妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退癥患者使用左甲狀腺素鈉早期治療的效果及對妊娠結局的影響

董雪娜，李娟霞，陳超

1.麻城市人民醫院產科，湖北麻城 438300；2.麻城市人民醫院普外科，湖北麻城 438300

妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退癥（簡稱亞甲減）在臨床上非常常見，主要是由于孕婦在妊娠期甲狀腺激素供應不足所導致的內分泌疾病，該癥患者促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone, TSH）分泌升高，游離四碘甲狀腺原氨酸（free tetraiodothy‐ronine, FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothy‐ronine, FT3）無明顯異常，少數患者還會出現血脂代謝紊亂、心肺功能降低等情況[1-2]。此外，孕期甲狀腺指標的改變會導致妊娠結局發生變化，促使不良妊娠結局發生（早產、流產等）風險顯著增加，不利于母嬰健康[3]。飲食療法通過規范患者的飲食行為，指導健康合理進食，可在一定程度上改善其甲狀腺指標，但效果不明顯。左甲狀腺素鈉為一種人工合成的四碘甲狀腺原氨酸（tetraiodothyronine,T4），胃腸吸收后，經肝臟代謝可成為有生物活性的三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine, T3），主要用于補充體內的甲狀腺激素水平[4]。為進一步探討妊娠合并亞甲減患者早期應用左甲狀腺素鈉治療的效果及對妊娠結局的影響，本文選擇2021年1月—2022年5月麻城市人民醫院收治的90例妊娠合并亞甲減患者為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院收治的90例妊娠合并亞甲減患者為研究對象，以抽簽法分為對照組與觀察組，每組各45例。對照組：年齡22~38歲，平均（30.00±5.34）歲；孕周8~13周，平均（10.50±1.43）周；體質指數23~28 kg/m2，平均（25.50±1.16）kg/m2。觀察組：年齡21~39歲，平均（30.00±5.38）歲；孕周9~12周，平均（10.50±1.33）周；體質指數22~29 kg/m2，平均（25.50±1.18）kg/m2。兩組研究對象的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究上報本院醫學倫理委員會，經過專家審核后批準。

1.2 診斷標準

參考《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南（第2版）》[5]，確診為妊娠合并亞甲減。

1.3 納入與排除標準

納入標準：首胎、單胎孕婦；孕周8~13周；TSH≥3 mIU/L，FT3與FT4無明顯異常；對本研究知曉且簽署協議書。

排除標準：合并其他嚴重妊娠并發癥者；合并其他影響甲狀腺功能的疾病者；有習慣性流產史者；肝、腎功能障礙者；存在藥物過敏史者；惡性腫瘤疾病患者；因意外終止妊娠者；不配合本研究者。

1.4 方法

對照組：飲食療法：確保孕婦合理膳食，首先，對患者增加碘的攝入量，多食用海帶、紫菜等，進食以高蛋白、低脂類食物為主。若患者出現低蛋白血癥，應給予足夠的蛋白，多食用蛋類、肉類、魚類等食物。嚴格限制脂肪的攝入，降低血漿膽固醇濃度，禁止進食高熱量食物，如肥肉、牛油、羊油等。

觀察組：給予患者左旋甲狀腺素鈉片（國藥準字J20160065；規格：50 μg/片），口服；具體服用劑量依據TSH水平確定，對于TSH≥8.00 mIU/L者，初始給藥劑量為75 μg/d；對于TSH<8.00 mIU/L者，初始給藥劑量為50 μg/d；若患者甲狀腺自身抗體檢測為陽性，則藥物劑量增加25 μg/d，治療后，待患者TSH水平維持在0.27~3.8 mIU/L，則維持該劑量至患者妊娠結束。

治療期間，密切監測兩組患者心率、血壓、脈搏等生命體征指標，若有異常立即告知主治醫師處理。

1.5 觀察指標

①對比兩組治療前后甲狀腺激素水平。治療前后分別抽取兩組清晨空腹靜脈血，進行離心處理（轉速：3 000 r/min，離心半徑：7 cm）5 min，選取上清液，置于-20℃冰箱中保存，以待檢測。以全自動化學發光免疫分析儀（雅培，Abbott isr55064）及配套試劑盒，對FT3、FT4、TSH水平進行檢測。

②甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibodies, TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobu‐lin antibody, TGAb）水平。取上述待測血清，以全自動化學發光免疫分析儀（雅培，Abbott isr55064）及配套試劑盒，檢測TPOAb、TGAb水平，若TPOAb>50 IU/mL則為陽性，TGAb水平>100 IU/mL為陽性。

③對比兩組不良妊娠結局發生率。不良妊娠結局包括早產、低體重兒、流產、新生兒窒息。

1.6 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數資料以例數（n）和率表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者甲狀腺激素水平對比

治療前，兩組FT3、FT4、TSH水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，相較于治療前，兩組TSH水平降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后，兩組FT3、FT4水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后甲狀腺激素水平對比

2.2 兩組患者TPOAb、TGAb陽性率對比

治療前，兩組TPOAb、TGAb陽性率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，相較于治療前，觀察組陽性率均降低，且較對照組更低，差異有統計學意義（P<0.05）；而對照組TPOAb、TGAb陽性率與治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者TPOAb、TGAb陽性率對比（%）

2.3 兩組患者不良妊娠結局發生率對比

觀察組不良妊娠結局發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良妊娠結局發生率對比

3 討論

妊娠合并亞臨床甲減為臨床常見內分泌疾病，該癥的發生多與自身免疫性甲狀腺炎、碘過量/過低、抗甲狀腺藥物等有關[6-7]。孕婦妊娠期間血容量、腎小球濾過率增加，碘銳特清除率高，血清碘濃度降低，孕婦為滿足胎兒生長發育需求，母體對甲狀腺激素的需求量顯著增加，甲狀腺組織代謝過度，進而會出現代償性肥大，引起亞臨床甲減，影響妊娠結局。報道顯示，我國每年妊娠合并亞臨床甲減發生率為2.0%~6.0%，且近年來有逐漸升高的趨勢[8]。既往臨床主要采用飲食療法，患者通過合理進食可在一定程度上改善患者病情，但效果仍未達到預期需求，需進一步改善。

孫春萍等[9]研究發現，觀察組治療前TSH為（6.62±0.66）mU/L，治療后為（2.15±0.25）mU/L。本文研究結果發現，治療后觀察組TSH為（2.13±0.15）mIU/L，低于治療前的（5.70±0.58）mIU/L（P<0.05），這與孫春萍等學者研究具有一致性。且本文還發現，治療后，觀察組TSH較對照組改善更明顯（P<0.05）；治療后，兩組FT3、FT4水平與治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05），結果提示左甲狀腺素鈉早期治療妊娠合并亞臨床甲減患者，可顯著降低TSH水平，穩定FT3、FT4水平。主要是因為：左旋甲狀腺素鈉為一種治療甲減的長期替代治療藥物，與甲狀腺素功效相同，此藥經口服后與體內T3受體結合，刺激全身組織產生興奮性，使機體脂質、腎上腺的代謝能力提高，從而可調節機體蛋白酶的合成、酶活性，對TSH的過度分泌進行抑制，降低TSH水平[10-11]。

TPOAb與甲狀腺自身免疫狀態關系密切，抗TPOAb主要作用于甲狀腺過氧化物酶，負責氧化碘捕獲，與酪氨酸分子結合，從而形成單碘酪氨酸、二碘酪氨酸，合成甲狀腺激素。對于首次妊娠者而言，抗TPOAb抗體滴度會明顯升高，進而加重甲狀腺激素缺乏癥狀，影響疾病進展。TGAb為甲狀腺激素水平直接相關的抗體，可與甲狀腺球蛋白相結合，激活自然殺傷細胞，對甲狀腺代謝穩態造成破壞[12]。本研究顯示，治療前，兩組TPOAb、TGAb陽性率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，相較于治療前，觀察組陽性率均降低，且較對照組更低（P<0.05）；而對照組TPOAb、TGAb陽性率與治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示與飲食療法比較，左甲狀腺素鈉早期治療的效果更佳，可避免甲狀腺代謝受損。分析原因，左甲狀腺素鈉可與患者的球蛋白結合，以充分地供給胎兒所需的甲狀腺，促進正常發育[13-14]。左旋甲狀腺素可在機體內起到與甲狀腺激素相同的效果，從而有助于改善患者的甲狀腺功能，促進患者順利分娩，有助于改善分娩結局[15]。本研究中觀察組不良妊娠結局發生率低于對照組（P<0.05），可進一步證實此點。

綜上所述，對妊娠合并亞甲減患者采用左甲狀腺素鈉早期治療的效果更好，可降低患者TSH水平，改善TPOAb、TGAb陽性率，降低不良妊娠結局發生率，臨床價值顯著。