農村女性產次和母乳喂養時長與骨質疏松癥的關聯

朱玲慧,趙鴻飛,侯建,王重建,張功員

(鄭州大學公共衛生學院 流行病與衛生統計學系,河南 鄭州 450001)

骨質疏松癥作為一種與骨量微結構退化有關的慢性代謝性骨病,已成為影響人類的重要公共衛生問題,且具有性別差異和地區差異。一項針對中國骨質疏松患病率研究結果顯示,40歲及以上人群中,女性骨質疏松患病率(20.6%)高于男性(5.0%),且農村地區女性患病率顯著高于城市[1]。國外一項研究也發現,骨質疏松癥主要分布在生活在農村地區且經濟條件較差的絕經后女性[2]。因此,在經濟條件差、醫療資源有限的農村地區,更應該注重女性骨質疏松癥的預防、評估和管理。

流行病學研究顯示,妊娠和哺乳易導致機體骨骼質量下降,被認為是骨質疏松癥的重要影響因素[3]。一項針對土耳其絕經后女性的研究結果顯示,生育次數和母乳喂養與絕經后女性骨密度(bone mineral density,BMD)水平差異無統計學意義[4],生育次數和母乳喂養與骨質疏松癥相關因素的研究仍存在爭議。此外,中國農村女性生產次數和母乳喂養時長可能與西方和亞洲其他國家的女性不同,很難將國外的研究結果應用到這一領域。本研究利用河南農村隊列基線調查數據,探討中國農村女性產次和母乳喂養時長及其聯合作用與骨質疏松癥的關系,以期為降低農村女性骨質疏松癥患病風險提供流行病學證據。

1 材料和方法

1.1 研究對象

研究對象來自“河南農村隊列(注冊號ChiCTR-OOC-15006699)”基線調查人群,該隊列采用多階段整群抽樣方法(第1階段在河南省的東、南、西、北和中部地區各抽取一個縣/地級市,第2階段在縣/地級市內各抽取1～3個鄉/鎮,第3階段對鄉/鎮每個村莊逐一展開調查)對遂平縣、禹州市、新鄉縣、通許縣和義馬市5個農村地區的39 259名18～79歲常駐居民進行調查,8 033名研究對象完成了BMD測量,其中女性5 032名,排除生產次數和/或母乳喂養信息缺失者39人以及未生育女性22人后,本研究共納入4 971名女性作為研究對象進行數據分析。本研究方案通過鄭州大學生命科學倫理審查委員會的審查,且所有研究對象均簽署了書面知情同意書。

1.2 女性生育史評估

通過調查問卷獲得研究對象懷孕次數、生產次數、哺乳經歷、累計母乳喂養時間、月經史、避孕藥使用史等女性生育史信息。參與者被問到:“截止到目前,您共懷孕幾次,生幾胎?”以及“您共流產幾次?”參與者同時報告生產次數和懷孕次數、流產次數,生產次數再由懷孕次數減去流產次數進行驗證,本研究報告的是實際的活產數。報告有生育史的女性隨后被問及是否有哺乳經歷,回答選項 “是”或“否”,回答“是”的女性會被問到累計哺乳多長時間,以此確定了累計母乳喂養時間。在該研究中將累計母乳喂養時間分為4組:<24個月、24～<48個月、48～<72個月或≥72個月。絕經狀態定義為連續停經12個月。避孕藥使用史指研究對象報告曾服用過避孕藥片或注射過避孕藥針劑。婦科疾病史指研究對象報告曾被醫生或醫院確診過陰道炎、乳腺炎、盆腔炎等婦科疾病或其他。

1.3 BMD的測量和骨質疏松癥的定義

由經過嚴格培訓的工作人員使用超聲骨密度儀(Hologic Sahara,USA)測量參與者跟骨的BMD并重復測量3次(組內相關系數為0.971,可重復性較高),取其平均值進行分析。根據世界衛生組織指南推薦 T評分標準:T評分≤-2.5診斷為骨質疏松癥,并將人群分為骨質疏松組和非骨質疏松組。

1.4 質量控制

正式開始調查前對所有工作人員統一培訓,調查項目由專人專項負責,并在各項完成后簽字確認,每天開展工作前先校準儀器。問卷調查完成后,于當天下午由非同一人完成兩輪審核,發現問題或遺漏處當即根據簽字找到本人進行核實校對或打電話詢問研究對象以查漏補缺。數據錄入采用雙人雙機雙錄入的方式,再由審核小組對2份錄入結果進行邏輯糾錯和一致性檢查,發現問題則翻閱原始問卷比對核實。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 一般人口學特征和生育史

4 971名研究對象年齡為(55.14±10.54)歲,其中1 185名(23.84%)研究對象被診斷為骨質疏松癥。骨質疏松癥和非骨質疏松癥女性BMD差異有統計學意義(P<0.001)。與非骨質疏松癥組相比,骨質疏松癥組的女性月經初潮年齡較大、絕經較早、產次較多且母乳喂養時間較長,除吸煙、飲酒狀況和避孕藥使用史在兩組間差異無統計學意義(P>0.05),其他因素在兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 研究對象的一般人口學特征和生育史

2.2 產次和母乳喂養時長與骨質疏松癥的關聯

如表2所示,調整相關混雜因素后,與生1胎的婦女相比,生2、3和4胎及以上的婦女骨質疏松癥的OR值和95% CI分別為1.256(0.936～1.685),1.664(1.212～2.286)和2.078(1.461～2.956)(P趨勢=0.001)。與總母乳喂養時長<24個月的婦女相比,母乳喂養24～<48、48～<72以及≥72個月的OR值和95% CI分別為1.314(0.967～1.787),1.482(1.082～2.030)和1.920(1.385～2.661)(P趨勢<0.001)。

表2 產次和母乳喂養時長與骨質疏松癥的關系

2.3 產次和母乳喂養時長與骨質疏松癥的劑量反應關系

限制性立方樣條圖分析結果顯示,調整相關混雜因素后,產次與骨質疏松癥存在非線性的劑量反應關系(總檢驗χ2=13.32,P=0.001,非線性檢驗χ2=5.73,P=0.017),母乳喂養時長與骨質疏松癥存在非線性的劑量反應關系(總檢驗χ2=18.87,P<0.001,非線性檢驗χ2=4.23,P=0.040)。見圖1。

模型1未調整任何變量;模型2調整了年齡、教育程度、月收入、婚姻狀況、吸煙狀況、飲酒狀況、體力活動、高脂飲食、較多的蔬菜和水果攝入、BMI;模型3在模型2的基礎上,額外調整了初潮年齡、流產史、避孕藥使用史、絕經狀態、婦科疾病史;以生1胎/不母乳喂養為參照點,選取的3個節點分別為產次和母乳喂養時長的第5、50和95百分位數。

2.4 產次和母乳喂養時長聯合作用與骨質疏松癥的關聯

為進一步探討產次和母乳喂養時長對骨質疏松癥是否存在聯合作用,將產次和母乳喂養時長分組聯合生成新變量(生1胎且母乳喂養時長<24個月、生 1胎且母乳喂養時長24～<48個月,以此類推重新劃分為16個亞組)納入模型分析。結果如圖2所示,調整相關混雜因素后,以生1胎且母乳喂養<24個月的婦女為參照組,生3胎且母乳喂養≥72個月和生4胎及以上且母乳喂養≥72個月的OR值分別為1.846(1.144～2.978)和2.470(1.512～4.034)(P<0.05),產次和總母乳喂養時長與骨質疏松癥患病風險增加存在聯合作用,但不存在交互作用(P=0.404)。

模型1未調整任何變量;模型2調整了年齡、教育程度、月收入、婚姻狀況、吸煙狀況、飲酒狀況、體力活動、高脂飲食、較多的蔬菜和水果攝入、BMI;模型3在模型2的基礎上,額外調整了初潮年齡、流產史、避孕藥使用史、絕經狀態、婦科疾病史。

3 討論

骨質疏松癥已成為重要公共衛生問題之一,尤其是在女性中探討其影響因素具有重要意義。本研究發現在農村地區女性骨質疏松癥患病率高達23.84%,且產次和母乳喂養時間與女性患骨質疏松癥風險增加密切相關,其中生育3胎和4胎及以上的女性其母乳喂養超過72個月時風險較高,產次和母乳喂養時長與骨質疏松癥呈非線性的劑量反應關系,且具有聯合作用。

本研究分析結果顯示,產次和母乳喂養時長與骨質疏松癥患病風險密切相關。相關研究結果與牟莎莎等[5]針對妊娠和哺乳與骨質疏松相關性研究的結果相一致,提示妊娠和哺乳會引起BMD下降,且哺乳時間越長,則BMD下降越顯著。Lee[6]針對絕經婦女BMD影響因素研究結果也發現,母乳喂養時間較長與骨質疏松癥患病風險增加密切相關。Yang等[7]針對胎次和骨質疏松相關性研究結果顯示多胎(≥6胎)的女性骨質疏松癥的患病風險顯著升高。但Kaya等[8]針對生育史和絕經后骨質疏松癥的研究結果顯示胎次和母乳喂養時間與骨質疏松癥并無統計學關聯,可能與研究對象的飲食、生活習慣存在差異相關。

胎次和母乳喂養時長增加女性骨質疏松癥的風險生理機制可能與妊娠和哺乳期激素和微量元素代謝水平改變相關[9]。母親在懷孕和哺乳期間,鈣代謝和骨骼生理發生了實質性的變化,鈣從母親的骨骼中釋放出來以滿足胎兒發育和分泌乳汁的需求,其中在哺乳期間,BMD預計每月減少1%～3%[10]。雖然這些變化通常是暫時的和可逆的,但多胎妊娠和延長母乳喂養造成的骨質流失是否能得到完全補償尚不清楚。動物研究表明,隨著窩數的增加,小梁BMD的下降是不可逆的[11],另一項針對懷孕和母乳喂養相關的骨質疏松癥的綜述強調,女性的BMD在斷奶后只有部分恢復,特別是在母乳喂養時間較長的女性中[10]。這有助于解釋目前的研究結果,當胎數增加和/或延長母乳喂養時間時,骨損失可能無法完全恢復。然而,這些尚不能完全解釋胎次和母乳喂養對骨骼影響的機制,未來需要更多的基礎和臨床研究來闡明這種關系。此外,農村居民的社會經濟條件更差,獲得醫療保健系統的機會有限,而且多胎每個孩子的哺乳期延長,長期產后護理不良的情況很常見?；谶@些考慮,本研究建議,盡管母乳喂養對母親和孩子都有許多有益的影響,但對于生育多胎的女性,可以考慮將每個孩子母乳喂養的持續時間限制在2 a以內,并加強產后護理以預防骨質疏松癥的發生發展。

雖然這是一項評估女性生殖特征與骨質疏松癥之間關系的大樣本橫斷面研究,但也存在一些局限性。一方面,BMD的測量采用定量超聲系統技術,而不是雙能X射線吸收儀,但定量超聲系統被認為在安全且無電離輻射的情況下測定BMD與雙能X射線吸收儀一樣有效[12],同時,在大規模研究中,定量超聲系統比雙能X射線吸收儀更方便、適用,因此在一些大型研究中得到了應用。另一個方面,本研究為回顧性橫斷面研究設計,存在一定的回憶偏差,且產次只考慮了活產數,而未考慮死胎、夭折、流產數量的影響,需要開展大樣本量的多中心前瞻性隊列研究,以證實相關研究結果。

4 小結

妊娠期和哺乳期女性由于其特有的骨代謝特點,更易出現BMD下降,進而導致骨質疏松甚至骨折,因此需要更多的臨床研究來明確妊娠次數和母乳喂養時間與骨質疏松癥的關系。對于高危人群應開展健康教育,定期檢測BMD,建議生育多胎的女性控制母乳喂養時長,盡可能最大程度避免女性因生育和哺乳而造成骨質疏松甚至骨折。