針刺結合穴位注射小牛血清去蛋白注射液治療孤獨型孤獨癥譜系障礙臨床療效觀察

郭凱 王儒 趙寧俠 衛金輝

(1.西安中醫腦病醫院,陜西 西安 710032;2.西北工業大學醫院,陜西 西安 710082)

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorders,ASD),又稱為自閉癥,它是一組以社會交往障礙、言語和非言語交流障礙、狹隘興趣、刻板行為為主要特征的神經發育障礙性疾病[1],其發病率逐年遞增,據美國疾控中心(CDC)最新數據顯示:ASD患病率1/44(2018年數據,2021年底發布),多數在嬰幼兒期起病。目前研究病因不明,可能遺傳、環境及免疫系統異常等因素有關。其中大約有70%患兒伴有精神、智能等發育障礙,部分患兒可伴有癲癇、睡眠障礙、胃腸道異常等其他并發癥[2]。由于癥狀的龐雜,加之病因不明等眾多因素,使得孤獨癥的治療難度較大。眾所周知,孤獨癥患者的個體化差異較大。然而,我們也在個體之中不斷尋找共同之處,Wing和Gould(1979)曾經依據自閉癥兒童的社交特質,將他們分成孤獨型、被動型和主動且怪異型[3]。這三種雖然沒有嚴格的界限,甚至可以相互夾雜及轉化,其中,孤獨型孤獨癥患兒往往自閉程度較為嚴重,治療效果也比較緩慢。目前針對此類患兒沒有特效治療手段,主流方法仍以康復教育為主,也有一部分文獻報道針灸等治療有一定療效[4]。中醫認為腦為“元神之府”,針刺療法可疏通經絡、醒腦益智[5]。研究發現針刺療法應用于孤獨癥譜系障礙患兒中,對提高患者智力及記憶力有重要意義[6]。小牛血清去蛋白注射液具有改善腦部血液循環和營養障礙性疾病所引起的神經功能缺損作用。本科室在2018—2020年間采用針刺結合穴位注射小牛血清去蛋白注射液治療孤獨型孤獨癥譜系障礙的獲得較好療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2020年8月西安中醫腦病醫院孤獨癥專科收治的孤獨癥譜系障礙中,以60例孤獨型患兒作為此次研究對象,隨機將其分為對照組和研究組,每組各30例。其中觀察組男20例,女10例;年齡3～6歲,平均(4.37±0.93)歲;病情程度:中度25例,重度5例。對照組男18例,女12例;年齡3～6歲,平均(4.57±1.04)歲;病情程度:中度23例,重度7例。兩組患兒治療前,一般資料(性別、年齡、疾病程度)等比較,差異無統計學意義(P>0.05)。患兒家屬均簽署知情同意書。本研究是否符合倫理委員會審批。

1.2研究方法 診斷標準:(1)西醫診斷標準:參照《美國精神疾患診斷與統計手冊》第5版(DSM-V)和ICD-10診斷標準[7]。(2)中醫診斷標準:符合中醫藥管理局《24個專業104個病種中醫診療方案》中的關于“孤獨譜系障礙”診斷標準[8]。納入標準:(1)符合孤獨癥的中西醫診斷標準,且符合孤獨型特征;(2)年齡在3-6歲之間;(3)患兒均具備較好的臨床依從性或在其家屬協助下可完成相關工作。排除標準:不配合康復訓練的患者;對研究藥物過敏;伴有癲癇、先心病及其他具有孤獨癥特質的遺傳代謝性疾病患者;智力>75分的孤獨癥患兒;實驗室檢查肝、腎功能異常的患兒。治療方法:對照組給予康復訓練方法,康復訓練主要在ICF-CY(《國際功能、殘疾和健康分類兒童和青少年版》)框架下,對患兒進行全面的個體化的功能評估之后,制定具體的個別化教育計劃。康復教育主要依托應用行為分析法:采用行為塑造原理,以強化刺激自閉癥兒童各項能力的發展,通過運用正性強化理論、負性強化、消退及懲罰等技術對患者進行矯治,糾正孤獨癥患兒的異常行為,幫助患兒習得簡單的生活技能,恢復語言交流及社會交往,并提升孤獨癥患兒對周邊環境、學習等的理解程度,從而增強患兒的獨立性。個訓課:以技能項目的教導和行為規范的管理為主,技能可涵蓋患兒發展的各領域,如:視聽訓練、言語認知、理解表達、生活自理,社交技巧學習等。小組融合可采取2～4人一組,共同練習集體認知、指令學習及交流技巧應用,以及常規能力建立,同時記錄融合環境下,患兒的不足及相關數據。之后總結,可以逐個補差及突破。其中,個訓每天2.5 h,小組融合訓練每天1 h(每節課的課程時長約為30 min,每節課程及任務訓練之間需要短暫休息10 min),每周干預6次,每周干預時間最少20 h以上,3個月為1個干預周期。治療組在對照組基礎上,給予針刺及穴位注射,其中,針刺主要以頭針治療為主,選穴為百會、四神針、神庭、本神、頂顳前斜線下2/5、語言二區、語言三區、腦戶。家長協助患兒取坐位。采用一次性針灸針1寸,選好穴位,使用75%酒精給予局部皮膚消毒,采用平刺進針法,進針0.6～0.8寸,留針1 h,平補平瀉,每天1次,每周6次,3個月為一個療程。穴位注射(藥物主要選取小牛血清去蛋白注射液,廠家:錦州奧鴻藥業有限責任公司,批準文號:國藥準字H20000202,規格:5 mL:0.2 g),每次選取二穴位,穴位以雙側內關、足三里、懸鐘、腎俞的順序交替使用,每穴位注射藥物0.5～1mL,隔日1次,四組穴位依次使用之后則從頭再次循環,每月15支。治療療程定為3個月。觀察指標及評價標準:(1)對比兩組患兒的臨床治療效果。臨床療效判斷標準根據孤獨癥行為量表(ABC)和孤獨癥行為量表(ABC)進行判斷,其中顯效為治療后較治療前ABC總分降低>5分,CARS總分降低大于3分;有效:治療后較治療前ABC總分降低>3～5分(含5分),CARS總分降低1～3分(含3分);無效:治療后較治療前ABC總分不降低或降低1～3分(含3分),CARS總分無變化[9]。總有效率=顯效率+有效率。注意:將兩組患兒在治療前后由同一個專業評估師對其進行評估。評估人員由中南大學湘雅二醫院精神衛生研究所專業學習班培訓的專業人員完成,嚴格按照量表內容評估[10]。(2)對比兩組患兒治療前后的孤獨癥行為量表(ABC)評分。孤獨癥行為量表[11](ABC)。(3)對比兩組患兒治療前后的兒童孤獨癥評定量表(CARS)評分和兒童孤獨癥及相關發育障礙心理教育評定量表中文修訂版(C-PEP)評分[12]。

2 結 果

2.1兩組患兒的臨床治療療效比較 研究治療總有效率為90.00%高于對照組的66.67%,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒的臨床治療結果比較(n/%)

2.2兩組患兒治療前后ABC評分比較 治療前,兩組患兒ABC評分中感覺能力、交往能力、運動能力、語言能力、自理能力和總分對比,差異無統計學意義(均P>0.05)。相比于治療前,治療后兩組患兒ABC評分中感覺能力、交往能力、運動能力、語言能力、自理能力和總分明顯的降低,差異有統計學意義(P<0.05)。治療后,相比于對照組,研究組的ABC評分中感覺能力、交往能力、運動能力、語言能力、自理能力和總分明顯的更低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒治療前后ABC評分和CARS評分比較分)

2.3兩組患兒治療前后CARS評分和C-PEP評分比較 治療前,兩組患兒的CARS評分和C-PEP評分比較,差異無統計學意義(均P>0.05);相較于治療前,治療后兩組患兒的CARS評分均明顯的降低,C-PEP評分明顯的升高(P<0.05);治療后,研究組的CARS評分顯著低于對照組,C-PEP評分明顯的高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患兒治療前后CARS評分和C-PEP評分比較分)

3 討 論

孤獨癥譜系障礙是兒童廣泛性發育障礙中的一種比較嚴重的精神、心理發育障礙性疾病,它是兒童常見精神障礙之一。保守估計我國至少有300萬孤獨癥患者,占我國兒童精神殘疾類別首位[1-3]。多數病例起病于3歲之前,主要表現為:社會交往、交流障礙,興趣狹窄和刻板重復的行為[1];其中多數患兒伴有不同程度的智能障礙,部分患兒可伴有癲癇、睡眠障礙等,加之逐年遞增的發病率及致殘率使我們面臨不小挑戰。因此積極探索和改善孤獨癥癥狀,提高療效任重而道遠。孤獨癥復雜的病因及有限的治療手段使其成為精神科學領域研究的熱點。在眾多龐雜病例之中,我們尋找共同之處及突破點。其中有一類孤獨型的患兒使我們深受啟發。此類患兒大多自閉程度比較重,癥狀也比較龐雜。其中社交中淡漠及被動等問題是比較突出的,也是日常生活之中,家長最易觀察及最苦惱的問題,這些特點使得他們對周圍發生一切顯得漠不關心,孤獨自我,顯得特立獨行,嚴重阻礙了兒童的身心發育,影響患兒日常生活。臨床上解決此類患兒的問題及改善患兒臨床癥狀勢在必行。

近年來,中醫藥技術治療孤獨癥譜系障礙方面得到廣泛應用,療效顯著。因此,在日常的臨床工作中,我們采取多學科合作合作模式,探索出了一條以中西醫結合綜合康復訓練的方法。在傳統康復教育基礎基礎之上,我們使用針刺結合穴位注射治療此類患兒后取得了不同程度的改善。一些中醫學者認為,孤獨癥病位在腦,與心、肝、腎三臟器有著密切的關系[13]。祖國醫學認為,腦與人類精神活動密不可分,人類的視聽言行均與大腦功能有關。腎是人體儲存精氣的源泉,孤獨癥乃先天稟賦不足,肝腎虧損,致腦髓失養、陰陽失調。髓海失養則竅閉不通,神不傳導氣機,神明不能主宰,故不能主宰精神思維、語言活動,而致精神行為異常及言語交流障礙[14],古人還認為心主神志,腎精不足則心失所養則神志不寧,精神萎靡,患兒則表現為語言交往障礙。肝主疏泄,肝氣淤滯、生發不利,表現為內心孤獨,自我封閉,肝氣不能上行于目,患兒與人溝通時缺乏眼神交流。

在中醫理論指導下,采用針刺治療孤獨癥的病例也有不少報道,主要作用為調整臟腑經氣,疏通經絡,協調機體平衡陰陽,扶正祛邪。針刺的起效機制包含了即時效應和積累效應,治療過程中可能受到中樞神經系統的介導[15]。在針刺之中,頭針的應用最為廣泛,中醫學認為ASD病位在腦,其行為障礙、語言障礙等多與腦竅失神有關,頭針療法可以通過刺激頭部穴位達到通經活絡、益髓健腦的作用[16]。頭部為諸陽之會,針刺頭穴可協調機體陰陽平衡,亦可通經活絡、安神醒腦。當頭穴取穴對應大腦皮質相應功能區時,針刺該區,可改善局部供血,達到一定刺激量時還可促進神經功能重組,改善相應功能障礙[17]。我們選取選穴為百會、四神針、神庭、本神、頂顳前斜線下2/5、語言二區、語言三區、腦戶等穴。經過治療后,大多數患兒智力提高,理解力、反應力、社會適應能力提高,異常行為程度及種類均有不同程度的減輕,臨床取得一定的療效。

穴位注射又稱水針,是將藥物注入有關穴位以治療疾病的一類新型針刺手法。它將針刺刺激和藥物的性能及對穴位的滲透作用相結合,發揮其綜合效應[5]。其中選用小牛血清去蛋白注射液進行穴位注射,此藥物直接作用于細胞代謝,促進細胞對氧及葡萄糖的攝取和利用,增加ATP的產生,改善細胞氧缺乏與能量的供給,增加機體能量代謝作用,促進細胞生物合成及能量轉化,提高腦細胞抗缺氧能力,對腦損傷的保護作用,促進大腦成熟和改善記憶,促進細胞生長,增加心、腦、肝等臟器血流量[18]。本文結果顯示,研究治療總有效率高于對照組;治療后,研究組的ABC評分中感覺能力、交往能力、運動能力、語言能力、自理能力和總分明顯的低于對照組;治療后,研究組的CARS評分顯著低于對照組,C-PEP評分明顯的高于對照組。表明,藥物和穴位注射相結合之后,整體調理之后使得此類患兒整體興奮性增強,精神旺盛,面部表情較前豐富,為進一步提高患兒社交主動性做好鋪墊。我們結合現代康復的優勢,在ICF-CY框架之下,以應用行為分析(ABA)為理論依據,采用個訓及小組形式,以游戲互動為基礎,發揮患兒視覺優勢,將孤獨癥患兒以物為導向轉化為以人為導向,發揮患兒的長板效應,共同提高此類患兒的社交、認知及生活自理能力。通過大家的共同努力與合作,對于此類孤獨癥患兒癥狀的改善上取得了一定的療效。通過研究以及觀察我們發現此類方法在孤獨型孤獨癥患兒的社交主動性、認知及生活自理方面均有不同程度的改善,也得到了家長的認可。

綜上所述,針刺結合穴位注射(小牛血清去蛋白注射液)在改善孤獨型孤獨癥譜系障礙的言語認知、社交方面有較好的療效,值得推廣。