胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉對胸腔鏡食管癌根治術患者的作用效果

司輝鋒,李鑫,馬改改,姚翔燕

(1.河南省人民醫院麻醉與圍術期醫學科,鄭州大學人民醫院,河南 鄭州 450000;2.河南省直第三人民醫院 麻醉科,河南 鄭州 450000)

食管癌是消化系統常見的惡性腫瘤,其發病率和病死率均較高,我國因食管癌死亡的人數在所有惡性腫瘤中排名第四,且有逐年增加的趨勢,嚴重威脅到我國人民的生命健康[1]。我國人口眾多,城鄉醫療水平參差不齊,加之食管癌早期缺乏特異性表現,部分患者發現時已處于疾病中晚期,定期體檢有助于早期發現食管癌[2]。目前,根治性切除聯合淋巴結清掃仍為食管癌的唯一治愈手段,近年來,腔鏡技術已廣泛應用于臨床,胸腔鏡食管癌根治術創傷小,術后康復快,符合快速康復外科理念,因此逐漸廣泛應用于臨床治療工作中。多項臨床研究表明,疼痛可引起循環動力學改變,可能誘發不良心血管事件,此外還容易引起圍手術期并發癥,影響預后。麻醉可有效抑制機體免疫功能尤其是細胞免疫功能,患者免疫功能降低則更容易發生術后感染,進一步促進惡性腫瘤細胞的傳播、轉移[3]。目前,有研究發現麻醉也是重要的預后影響因素,不同的麻醉方法對患者免疫功能的損傷程度也不同[4]。椎旁間隙內含豐富的血管神經和脂肪組織,向椎旁間隙注射適量局麻藥可有效阻滯感覺、運動和交感神經纖維。胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉效果好,可有效抑制應激反應,且副作用較少[5]。基于此,本研究選取接受胸腔鏡食管癌根治術的食管癌患者,探究胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉對其疼痛和蘇醒質量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2021年1月至2023年1月于河南省人民醫院接受胸腔鏡食管癌根治術的182例食管癌患者的臨床資料。(1)納入標準:①術后經病理組織學活檢明確診斷為食管癌;②美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級;③初中及以上受教育程度;④臨床資料完整。(2)排除標準:①既往服用抗精神病藥物;②伴有免疫系統疾病;③穿刺部位局部感染;④有酗酒史和藥物依賴史;⑤嚴重凝血功能障礙;⑥嚴重視聽及語言交流障礙。根據麻醉方法,按照1∶1比例進行分組,各91例,同時匹配兩組患者性別、年齡等一般資料。觀察組男47例,女44例;年齡45～78歲,平均(60.12±5.11)歲;美國麻醉醫師協會分級Ⅰ級49例,Ⅱ級42例。對照組男46例,女45例;年齡44～79歲,平均(60.33±5.27)歲;美國麻醉醫師協會分級Ⅰ級 50例,Ⅱ級41例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1對照組

接受全身麻醉,術前禁食禁水,入室后建立靜脈通道并監測患者生命體征。直接實施全身麻醉誘導,使用0.05 mg·kg-1咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H10980025)、0.3 mg·kg-1依托咪酯(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H20020511)、0.5 μg·kg-1舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20054171)和0.9 mg·kg-1羅庫溴銨注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準字H20093166)依次靜脈注射。術中給予4～6 mg·kg-1·h-1丙泊酚(揚子江藥業集團有限公司,國藥準字H20213012)及 0.2～0.5 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20030197)持續泵注維持麻醉,并根據患者生命體征調整泵注速度,監測腦電雙頻指數值介于40～60。

1.2.2觀察組

接受胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉,術前準備同對照組,患者保持左側臥位并低頭屈膝,充分暴露穿刺點,為右側T4～5、T7～8。將超聲探頭置于脊柱斜軸位,沿肋間隙進行長軸掃描,引導穿刺針(22G,10 cm)刺破肋橫突韌帶,置入胸椎旁間隙,感受到明顯突破感,回抽無氣無血表明穿刺針已經進入椎旁間隙,將15～20 mL 5 g·L-1羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準字H20133178)緩慢分次注入,超聲下見胸膜下移、胸膜低壓征和藥物局部擴散。全身麻醉方法同對照組。

1.3 觀察指標

(1)圍手術期相關指標,收集并比較兩組手術時間、單肺通氣時間、麻醉后監測治療室(post-anesthesia care unit,PACU)停留時間和住院時間。(2)麻醉藥物用量,比較兩組患者舒芬太尼、丙泊酚和瑞芬太尼用量。(3)視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)[6]評分,收集患者蘇醒時、術后1、3、5 d的VAS評分,分值0～10分,表示無疼痛～疼痛劇烈難忍。(4)蘇醒質量,統計比較兩組患者睜眼時間、定向力恢復時間(說出自己年齡和出生日期的時間)、拔管時間和呼吸恢復時間。(5)術后認知障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)發生情況,收集患者術前1 d和術后1周的簡易精神狀態檢查表[7]評分,總分30分,若手術前后得分差值>2分則視為存在POCD。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術期相關指標

觀察組PACU停留時間和住院時間短于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者圍手術期相關指標比較

2.2 麻醉藥物用量

觀察組瑞芬太尼、丙泊酚和舒芬太尼用量均少于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者麻醉藥物用量比較

2.3 術后各時段VAS評分

蘇醒時及術后1、3、5 d,觀察組VAS評分均低于對照組(P<0.05);重復測量方差分析顯示,兩組VAS評分的時間、組間及交互效應均有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術后各時段VAS評分比較分)

2.4 蘇醒質量

觀察組睜眼時間、定向力恢復時間、拔管時間和呼吸恢復時間均短于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者蘇醒質量比較

2.5 POCD發生情況

術后1周,觀察組出現POCD 4例(4.40%),對照組出現POCD 9例(9.89%),觀察組POCD發生率低于對照組,但組間比較差異無統計學意義(χ2=2.071,P=0.150)。

3 討論

隨著醫療技術和器械的進步,胸腔鏡下食管癌根治術已廣泛應用于臨床。相較于開放手術,胸腔鏡技術具有顯著優越性[8]。相關研究顯示胸腔鏡下食管癌根治術除具有創傷較小、出血較少、術后恢復相對較快等優點外,也有較好的淋巴結清掃效果[9]。盡管如此,胸腔鏡下食管癌根治術仍屬于外科大手術之一,大多數食管癌患者仍不能耐受手術,若要促進患者術后快速康復,則必須加強其術后疼痛管理。麻醉作為手術的重要環節,影響到腫瘤患者的轉歸,如何使用合適的麻醉技術和麻醉藥物來減輕患者術后疼痛、促進手術效果已成為迫切的臨床需求[10]。

已有研究證實胸椎旁神經阻滯可有效抑制術后應激反應,有效阻斷手術創傷和疼痛帶來的刺激[11]。本研究結果顯示,蘇醒時及術后1、3、5 d,觀察組VAS評分均低于對照組,表明胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉可有效減輕胸腔鏡食管癌根治術患者術后疼痛,這與上述研究結果一致。胸科手術中采用胸椎旁神經阻滯可在神經根水平阻滯感覺神經傳入的傷害性刺激,全身麻醉可在中樞抑制迷走神經等次要傳入途徑,兩種麻醉手段聯合應用可有效避免中樞神經系統出現痛覺敏化,并對術后急性疼痛加以有效防控[12]。觀察組瑞芬太尼、丙泊酚和舒芬太尼用量均較低,這提示胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉可有效降低胸腔鏡食管癌根治術患者麻醉藥物用量。有研究指出使用阿片類鎮痛藥物減輕手術疼痛極易增加術后疼痛強度,且術后痛覺敏感現象與藥物使用劑量呈正相關[13]。椎旁阻滯具有良好的鎮痛效果,可降低阿片類藥物使用劑量,從而有效避免了術后痛覺敏感現象[14]。觀察組PACU停留時間、住院時間等圍手術期相關指標均較短,表明胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉降低了胸腔鏡食管癌根治術患者蘇醒延遲風險,降低了對血流動力學的影響,有利于穩定患者生命體征,具有較高的安全性。兩組POCD發生率比較無明顯差異。POCD是一種普遍存在的術后并發癥。相關研究顯示,因手術導致的中樞神經系統炎癥是誘發POCD的關鍵因素,椎旁神經阻滯通過預防性鎮痛機制有效防控術后急性疼痛,因其較好的鎮痛效果大幅減少了阿片類藥物的使用劑量,在一定程度上避免了痛覺變態反應[15]。此外還可通過降低促炎因子的釋放降低炎癥反應,避免影響患者認知功能。但本研究結果中兩組POCD發生率比較無明顯差異,這可能與本研究樣本量較小、病例收集時間有限等有關,從而導致研究結果存在偏倚,后期研究需對此加以改進,以更加全面地評估胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉在胸腔鏡食管癌根治術患者中的鎮痛效果及對其蘇醒質量的影響。

4 結論

胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉可有效緩解胸腔鏡食管癌根治術患者術后疼痛,提高蘇醒質量,減少麻醉藥物用量,縮短PACU停留時間和住院時間,有利于促進康復外科策略的實施。