超聲監測在前置胎盤剖宮產術液體治療中的作用分析

倪 俊,馮善武,徐志華

(1.南京醫科大學附屬婦產醫院,江蘇 南京 210004;2.南京市高淳人民醫院,江蘇 南京 211300)

剖宮產術中出血是影響產婦預后的重要因素之一。近年來,隨著醫學技術的發展及人們觀念的改變,不斷上升的剖宮產率增加了前置胎盤發生率,進而引起了術中出血比例的升高[1-2]。除積極手術止血外,液體治療也是嚴重術中出血的有效治療策略之一,而容量和凝血功能的監測是液體治療的前提[3]。常規補液治療多根據中心靜脈壓、心率、尿量及臨床醫生的經驗進行調節,但術后并發癥發生情況常有發生[4]。近年來,超聲測量下腔靜脈直徑及下腔靜脈塌陷指數(inferior vena cava collapsibility index,IVC-CI)評估血容量的手段在臨床中的應用效果顯著,得到了廣泛認可[5]。本研究采用超聲監測IVC-CI指導下的液體治療,觀察其在前置胎盤剖宮產術術中出血容量管理的應用效果,為前置胎盤剖宮產術術中出血患者的治療提供參考依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年3月至2021年9月在南京市高淳人民醫院因前置胎盤行剖宮產術分娩且發生術中出血的80例患者作為研究對象。

納入標準:①前置胎盤行剖宮產手術;②單胎妊娠;③術前不需服用降壓藥;④規律產檢;⑤美國醫師協會(American College of Physicians,ACP)分級為Ⅱ級。排除標準:①心、肝、腎等器官嚴重功能障礙;②多胎妊娠;③于術前1周服用抗凝、非甾體類抗炎藥物;④臨床資料缺失;⑤合并肺部感染或妊娠期高血壓疾病。

根據不同的補液方案將患者分為觀察組與對照組。觀察組42例,年齡為21～38歲,平均(28.62±7.84)歲;孕周為34～37周,平均(35.32±2.08)周;產次為1～3次,平均(1.83±0.44)次。對照組38例,年齡為21～39歲,平均(28.86±7.97)歲;孕周為34～38周,平均(35.56±2.11)周;產次為1～3次,平均(1.79±0.42)次。兩組的年齡、孕周、產次比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

本研究經南京醫科大學附屬婦產醫院倫理委員會審批(批號:2022KY-128)。

1.2 研究方法

所有患者術前均未服用升壓藥。

對照組給予患者常規補液治療:根據患者術前禁食禁飲情況、生理需要量及手術中失血量等進行容量的補充,無補液速度限制,確保患者生命體征處于代償范圍,血壓波動≤基礎值的20%,心率(heart rate,HR)波動≤基礎值的20%,中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)為4～8cmH2O,平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)≥65mmHg,尿量維持在0.5mL·kg-1·h-1以上,血乳酸(lactic acid,Lac)≤2mmol/L。

觀察組給予患者目標導向液體治療:放置中心靜脈導管,與對照組相同,保持患者生命體征穩定在代償范圍;根據超聲多普勒儀監測IVC-CI的變化情況,于麻醉后(T1)、胎兒娩出(T2)、剝離胎盤(T3)、術畢(T4)4個時間點進行超聲測量指導補液速度;當IVC-CI≥18%,補液速度為20mL·kg-1·h-1,IVC-CI<18%時,補液速度為10mL·kg-1·h-1[6]。兩組均根據術中情況適當給予血管活性藥物(去甲腎上腺素)。

1.3 觀察指標

①觀察兩組各時間點[手術前(T0)、T1、T2、T3、T4]血流動力學指標的變化情況,包括:HR、MAP、CVP、心指數(cardiac index,CI);②觀察兩組T1及T4時間點凝血功能的變化情況,包括:凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)和纖維蛋白原(fibrinogen,FIB);③觀察兩組術后并發癥的發生情況,包括:彌散性血管內凝血、子宮切除、急性腎損傷、低血壓、胃腸道反應、感染等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組各時間點血流動力學指標的變化情況

兩組T1、T2、T3、T4時的HR比較差異均無統計學意義(P>0.05),但兩組的HR均在T3時達到最高值;觀察組T2、T3時的MAP均顯著高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),且兩組的MAP均在T3時達到最低值;觀察組T3時的CVP顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),且兩組的CVP均在T3時達到最高值;觀察組T3、T4時的CI均顯著高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05);兩組其他時間點的血流動力學指標比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組各時間點血流動力學指標的比較

2.2 兩組術中出血量和補液量及低血壓的發生情況

觀察組術中的出血量、晶體液輸液量、懸浮紅細胞輸入量、去甲腎上腺素用量均顯著低于對照組,低血壓發生率也顯著低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05);兩組術中的膠體液輸入量、血漿輸入量和尿量比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組術中出血量和補液量及低血壓發生率的比較

2.3 兩組凝血功能指標的變化情況

兩組T0時的PT、APTT和FIB比較差異均無統計學意義P>0.05),而觀察組T0時的TT顯著長于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);觀察組T4時的PT、APTT、TT均顯著短于對照組,FIB顯著高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組術前及術后凝血功能指標的比較

2.4 兩組術后并發癥的發生情況

觀察組術后并發癥總發生率顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率的比較 [n(%)]

3 討論

3.1 超聲監測IVC-CI的意義

由于產婦的循環容量較正常時增加了30%～50%,使其對循環容量不足的耐受性增強,因此當其表現出容量不足時多已接近失代償狀態,易出現相應的并發癥,如水和電解質紊亂、凝血功能障礙等[7]。在剖宮產術中,積極的止血措施和液體治療手段對產婦發生出血可起到關鍵的預防作用。目前臨床上評估血容量的指標有CVP、脈搏指示持續心輸出量(pulse indicator continuous cardiac output,PiCCO)相關指標,如全心舒張末期容積指數、胸腔內血容量指數等,但因其為侵入性檢查指標,且費用昂貴、并發癥發生較多、有禁忌癥等原因,在臨床上的應用受限較多[8]。而超聲監測IVC-CI可用于床旁評估患者的循環容量,能為液體治療提供重要的指導方案,且其具有非侵入性、可重復、及時、簡便等特性,有利于避免相關并發癥的發生,近年來在臨床評估血容量上備受青睞[9]。

3.2 超聲監測在前置胎盤剖宮產術液體治療中的效果

本研究顯示,兩組的HR、CVP均在T3時達到最高值,但兩組各時間點的HR均無明顯差異,觀察組T3時CVP顯著低于對照組;兩組的MAP均在T3時達到最低值,但觀察組MAP顯著高于對照組;觀察組T3、T4時的CI均顯著高于對照組。這提示與常規液體治療方案相比,采用超聲監測IVC-CI指導下的目標導向液體治療,可根據前置胎盤剖宮產術術中出血患者在手術過程中循環容量的動態變化情況,通過容量管理及時調整循環血量,使心功能處于最佳狀態,有利于減少血流動力學的劇烈波動,更有助于保障患者的生命安全[10-11]。

本研究顯示,兩組術中的膠體液輸入量、血漿輸入量、尿量比較均無明顯差異;觀察組術中的出血量、晶體液輸液量、懸浮紅細胞輸入量、去甲腎上腺素用量均顯著低于對照組,低血壓發生率也顯著低于對照組。這提示與常規液體治療相比,采用超聲監測IVC-CI指導下的液體治療維持患者血流動力學穩定效果更佳,其出血量、晶體液輸液量、懸浮紅細胞輸入量、去甲腎上腺素用量等均明顯減少,說明容量管理效果顯著[12-13]。

PT、APTT、TT、FIB均是臨床上反映凝血功能的有效指標[14]。本研究顯示,術后觀察組的PT、APTT、TT均顯著短于對照組,而FIB顯著高于對照組。這提示與常規液體治療相比,采用超聲監測IVC-CI指導下的液體治療能更有效地改善患者的凝血功能,有利于改善患者的器官灌注[15]。另外,本研究顯示,觀察組術后并發癥總發生率顯著低于對照組。這提示與常規液體治療相比,采用超聲監測IVC-CI指導下的液體治療在前置胎盤剖宮產術術中出血量管理中能更有效地避免彌散性血管內凝血、子宮切除、急性腎損傷、低血壓等術后并發癥的發生,改善患者器官的灌注,從而改善了圍產期結局[16]。但本研究樣本量較少,存在一定的局限性,值得今后擴大樣本量進行進一步的臨床研究。

綜上所述,采用超聲監測IVC-CI指導下的液體治療可有效地減輕患者前置胎盤剖宮產術術中出血情況,且有利于其血流動力學指標的穩定,降低手術過程中的輸液量和輸血量,改善凝血功能,安全性較高。