低溫等離子消融聯合平陽霉素及生理鹽水治療咽喉部巨大血管瘤的臨床效果

秦小玉,張艷飛,宋燕,婁衛華,胡守森,高長輝

(1.鄭州市中心醫院 血管外科,河南 鄭州 450001;2.鄭州大學第一附屬醫院 a.咽喉頭頸外科;b.血管外科,河南 鄭州 450052)

成人咽喉部血管瘤是相對少見的良性腫瘤,而巨大的咽喉部血管瘤更為罕見[1]。咽喉部血管瘤在早期階段往往無明顯癥狀,但當咽喉部血管瘤體積增長到相當大時,就會引起呼吸困難、吞咽不利、嚴重出血等并發癥[2]。所以,巨大的咽喉部血管瘤一經發現,應當及時處理,不應被動等待觀察,以免引發不可控制的嚴重并發癥。臨床上關于咽喉部巨大血管瘤的治療尚無標準的治療方法。瘤體內局部注射平陽霉素因其療效可靠、安全性有把握、操作簡便等優勢,目前是咽喉部血管瘤比較常用的治療方法[3],但咽喉部巨大的血管瘤常常需要數次治療,不僅增加了患者的經濟和心理壓力,而且隨著平陽霉素在患者體內量的累積,出現藥物不良反應的風險也相應增加[4]。近年來,低溫等離子技術在咽喉領域廣泛開展,低溫等離子聯合平陽霉素注射治療咽喉部血管瘤也逐漸開展。本研究選取78例咽喉部巨大血管瘤患者為研究對象,分析低溫等離子聯合平陽霉素及生理鹽水注射治療咽喉部巨大血管瘤的臨床效果,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2013年4月至2022年1月鄭州大學第一附屬醫院咽喉頭頸外科收治的78例咽喉部巨大血管瘤患者的臨床資料,其中接受平陽霉素注射配合低溫等離子消融治療的為對照組,接受低溫等離子消融聯合平陽霉素及生理鹽水注射治療的為觀察組,每組39例。對照組:女23例,男16例;年齡4～78歲,平均(44.26±17.27)歲;瘤體大小(3.2 cm×2.6 cm)～(5.1 cm×4.5 cm);血管瘤類型毛細血管瘤18例,海綿狀血管瘤21例。觀察組:女20例,男19例;年齡2～76歲,平均(44.26±17.27)歲;瘤體大小(3.2 cm×2.6 cm)～(5.1 cm×4.5 cm);血管瘤類型毛細血管瘤12例,海綿狀血管瘤27例。兩組患者的年齡、性別、血管瘤大小及血管瘤類型比較差異無統計學意義(P>0.05)。血管瘤在喉鏡下一般呈紫色、桑葚樣,MRI顯示血管瘤位于黏膜表面,主要位于咽側壁、披裂皺襞、杓區、舌根、軟腭、咽后壁、會厭舌面、環后區域等解剖區域。具體病變部位見表1。(1)入組標準:①經電子喉鏡發現咽喉部巨大血管瘤;②病理分型屬于海綿狀血管瘤或毛細血管瘤[5]。(2)排除標準:①妊娠、哺乳期婦女;②有肺纖維化等嚴重的肺部疾病;③有較為嚴重的全身系統性疾病;④有嚴重的精神疾病;⑤曾經對平陽霉素或者博來霉素過敏。

表1 血管瘤累及部位及出現次數

1.2 手術方法

對照組:患者取仰臥位,全身麻醉,支撐喉鏡下暴露術區。取臨床常用細頭皮針,剪去部分針柄,便于術中喉鉗夾持針柄進行操作,用5 mL注射器連接頭皮針,內含有提前混合均勻的注射液[鹽酸利多卡因注射液(天津金耀集團湖北天藥藥業股份有限公司,國藥準字H20133209)5 mL及注射用鹽酸平陽霉素(吉林敖東藥業集團延吉股份有限公司,國藥準字H20123357)8 mg],針頭方向可根據具體操作用血管鉗進行適當調整。若不能在一個視野中完全暴露瘤體,選擇由下至上的順序邊治療邊后退支撐喉鏡,直到完全處理完畢。先于瘤體解剖學的下端開始進行藥物注射,由瘤體邊緣至中心多點注射,每個點注射大約1.0 mL,直至血管里組織變得腫脹且黏膜泛白,注射針眼處以腎上腺素棉球輕微壓迫后退出針頭,以減少藥物溢出。平陽霉素單次注射的總劑量不能超過8 mg。然后再用低溫等離子(成都美創公司低溫等離子射頻消融系統含配套刀頭,型號MC403)充分電凝瘤體表面(設置電凝止血級別為3檔),直至黏膜完全變白,仔細觀察無明顯出血后,退鏡結束手術。

觀察組:同樣采取仰臥位,全身麻醉,在支撐喉鏡下進行注射提前混合均勻的注射液(鹽酸利多卡因注射液5 mL及注射用鹽酸平陽霉素8 mg),平陽霉素不能完全覆蓋整個瘤體,剩余所有瘤體按照上述操作方法全部以生理鹽水繼續注射完畢,然后再聯合低溫等離子消融,方法同對照組。

1.3 觀察指標及療效評定

治療期間密切關注患者有無呼吸困難、大出血等緊急情況,同時觀察有無藥物過敏、發熱、胃腸道反應等癥狀。1、3、6個月及1 a復查喉鏡,并做血常規、肝功能、腎功能及胸部CT等相關檢查評估,根據切口恢復情況及有無瘤體殘留決定是否需二次手術或繼續觀察,術后隨訪1 a。根據電子喉鏡下瘤體大小及黏膜的色澤變化來評價治療效果,療效評定標準[6]:痊愈,即瘤體完全消失,黏膜色澤正常;顯效,即瘤體縮小50%以上,病變器官功能顯著改善,黏膜顏色接近正常;好轉,即瘤體縮小<50%,血管瘤的顏色變淺;無效,即治療后血管瘤大小無明顯變化,或者僅有輕微的改善。總有效率為痊愈、顯效、有效例數之和占總例數的百分數。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 治療效果

隨訪1 a,觀察組的治療有效率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術治療效果對比[n(%)]

2.2 圍手術期觀察指標

觀察組手術時間、切口愈合時間短于對照組,術中出血量少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療指標對比

2.3 不良反應發生情況

治療期間兩組肺部CT、肝腎功能、凝血功能均無明顯異常,觀察組出現發熱1例,切口潰瘍1例;對照組發生發熱3例,切口潰瘍5例,對照組不良反應發生率(20.51%)高于觀察組(5.13%),差異有統計學意義(χ2=4.129,P=0.042)。

3 討論

血管瘤是一種發生于血管組織的良性腫瘤,以內皮細胞增生為特征,有多種病理類型,出現在咽喉部的血管瘤以毛細血管瘤、海綿狀血管瘤為主[7]。小兒的血管瘤類型通常為毛細血管瘤,成人的常見類型為海綿狀血管瘤[8]。咽喉部血管瘤位置深,結構復雜,手術創面瘢痕修復可能導致吞咽、發聲等功能障礙,所以在治療上需謹慎處理。較小的血管瘤癥狀通常不典型,不具有特異癥狀如異物感等,但是巨大的咽喉部血管瘤,一旦發生出血,會導致急性窒息死亡等嚴重后果[9]。咽喉部血管瘤的診斷主要依靠喉鏡檢查,病變深度依靠影像學檢查。目前,治療咽喉部較小血管瘤的方式包括血管瘤內注射硬化劑、內鏡下激光切除、咽喉部開放手術切除及口服藥物治療等[10],但是治療咽喉部巨大血管瘤的方法卻鮮有報道。

巨大的咽喉部血管瘤通常需要多次手術或多次注射硬化藥物。支撐喉鏡下局部注射平陽霉素是目前治療血管瘤的常用方法[11],平陽霉素屬于抗腫瘤藥物,是平陽霉素菌產生的博來霉素類抗生素,能抑制血管瘤內皮細胞DNA的合成,促進內皮細胞壞死,從而達到消退血管瘤的目的[12]。成人血管瘤多數為海綿狀血管瘤,瘤體內血流緩慢,藥物與內皮細胞有足夠的時間起作用,使細胞壞死、血栓形成、瘤體纖維化。然而隨著體內累積劑量的增加,皮炎、肺纖維化等不良反應的發生風險也可能隨之增加。此外,多次手術治療也會增加患者的恐懼心理,嚴重者可能會拒絕復查、放棄治療。

近年來,低溫等離子技術在咽喉頭頸領域廣泛開展,改變了原有咽喉部血管瘤的治療方式。低溫等離子設備的工作原理是:使用超低頻率交流電激發生理鹽水形成等離子體,該等離子體在低溫(40～70 ℃)可作用于血管瘤的瘤體,打斷血管瘤細胞間的分子鍵并使之汽化,形成切割和消融的效果,術中消融、切削、吸引和止血同步完成,使手術時間縮短[13-14]。張楠楠等[15]報道了低溫等離子沿邊界完整切除咽喉部血管瘤取得良好的手術效果,但未描述血管瘤的大小,考慮到在關鍵位置上巨大的血管瘤完整切除可能導致大出血、聲帶麻痹、喉腔狹窄、食管入口狹窄等并發癥,所以認為完整切除術不太適合關鍵位置的巨大咽喉部血管瘤。等離子的直接損傷或熱輻射損傷可能引起喉返神經功能障礙或前后聯合、食管入口粘連狹窄,導致聲嘶及呼吸困難、吞咽困難[16],所以對環杓關節附近、杓間區、前聯合、環后區等關鍵位置的血管瘤不建議長時間使用低溫低離子消融處理。本研究采用平陽霉素及生理鹽水注射聯合等離子低溫消融,縮短了術中低溫等離子使用時間,78例患者均未出現環杓關節運動障礙、呼吸困難、吞咽困難等并發癥。

任芳芳等[17]報道了雙極電凝聯合平陽霉素治療血管瘤需要1～2次。許雯等[18]報道了單純平陽霉素治療咽喉部血管瘤需要1～4次,平均2.13次。但這些報道中并未說明血管瘤的大小,因此可以推測隨著血管瘤直徑的增加,上述方案的治療次數也應有所上升。本研究觀察組接受低溫等離子聯合平陽霉素及生理鹽水注射治療,結果顯示觀察組總有效率高于對照組,且多數可1次手術即達到治愈的效果。觀察組治療過程中手術時間及術后恢復時間均短于對照組,術中出血量少于對照組,觀察組的不良反應發生率低于對照組。表明低溫等離子聯合平陽霉素及生理鹽水注射治療咽喉部巨大血管瘤的臨床效果確切,且不良反應少。分析原因,對照組平陽霉素單次注射的總劑量不能超過8 mg,平陽霉素不能完全覆蓋咽喉部巨大血管瘤整個瘤體,未被平陽霉素覆蓋的瘤體直接給予低溫等離子消融,會造成治療過程中瘤體出血較多、手術視野不清、周圍組織刺激損傷較多等情況,間接導致術中手術時間及術后恢復期延長。觀察組首先接受平陽霉素8 mg局部注射,未被平陽霉素覆蓋的瘤體給予生理鹽水注射,同樣可以使瘤體腫脹、泛白,雖然生理鹽水本身并無破壞血管瘤內皮細胞的作用,但是可以擠壓排空海綿狀血管瘤內的血液,再聯合低溫等離子消融,使術中出血量減少,視野清晰,治療過程中低溫等離子可精準消融已經腫脹泛白的瘤體,縮短了手術時間及患者術后恢復時間。周圍組織刺激損傷較少,術后手術創面滲出減少,也減輕了患者術后痰中帶血情況及術后因局部損傷吸收引起的發熱,降低了術后不良反應的發生率,治療次數的減少也大大降低了患者的經濟與心理負擔。然而在治療過程中能否將生理鹽水完全代替平陽霉素聯合低溫等離子射頻消融治療咽喉部巨大血管瘤還缺乏相關研究佐證,該治療方案的長期效果也有待后續觀察總結。

4 結論

低溫等離子與平陽霉素及生理鹽水聯用治療咽喉部巨大血管瘤的效果良好,操作簡單,術后不良反應發生率低,為治療咽喉部巨大血管瘤提供了思路,值得臨床嘗試及推廣。