失效模式與效應分析管理在改善顱腦損傷患者急診入院護理流程中的應用

薛 雪,張錦賢,周曉蘭

(蘇州市相城人民醫院 江蘇蘇州 215000)

顱腦損傷是神經外科常見的急危重癥,是指外力作用于頭部造成的腦組織器質性損傷,交通事故是造成顱腦損傷最常見的原因[1]。據統計,我國每年中重度腦損傷占總發病率的18%～20%,其中因腦損傷死亡患者占30%～50%[2～3]。腦損傷后因創傷性腦水腫和繼發性腦血腫引起顱內壓升高,降低腦組織血液供應,導致缺血缺氧,對患者生命健康造成嚴重影響,及早發現和處理腦組織損傷,降低繼發性腦損傷嚴重程度是臨床治療中重度腦損傷患者的關鍵[4]。隨著急診入院效率的提升,腦損傷病死率降低,但常規急診入院流程仍然存在入院耗時較長、交接配合不當的情況,嚴重影響顱腦損傷患者的預后[5],因此,在急診入院流程中實施安全有效的管理,對縮短顱腦損傷患者入院時間,降低入院風險,改善預后具有至關重要的作用。失效模式與效應分析管理是對潛在的可能發生的問題進行預防和檢測,從而實施相應改善措施,達到降低管理風險的作用,目前已應用于手術室病理標本管理與醫療耗材管理中[6-7]。本研究將失效模式與效應分析管理應用于顱腦損傷急救入院護理流程管理中,探討其臨床效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2021年12月31日急診收治的150例顱腦損傷患者作為研究對象。入組標準:患者癥狀及臨床檢查結果符合中華醫學會《臨床診斷指南》[8]中對重度顱腦損傷的診斷;患者生命體征穩定;患者經急診治療后轉入我院神經外科繼續接受治療,臨床資料完整可循;患者傷后24 h入院,經CT檢查顯示未合并其他部位損傷,傷前無心、肝、腎等重要器官疾病;患者或家屬知曉研究內容,自愿參與并簽署知情同意書。排除標準:入院前失去生命體征;轉院或放棄治療;損傷前因大量飲酒、服藥無法完成神經狀況評估;格拉斯哥昏迷評分[9]<12分;合并嚴重急、慢性疾病,年齡<60歲。剔除標準:中途自愿退出研究;中途病情惡化或死亡不能繼續參與研究。隨機分為對照組和研究組各75例。對照組男42例、女33例,年齡(47.32±8.36)歲,手術治療75例,格拉斯哥昏迷評分(6.06±0.89)分,撞擊傷65例、墜落傷10例。研究組男45例、女30例,年齡(47.45±8.38)歲;手術治療75例,格拉斯哥昏迷評分(6.02±0.87)分,撞擊傷65例、墜落傷10例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理學要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規急診入院流程管理。①入院流程:護理人員通知值班醫生開具住院證明,協助家屬辦理住院手續;初步處置患者,安排床位進行入院評估,辦理入院;醫生對患者進行查體后開具檢查治療醫囑,轉送檢查,進行下一步診治。②院內交接:轉運過程中注意患者安全,拉起護欄,平穩推送,避免墜床等意外事件的發生;核對患者信息,妥善安置;重點評估患者病情、置管及皮膚情況,對交接中的問題及時進行核對,接收護士對患者生命體征、意識狀態、皮膚管道等情況進行詳細記錄。

1.2.2 研究組 采用失效模式與效應分析管理。

1.2.2.1 建立失效模式與效應分析管理小組 腦外科護士長為小組組長,小組成員包括3名腦外科?？谱o士(具有2年及以上工作經驗)。由組長對小組成員開展管理培訓,培訓內容包括失效模式與效應分析管理流程、顱腦損傷相關急救措施、優化急診流程等相關知識,要求小組成員掌握相關理論知識與操作技巧,培訓時間為1周。培訓結束后由組長對小組成員開展培訓考核,采用填寫問卷方式,滿分為100分,≥80分為考核合格?？己瞬缓细裾呃^續開展培訓,時間為1周,直至考核合格。

1.2.2.2 失效模式與效應分析管理評分標準 包括嚴重程度(S)、發生可能性(O)和檢驗難度(D)3部分內容,采用1～10分評分法。①“S”分為4個等級。1分:未對患者造成影響;2～4分:輕度影響,但不影響正常診治開展;5～7分:中度影響,患者對急診入院流程存在不滿,可能導致診治時間延長;8～10分:重度影響,患者對急診入院流程存在嚴重不滿,可能引發意外事件。②“O”包括5個等級。1分:未發生;2～3分:有發生可能;4～6分:偶爾發生,但發生概率不高;7～8分:經常發生;9～10分:無法避免。③“D”分為4個等級。1～2分:幾乎可以檢驗;3～6分:具備良好檢驗手段;7～8分:可能檢驗出;9～10分:大概率檢驗不出。計算風險優先指數(RPN),RPN為O、S、D乘積,取值范圍為1～1000分,得分與管理風險呈正相關,以RPN≥100分為優先解決。

1.2.2.3 管理風險分析 小組成員根據顱腦損傷入院流程召開小組會議,通過頭腦風暴法對當前管理模式進行風險評估,找出2個潛在失效模式并分析發生原因。①檢查、會診時間延誤較長:發生原因與醫院部分門診公用檢查室,出片、出報告、出檢查結果時間較長有關;②院內交接不當:發生原因與院內交接流程不規范有關。

1.2.2.4 改善措施 ①優化檢查流程:經院前評估,生命體征平穩患者進入急診后,急診醫護快速評估,直接開展檢查,會診醫生通過線上遠程會診。②規范轉運交接:統一使用標準化溝通模式(SBAR)開展交接工作。“S”表示患者目前現狀;“B”表示既往病史和入院信息;“A”表示評估患者壓力性損傷發生風險等目前狀態,發現潛在風險;“R”表示已經采取的護理措施,對后續護理措施給予建議。

1.3 觀察指標及評價標準 ①入院耗時、住院時間:入院耗時為從接到急診電話到患者正式入院入科,按“分鐘”計算;住院時間為從患者正式入院入科到出院,按“天”計算。②不良事件發生率:包括轉運約束不良、意外拔管、高危藥物外滲、醫源性皮膚損傷、執行醫囑不及時。不良事件發生率(%)=發生例數/患者總例數×100%。③護理服務質量:采用韓俊林等[10]在2011年修訂譯制的護理服務質量量表,該量表包括病區管理、護士形象、服務態度、工作能力、健康教育5個維度,各維度條目分別為4、3、5、6、2個,共20條,各條目從“很不好”到“非常好”分別賦予1～5分,共20～100分,評分與護理服務質量成正比。量表Cronbach′s α=0.881。

2 結果

2.1 兩組潛在失效模式RPN評分比較 見表1。

表1 兩組潛在失效模式RPN評分比較(分)

2.2 兩組入院耗時、住院時間比較 見表2。

表2 兩組入院耗時、住院時間比較

2.3 兩組不良事件發生情況比較 見表3。

表3 兩組不良事件發生情況比較[例(%)]

2.4 兩組護理服務質量評分比較 見表4。

表4 兩組護理服務質量評分比較(分,

3 討論

顱腦損傷是指外力作用于頭部發生的腦組織損傷,病情復雜,病死率較高。對于中重度腦損傷患者,縮短急診入院時間對降低繼發性腦損傷、死亡率具有重要作用。隨著院前急救和急診救治技術的發展,顱腦損傷患者可在第一時間接受治療,但在常規急診入院流程管理中,仍存在檢查耗時較長,交接配合不當等現象,對顱腦損傷患者預后產生不良影響[11-12]。為提升患者急診護理效率,提高救治效果,本文在顱腦損傷患者急診入院流程管理中使用失效模式與效應分析管理。

失效模式與效應分析是一種具有系統性和前瞻性的測量分析工具,由失效模式與效應分析兩部分組成,失效模式幫助預測和評估工作流程中每一環節潛在的安全隱患,通過特定評分系統對確定失效模式進行分析,確定發生原因,針對發生原因開展相關護理措施,實現持續質量改進[13]。本研究結果顯示,常規管理模式檢查、會診時間延誤較長,院內交接不當RPN值均≥100分,提示可確定以上2項失效模式,根據發生原因實施針對性改善措施。研究組入院耗時、住院時間均短于對照組(P<0.05),研究組不良事件發生率低于對照組(P<0.05),研究組護理服務質量評分高于對照組(P<0.05)。在失效模式與效應分析管理中,針對該項失效模式開展相應處理措施。定期開展技能操作培訓和病情評估培訓,可有效提升相關人員專業能力,提升急救護理操作知識掌握程度,達到提升護理質量、縮短入院耗時的效果。傳統管理模式中,會診、檢查結果等待時間較長,患者候診時間延長,檢查中存在一定轉運風險,本文通過縮短評估時間、線上會診等方式,減少患者候診時間,為治療爭取更多時間,有效改善患者預后,縮短住院時間。顱腦損傷患者病情危重且變化較快,患者監護儀器、留置管道、患者用藥治療措施較為繁瑣,常規交接模式受護士個人認知、臨床經驗不足的影響,交接班偏于形式化,交接規范性有待提升。本研究通過失效模式與效應分析管理對交接班問題進行分析,提出交接班不規范為主要問題,并使用統一SBAR標準化溝通模式處理。應用SBAR標準化溝通模式后,顱腦損傷患者急診入院交接順序規范,內容條理清晰,對患者交接評估更具有針對性,避免了傳統交接班中因護士經驗不足引起的交接不全面現象的發生。劉海仙等[14]研究顯示,SBAR標準式溝通模式應用于交接班工作中,護士對患者進行全方面評估,確定主要護理問題,同時提出針對性的解決方案,與常規交接班模式相比交接格式更加固定,規范性、標準性較強。顧志娥等[15]將SBAR標準式溝通模式應用于重型腦卒中患者急診入院流程中,結果顯示,應用SBAR標準溝通模式后患者不良事件發生風險有所下降,交接順利率提升。本研究在院內交接中統一使用標準交接模式,交接工作配合緊密,計劃性較強,降低了漏交、錯交發生率,對改善顱腦損傷患者預后具有重要意義。

綜上所述,失效模式與效應分析管理應用于顱腦損傷患者急診入院流程中效果較好,通過前瞻性發現潛在安全隱患,實施針對性改善措施,可縮短入院耗時和住院時間,降低不良事件發生風險,提升護理服務質量。