射血分數中間值的心力衰竭;該分類方法是通過心臟超聲檢查根據左心室射血分數評估患者病情的一種方法,雖然操作簡單,但涉及的評估內容相對單一,不能充分體現患者病情嚴重程度。根據心臟射血分數的評價體系不能完全體現醫療干預方案在改善老年慢性心力衰竭患者癥狀中的作用。心電圖、心臟功能超聲檢查、理化檢查相關指標作為明確心力衰竭原因及臨床療效評價的重要部分,更有利于評估心力衰竭患者的病情嚴重程度和預后。但因其相關檢查指標可能存在時間差異,癥狀的出現時間點與異常的理化檢測結果不一定同時體現出患者的癥狀及體征[1]。而且有時相關的理化檢測指標由于系統誤差及人為誤差等因素的影響導致檢測陽性率與患者的病情變化及患者的癥狀不一定呈現明確的相關性。因而,通過理化相關檢測指標不能充分判斷老年慢性心力衰竭患者的臨床療效和病情。

另一方面臨床病情觀察和檢查指標結果僅從生物學方面的影響因素對其療效進行評價,而對于個體的家庭、社會層面、個體心理等多方面的因素并沒有涉及。生活質量體現在個體客觀性理解和主觀性理解兩方面,而老年心力衰竭患者對自己的生活質量有著不同的觀點[7]。患者對生活質量包含的意義也存在不同理解,對生活質量影響因素方面的認識也不相同。隨著醫學模式的改變,老年慢性心力衰竭療效評價標準也應發生變化,在臨床療效評價體系中引入老年心力衰竭患者的生活質量指標可能成為當前發展的一個必然方向。

2 老年慢性心力衰竭生活質量影響因素

2.1患者軀體癥狀表現 慢性心力衰竭是一種逐漸發展的慢性疾病,因為常常合并其他疾病,如高血壓、心肌梗死、糖尿病、心肌病等,因而患者軀體癥狀很多,包括胸悶、憋氣、乏力、頭暈、心慌、活動受限等癥狀,腹脹、厭食、惡心、嘔吐等消化道癥狀,出現生活自理能力下降,導致病情反復惡化并加重[8]。及時發現慢性心力衰竭患者的誘因及早期癥狀,從而進一步預防其疾病復發與惡化,可達到提高和逐步改善慢性心力衰竭患者的生活質量的目的,由于慢性心力衰竭與其合并疾病導致的多種嚴重臨床癥狀,如活動耐量受限、消化道癥狀等,導致患者生活質量逐漸降低[9]。要提高其生活質量、改善軀體癥狀需要進一步消除導致心力衰竭的誘因和明確其癥狀,預防心力衰竭的發展。因此,盡早發現、及時緩解心力衰竭患者的軀體癥狀是提高慢性心力衰竭患者生活質量的前提。

2.2患者自我管理能力掌握程度 慢性心力衰竭患者具備自我行為的管理能力,是監測和管理自我疾病的重要條件。患者的病情復雜、相對漫長的病程對慢性心力衰竭患者的自我管理能力提出了更高層次的要求,而患者自我管理能力程度直接關系到患者生活質量。有研究發現,文化程度較低的患者對所患疾病的相關知識了解較少,自我管理能力也不足。相對文化程度較高患者對所患疾病的知識掌握較好,自我管理能力也到位[10]。因此,為患者提供科學、可行、有效的健康教育及可理解的醫學知識是提高患者生活質量的一個重要措施。

2.3患者悲觀、抑郁等不良情緒形成 慢性心力衰竭患者反復住院率高、住院時間較長、預后較差容易導致患者產生悲觀、抑郁等不良情緒,進一步影響患者的生活質量[11]。而有針對性地采取相關干預措施,從加強患者的情緒管理、自我管理,加大社會層面的支持等逐漸增強患者對家庭、社會的歸屬感,進而提高自我情緒良性發展、改善生活質量,定期進行隨訪關懷和心理監測,及早發現不良情緒[12]。

2.4患者的家庭成員的支持程度 慢性心力衰竭患者病情呈進行性發展,其運動耐力也逐漸降低,自理能力也逐漸降低,增加了家庭成員的責任與負擔。由此,慢性心力衰竭患者特別需要來自家庭成員的生活照顧和情感支持,家庭成員支持程度明顯影響到患者的生活質量。所以,家庭成員的支持程度是提高慢性心力衰竭患者生活質量的重要保障。需要充分發揮患者與家庭的隱性保健系統作用,尤其是從家庭成員的參與途徑與加強患者教育兩方面著手,逐漸提高慢性心力衰竭患者家庭成員參與能力,減輕疾病對患者日常生活、家庭情感和社會關系的影響[13]。

2.5患者醫療服務的可及性與連續性 心力衰竭患者缺乏自我管理的知識和方法往往是其反復住院的原因之一,慢性心力衰竭這種復雜的慢性疾病更需要連續、可行的醫療服務,使患者病情相對穩定,延緩疾病進一步發展。為了充分發揮心力衰竭患者與醫療服務系統的連續性作用,須提高和加強患者與醫療機構的便捷聯系途徑、溝通方式、隨訪等,具體方式包括建立慢性疾病的健康檔案、隨訪方式的細化(門診隨訪、社區方式、電話隨訪、家庭監測、遠程設備監測等)[14]。因此,提高目前醫療服務的可及性與連續性是提高慢性心力衰竭患者生活質量的重要措施。

2.6患者生活方式規律性 慢性心力衰竭患者的不良生活方式包括吸煙、飲酒、不良飲食習慣等。慢性心力衰竭急性加重的產生機制主要是患者體內鈉、水潴留增加,鈉、水潴留也是慢性心力衰竭失代償惡化的首要誘因。因此,限制鈉鹽、限制飲水可減少心臟負荷,提高心臟輸出量,防止心力衰竭急性發作。由于住院時間短,較多的心力衰竭患者在生活方式方面難以在住院期間被糾正,故出院后養成良好的生活方式對慢性心力衰竭患者十分重要[15]。但多數患者的生活習慣未得到糾正,出院后未限制鈉、水攝入,未戒煙、限酒,加之服用藥物不規律等導致慢性心力衰竭反復發展,最終造成患者反復多次住院。而長期形成的不良生活方式和習慣也影響著患者的生活質量[16]。因此,患者主動改變不良的生活習慣和生活方式、積極配合治療、提高自我管理能力可將心力衰竭對生活質量的影響降至最低,使其擁有更高水平的生活質量。同時能夠幫助心力衰竭患者更深層次地認識到不良行為的嚴重后果,制訂切實、可行的調整方案,提高其依從性,使患者逐漸養成規律的生活方式。

2.7患者服藥依從性 慢性心力衰竭患者的藥物治療是控制心力衰竭病情的最重要治療方案,其藥物主要包括利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、鈉-葡萄糖協同轉運蛋-2抑制劑、醛固酮受體拮抗劑等[17]。目前,口服藥物種類較多,治療越來越規范,心力衰竭治療藥物的發展也經歷了質和量的共同飛躍。但心力衰竭治療藥物的服用是一個長期的家庭治療過程,患者在出院后需堅持長期、規律性服藥,而且需要根據患者病情變化及隨診情況及時調整用藥方式和種類,但大多數患者由于文化程度、經濟狀況、心理因素、地域關系等不能堅持長期治療方案,普遍存在斷藥、漏服、停藥等藥物依從性較差的行為,這樣在很大程度上阻礙了患者的康復,從而導致慢性心力衰竭反復發作,增加再住院率、醫療費用等。所以,加強患者服藥依從性是目前刻不容緩的重要任務[18]。

2.8患者營養評價體系 營養不良是指攝入不足、比例異常或過量攝入,與機體的營養需求并不協調,從而對機體的細胞、組織、形態等造成不同程度的不良影響的一種綜合征。心力衰竭患者常見的營養不良包括蛋白質能量營養不良,也包括微量元素營養不良。蛋白質能量營養不良即能量攝人不足或消耗過高導致患者機體能量和(或)蛋白不足[19]。因此,營養評價為營養療法的第一步,旨在發現慢性心力衰竭患者存在營養不良和存在營養不良風險,確定營養治療對象,早期進行干預,從而改善心力衰竭患者預后[20]。已有較多研究證明總膽固醇、清蛋白、低密度脂蛋白膽固醇可作為心力衰竭患者的營養指標,也能預測其臨床結局[21-22]。更有研究表明,前清蛋白是預測慢性心力衰竭患者不良臨床結局的最佳單項營養指標。心力衰竭患者營養不良發生率較高,并且營養狀況可獨立預測不良的臨床結局[23]。因此,準確評估老年慢性心力衰竭患者營養狀況,并進行綜合性的臨床干預或許能夠成為當前改善患者預后的重要方向。

3 小 結

提高老年慢性心力衰竭患者的生活質量是治療有效的重要指標之一。家庭關懷加強了患者與家庭成員之間的交流,通過科普教育使患者對自身疾病有更多的了解,同時對患者進行心理疏導,使患者維持健康的心態,對疾病的康復和生活質量的提高均具有重要的作用。老年人的生活質量影響因素涉及自身習慣、心理及社會層面的各個領域[24]。故老年慢性心力衰竭患者可能需要得到各方面的支持,如在社會中被尊重、被理解的情緒體驗和滿意程度,其精神狀態、營養程度的好壞直接影響其生活質量的各個方面[25]。為老年人提供物質或信息方面的幫助,增加其歸屬感、喜悅感、自信心,提高其自尊感,從而在一定程度上促進老年慢性心力衰竭患者的生理、心理健康及社會環境適應能力[26]。因此,可以從家庭、社區、社會各個方面構筑一個醫療、保健、營養、心理健康相結合的綜合系統,促進老年社會網絡支持系統的綜合發展,開拓一切可能的渠道,為老年心力衰竭患者提供支持與幫助,盡可能多地分擔患者家庭承受的重擔,促進老年慢性心力衰竭患者的身心健康,提高其生活質量[27]。對老年慢性心力衰竭患者實施綜合管理是治療心力衰竭的有效方法,提高患者服藥物依從性、改變不良生活方式、加強早期營養評價及干預等[28]不僅可改善老年慢性心力衰竭患者的預后,還可改善患者的心臟功能和生活質量,降低發病率、住院率,減少醫療費用的支出,是當前醫療方式轉變的可行性方案。