腹腔鏡下疝氣針腹膜外疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝的效果

余世萬,孫凱,向遠超,張龍,魏艷青

(南陽市第二人民醫院 小兒外科,河南 南陽 473000)

小兒腹股溝疝(inguinal hernia,IH)可分為小兒腹股溝斜疝(indirect inguinal hernia,IIH)與小兒腹股溝直疝兩類,臨床上IIH較為常見。IIH是一種先天性疾病,患兒在胎兒時期腹膜鞘狀突未能正常關閉,一旦患兒腹腔壓力增高,如哭鬧、咳嗽及便秘等,將導致腹腔內容物進入腹膜缺口,包括腸管、卵巢等[1-2]。因此,在IIH發生時,患兒癥狀主要是在腹股溝或陰囊處出現光滑、具有彈性的腫塊,此時患兒常伴隨疼痛、嘔吐、腹脹等癥狀。IIH若未及時治療將導致疝內容物嵌頓,進而導致內容物壞死等嚴重并發癥[3-4]。目前,臨床上常采用手術方式治療IH,主要分為傳統疝囊高位結扎術(high ligation of hernia sac,HLHS)及腹腔鏡手術。隨著醫療水平的發展,腹腔鏡手術方式以手術創傷小且術后恢復快等優勢在IH的治療中廣泛運用[5]。鑒于此,為進一步比較傳統手術與腹腔鏡手術效果差異,本研究采用腹腔鏡下疝氣針腹膜外(laparoscopic hernia needle extraperitoneal,LEHN)HLHS術治療IIH患兒,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年4月至2022年4月南陽市第二人民醫院收治的198例IIH患兒,依據隨機數字表法分為對照組(99例)與觀察組(99例)。納入標準:(1)符合IIH診斷標準[6];(2)年齡2～10歲;(3)既往無腹部手術史;(4)符合傳統手術以及腹腔鏡手術指征;(5)患兒家屬簽署知情同意書。排除標準:(1)合并凝血功能障礙;(2)合并嚴重器官功能障礙;(3)嵌頓行疝氣急性發作;(4)氣復、麻醉等耐受較差。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 手術方法

對照組患兒接受HLHS術治療,具體如下:患兒麻醉后,平行于腹股溝韌帶,在髂前上棘與恥骨結節連線的中心處做平行切口,寬度為2～3 cm;切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜,對提睪肌進行分離(女性患兒分離圓韌帶周圍筋膜),暴露并打開疝囊,盡量在不損傷精索與輸精管的前提下將其分離,并將疝囊于頸部高位結扎,隨后止血,縫合包扎切口[7]。

觀察組患兒接受LEHN-HLHS術治療,具體如下:患兒接受氣管插管全麻,取平臥位,抬高患兒患側與臀部,取臍部5 mm左右弧形切口建立二氧化碳氣腹,插入5 mm套管,置入腹腔鏡觀察,對未閉合的內環口部位對應腹橫紋皮膚投影部位做1 mm切口,推出疝氣針芯并且其溝槽連接絲線中間,隨后將針芯回收。腹腔鏡觀察疝囊口,疝氣針帶線從1 mm切口處進入,直至針尖到達腹膜以外,針尖于內環口內側腹膜外潛行越過輸精管及精索血管上方后穿出腹膜,推出針芯,將絲線留于腹膜穿刺口處,退疝氣針于內環口頂部(過程中展開腹膜,確保輸精管及精索血管位于絲線下,防止被誤扎),再沿內環口外側潛行穿出腹膜穿刺口處,針芯帶出絲線,將絲線兩端拿起,牽拉同側睪丸,擠出疝囊中氣體,隨后將絲線于皮膚外結扎疝囊,剪去多余絲線[8]。

1.3 觀察指標

(1)療效標準。顯效:患兒疼痛、嘔吐、腹脹等癥狀顯著好轉,病灶修復良好。有效:患兒疼痛、嘔吐、腹脹等癥狀有一定改善,病灶基本修復,視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)較治療前降低>60%。無效:患兒臨床癥狀無改善,且預后較差。(2)手術相關指標:統計患兒手術時間、下床活動時間、排氣時間、住院時間、術后疼痛時間、術中出血量以及切口長度。(3)疼痛程度:于術前以及術后1 d采用VAS評估,分值0～10分,分數越高,表明患兒疼痛越嚴重。(4)術后并發癥及復發情況:記錄患兒術后出現的并發癥。醫護人員電話隨訪患兒6個月內IIH復發情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效

觀察組治療總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患兒臨床療效[n(%)]

2.2 手術指標

觀察組患兒手術時間、下床活動時間、排氣時間、住院時間、術后疼痛時間及切口長度均短于對照組,術中出血量少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患兒手術指標比較

2.3 VAS評分

術前兩組VAS評分比較差異無統計學意義,術后觀察組評分低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患兒VAS評分比較分)

2.4 并發癥及復發情況

觀察組出現切口感染1例,陰囊血腫1例,陰囊水腫1例;對照組出現切口感染3例,陰囊血腫2例,陰囊水腫3例,缺血性睪丸炎2例。觀察組并發癥發生率(3.03%)低于對照組(10.10%),差異有統計學意義(χ2=4.034,P=0.045)。觀察組出現2例復發,對照組出現12例復發,觀察組復發率(2.02%)低于對照組(12.12%),差異有統計學意義(χ2=7.686,P=0.006)。

3 討論

IIH病因包括無腹股溝管筋膜、局部肌肉缺損以及鞘狀突未閉合等。IIH患兒在進行哭鬧、咳嗽等行為時,腹內壓將導致腹股溝或陰囊出現腫塊,且腫塊會隨腹內壓增大而增大,極易導致出現并發癥[9-10]。研究發現,IIH經治療后,患兒癥狀可顯著緩解,對預后的改善具有重要意義[11]。因此,在患兒確診IIH后應盡早治療,以避免進一步惡化。

目前,臨床以疝囊高位結扎為治療原則,傳統HLHS術方式主要對腹股溝管進行解剖,在分離疝囊后進行腹股溝管解剖,進而分離提睪肌來完成手術(女性患兒分離圓韌帶周圍筋膜),過程中對提睪肌有損傷并且破壞腹股溝結構;手術中極易對患兒輸精管、血管等造成損傷;此外由于手術切口較大、結扎較淺等因素,術后極易發生感染、血腫等并發癥,并且復發率較高,不利于患兒預后[12-13]。腹腔鏡手術作為一種微創的手術方式,已在多種疾病的手術治療中廣泛運用。在IIH治療中,腹腔鏡手術分為兩大類:(1)單、雙及三孔操作;(2)單、雙鉤針疝囊高位結扎等方式,其中鉤針HLHS術切口較小,但在手術中極易對腹膜造成損傷,導致患兒出現術后鞘膜積液,嚴重者可致腸壞死等并發癥。單孔、雙孔及三孔操作方式手術需要在患兒身體上取多個切口,并且此類手術的操作時間較鉤針結扎方式長,對麻醉要求較高[14-16]。而本研究中所采用的LEHN-HLHS術方案中,疝氣針針尖為舌型,在腹膜下能更好行進,更易通過腹膜、輸精管等;溝槽設計為蛇形,在使用針尖行遠端結扎時,防止對腹膜造成破壞,同時可使絲線與腹膜貼合緊密,手術操作簡便,可縮短手術時間,且對患兒創傷小,術后并發癥及復發較少[17-18]。

本研究結果顯示,觀察組治療有效率高于對照組,觀察組各項手術指標均優于對照組。提示采用LEHN-HLHS術治療IIH效果優于傳統手術方式,改善患兒各手術指標方面更顯著。本研究進一步對患兒疼痛情況進行比較,發現術后兩組患兒VAS評分較術前均有改善,且觀察組低于對照組,這說明LEHN-HLHS術可改善患兒疼痛,對患兒創傷較小,且緩解效果優于傳統手術方式。此外,為確保其安全性,本研究對兩組患兒并發癥以及復發情況進行比較,其中觀察組并發癥發生情況優于對照組;術后6個月隨訪發現觀察組中僅2例復發,對照組中12例復發,觀察組復發率較低。這表明LEHN-HLHS術可減少患兒術后并發癥發生,并且術后患兒復發較少,手術安全性較高且手術效果良好。

4 結論

LEHN-HLHS術治療IIH的效果確切,可改善患兒各項手術指標,同時具有切口較小、出血量較少等優勢,可緩解患兒疼痛,且術后并發癥發生與復發情況良好,安全性較高,具有臨床推廣價值。