關鍵反應訓練結合大肌肉運動技能學習在學齡期孤獨癥譜系障礙兒童中的應用效果

齊淑軍,王朝,宋翠竹,楊晴晴

(鄭州澍青醫專康復醫院,河南 鄭州 450008)

孤獨癥是一種以行為模式重復刻板、社交障礙、語言溝通障礙、興趣狹窄為核心癥狀的廣泛性發育障礙類型,多發于兒童[1]。《精神疾病診斷與統計手冊》將孤獨癥、阿斯伯格綜合征、雷特綜合征等發育障礙亞類均統一為孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)[2]。美國疾病控制與預防中心2018年發布的數據顯示,全球ASD發生率為1/59左右,且呈逐年增長趨勢[3]。ASD的具體發病機制與病因尚未明確闡明,若未及時干預,病情加重時可降低患兒社會適應能力,影響共同注意力與正常生活、學習[4]。但臨床尚無根治本病方案,多通過早期康復與訓練提升患兒發育能力,緩解核心癥狀,改善生活質量。有研究提出,關鍵反應訓練適用于<22歲的ASD患者[5]。大肌肉運動技能是兒童生活自理能力、語言溝通能力與認知能力等發展的基礎,掌握該項技能可提升兒童動作靈敏性、方位感與肌肉力量[6]。本研究旨在評價關鍵反應訓練結合大肌肉運動技能學習對學齡期ASD患兒社交能力、發育水平、運動技能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年7月至2021年11月就診于醫院的98例ASD患兒,按隨機數字表法分組。對照組49例,男31例,女18例;年齡3～6歲,平均(4.51±1.15)歲;兒童孤獨癥評定量表(child autism rating scale,CARS)評分分級輕度21例,中度28例。研究組49例,男33例,女16例;年齡3～6歲,平均(4.34±1.28)歲;CARS評分分級輕度25例,中度24例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 入選標準

(1)納入標準:年齡3～6歲;符合ASD診斷標準[7];韋氏智力測驗≥70分;具有一定認知能力,可理解指令并執行指令;家長簽署知情同意書。(2)排除標準:家長智商<80分;聽力障礙、視力障礙、理解能力障礙;合并其他精神疾病或神經系統疾病,如脆性X綜合征、精神發育遲緩、染色體異常、Asperger綜合征、腦癱、精神分裂癥等;家長存在重性精神病、情感障礙、遺傳代謝性疾病、神經系統疾病;入組前接受情緒穩定劑、非典型抗精神病藥物、類固醇等藥物治療;無法配合訓練,不能完成整個訓練過程。

1.3 干預方法

1.3.1對照組

在常規訓練基礎上進行關鍵反應訓練。常規訓練:功能性康復課(精細活動課、語言訓練、社會認知訓練、手工美術課、游戲課等)、體能訓練(蹲跳、蹲走、跑步機等)、美術課、音樂課、晨操(音樂律動)等,共訓練8周。關鍵反應訓練包括以下內容。(1)共同注意力。①吸引兒童注意。訓練師拍拍裝有玩具的箱子,吸引兒童注意力;若兒童無反應,訓練師則發出指令“上課了”。箱子上擺放兒童喜歡的玩具A、B,訓練師問兒童:“玩具A和B,你喜歡玩哪個玩具?”②清晰且適當的指令。若兒童選擇玩具A,則訓練師將玩具B放一邊。待兒童玩開心時,訓練師握住玩具A與兒童手,等待兒童反應。若兒童并未出現反應時,則訓練師則將玩具A拿到自己眼睛旁,或口語提示“看我”,等待兒童作出反應。③自然強化。若兒童作出注視訓練師眼睛的反應,則訓練師立即松開說:“做的不錯,你看老師的眼睛了”,讓兒童繼續玩玩具A。④強化嘗試。兒童快速瞥向訓練師,又回看玩具A,則訓練師松開手,說:“你看我了”。(2)主動性求助。①吸引兒童注意。與(1)中一致。課桌上擺放兒童喜歡的零食A、B,訓練師問兒童:“零食A和B,你喜歡吃哪個零食?”②新舊技能穿插。兒童拿起零食A,訓練師平坐并握住零食A與兒童手,等待兒童注視訓練師眼睛,并發出求助信號。③清晰且適當的指令。訓練師問兒童:“應該說什么呢?”,若兒童未作出反應,則訓練師提示:“請幫我打開零食A”。④強化嘗試。若兒童說出“幫我打開”“幫我”等求助信號時,訓練師幫助打開零食包裝后說:“好的,老師幫你打開”。⑤適當強化。若兒童甩動零食或尖叫,則不給予強化。待兒童安定后,訓練師指導兒童模仿說出目標句,并幫兒童打開零食包裝。⑥自然強化。兒童完整說出目標局,訓練師則立即打開包裝袋,并讓兒童吃零食。每周干預3次,每次持續30 min左右,共干預8周。

1.3.2研究組

在對照組基礎上結合大肌肉運動技能學習,大肌肉運動技能學習具體內容見表1。每周3節課,每次60 min左右,共干預8周。

表1 大肌肉運動技能學習課程安排

1.4 觀察指標

(1)訓練效果。中文版心理教育量表(Chinese version of psycho-educational profile,C-PEP)[8]共7個維度,131分為滿分,分值高表示發育水平高。孤獨癥行為量表(autism behavior checklist,ABC)[9]共5個維度(軀體運動、交往能力、感覺能力、語言能力與自理能力)57個小項,158分為滿分,分值高表示孤獨癥行為程度嚴重。孤獨癥治療評價量表(autism treatment evaluation checklist,ATEC)[10]共4個維度(社交能力、表達/語言溝通、感知/認知能力、健康/生理/行為)77個條目,179分為滿分,分值高、社交能力低。(2)大肌肉運動技能。大肌肉動作發展測試第3版(the test of gross motor development-third edition,TGMD-3)[11]涉及物體控制(0～54分)、水平位移(0～46分)兩大類運動技能,前者包括踢球、上下手擲球、原地雙手擊球、原地單手擊球、原地雙手接球、原地單手拍球,后者包括側滑步、立定跳遠、跑步、前滑步、跨步跳、單腳跳,總分100分,分值高表示大肌肉運動技能高。(3)基本運動技能。基本運動技能評估量表[12]包括手指靈活性(0～15分)、身體平衡性(0～20分)、物體控制性(0～15分),總分50分,分值高表示基本運動技能高。評估時間為訓練前、訓練10周后。為保障所有測試結果的準確性,本研究使用HDR-SR10高清攝像機(日本索尼公司)全程錄像整個試驗過程。(4)家長滿意度。為患兒家長發放自制滿意度調查問卷,包括訓練方式、訓練技能、溝通態度等,總分10分,8～10分為非常滿意,6～7分為一般滿意,<6分為不滿意。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 訓練效果

研究組訓練前C-PEP、ABC、ATEC量表評分與對照組相比,差異無統計學意義(P>0.05);研究組訓練后C-PEP量表評分比對照組高,ABC、ATEC量表評分比對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組C-PEP、PEP-3、ATEC量表評分對比分)

2.2 大肌肉運動技能

研究組訓練前TGMD-3量表各維度評分及總分與對照組相比,差異無統計學意義(P>0.05);研究組訓練后TGMD-3量表中水平位移類運動技能、物體控制類運動技能與總分均比對照組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組訓練前后TGMD-3量表評分對比分)

2.3 基本運動技能

研究組訓練前基本運動技能評估量表各維度評分與對照組相比,差異無統計學意義(P>0.05);研究組訓練后量表中基本運動技能、手指靈活性、身體平衡性、物體控制性評分均比對照組高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組訓練前后基本運動技能評估量表對比分)

2.4 家長滿意度

研究組家長總滿意度比對照組高(P<0.05),見表5。

表5 兩組家長滿意度對比[n(%)]

3 討論

兒童ASD發病機制復雜多樣,隨著諸多研究對ASD的病因、病機不斷探索,發現神經生化、認知功能缺陷、腦器質性病變等因素可能會增加ASD發生風險[13-14]。雖然國內外對ASD發病機制的研究獲得明顯進展,但仍無特效藥物治療與統一治療方案。學齡期兒童自主意識增強,大腦重塑性強,代償能力高,故此時實施康復訓練在減輕ASD臨床癥狀、加快病情康復中具有重要意義。

關鍵反應訓練是一種基于應用行為分析原則發展而來的訓練方法,從關鍵性技能出發,通過更為自然的方法對社交啟動、多線索反應、動機、自我管理與社會智力等諸多關鍵領域進行干預[15-16]。一項關于家長觀點的定性研究中報道,父母認為關鍵反應訓練在ASD患兒中具有一定的有效性與可行性[17]。一項來自認知神經科學的證據表明,關鍵反應訓練可改變ASD患兒大腦連通性,改善行為模式[18]。大肌肉運動是個體整個動作發展的基礎,包括物體操控技能、位移技能等,具有形式多樣性、綜合性與全身性。大肌肉運動不僅可提升兒童運動能力與精細動作,且可促使兒童獨立,形成良好的社會適應能力與健康心理[19]。目前,國內外研究關于ASD患兒社交能力與大肌肉運動能力之間的關系尚未達成共識。Cheung等[20]研究報道,運動技能在ASD患兒溝通能力、社交能力之間發揮中介作用,增加大肌肉運動鍛煉可提升ASD患兒社交能力。Holloway等[21]研究發現,大肌肉運動能力與整體溝通、參與能力、社交能力、同理心呈正相關,且物體操作能力可有效預測整體社會功能。Pusponegoro等[22]在一項橫斷面研究中提出不一樣的看法,該研究發現20%的ASD患兒伴有嚴重運動障礙,但與社交能力、溝通能力無明顯相關性。

本研究將關鍵反應訓練聯合大肌肉運動技能學習運用于學齡期ASD兒童病情康復中,結果顯示,訓練后研究組C-PEP量表評分比對照組高,ABC、ATEC量表評分比對照組低,家長滿意度比對照組高。結果說明,ASD患兒開展關鍵反應訓練結合大肌肉運動技能學習具有較高的可行性,且患兒家長認可度高。推測原因在于:本研究在實施關鍵反應訓練過程中,嚴格遵循“吸引注意力”“清晰且適當的指令”“分享控制權”“新舊技能交替進行”等關鍵性原則;其中,吸引注意力是維持興趣的關鍵、激發動機的基礎,訓練過程中利用強化物提升患兒注意力與關注度;分享控制權可維持患兒、訓練師之間平衡,一方面訓練師靈活利用強化物或患兒感興趣的活動進行干預,從而保持患兒注意力在目標物體上;另一方面,患兒有機會去轉向或選擇自身喜歡的物品、活動,有助于激發患兒學習動力,滿足自我決策感[23-24];另外,在學習新技能時,迂回穿插舊技能,可破除習得性無助,增加患兒學習的成功機會;同時,在循序漸進的大肌肉運動過程中,視聽覺器官、本體感受器的信息可傳入小腦,且集體活動的氣氛、同伴間交流會在一定程度上刺激小腦,激發小腦功能,從而提高患兒社交能力與運動能力。

本研究將“大肌肉群是掌握各技能與運動的基礎、是運動發展的根本”作為基礎理論,從大肌肉運動、基本運動技能分析關鍵反應訓練結合大肌肉運動技能學習的應用效果,結果顯示,訓練后研究組TGMD-3量表、基本運動技能評估量表各維度評分均比對照組高。可見關鍵反應訓練結合大肌肉運動技能有助于提升ASD患兒運動能力,改善平衡、物體控制、水平位移能力。分析原因在于:良好的前庭功能是保障患兒順利完成大肌肉群運動的關鍵,而大肌肉群運動可興奮前庭器官,改善前庭功能,二者相互聯系、相互影響,從而促進患兒身心健康發展,提高身體協調性[25];大肌肉群運動通過身體或與物體的觸壓幫助患兒建立觸覺感覺,提高觸覺功能與位移運動能力;此外,配合關鍵反應訓練提升患兒精細運動、共同注意力,從而進一步提高發育水平。

4 結論

關鍵反應訓練結合大肌肉運動技能學習可提高ASD患兒社交、語言功能,提升發育水平,改善基本運動技能與大肌肉運動技能,且患兒家長滿意度高。