某三甲醫院碳青霉烯類抗菌藥物不合理用藥的危險因素研究

趙玲,張毅,王珊珊

(南陽市第一人民醫院 藥械科,河南 南陽 473000)

碳青霉烯類抗菌藥物是目前抗菌活性最強的抗生素,因其對β-內酰胺酶穩定、毒性低等特點被運用于嚴重細菌感染治療中,且其效果較佳[1]。中國抗菌藥物管理和細菌耐藥現狀報告(2019年)顯示,碳青霉烯類抗菌藥物消耗量呈上升趨勢[2]。而導致碳青霉烯類抗菌藥物消耗量持續升高的一個重要原因是:為了提高抗感染效果,部分醫務人員傾向于選擇碳青霉烯類抗菌藥物,存在不合理用藥情況[3]。而碳青霉烯類抗菌藥物的不合理使用引起了一系列臨床不容忽視的問題,如病原菌耐藥問題、嚴重不良反應(胃腸道反應、神經毒性等)等,給患者健康帶來了嚴重的威脅[4]。《遏制細菌耐藥國家行動計劃(2016—2020年)》明確指出,抗菌藥物管理應作為臨床重點監管項目之一[5]。雖然目前已經具有相關的用藥共識、指南等,但在臨床實際治療中,不合理用藥情況仍較為嚴重。因此,有必要對碳青霉烯類抗菌藥物不合理用藥情況及其相關因素進行探究,為醫院制定合理的碳青霉烯類抗菌藥物管理體系提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,選取2021年5月至2022年 5月在某三甲醫院接受碳青霉烯類抗菌藥物治療的住院患者為研究對象。(1)納入標準:①住院時間≥3 d;②年齡18周歲;③存在感染癥狀:體溫≥37.5 ℃;④實驗室檢查血常規異常,感染指標升高等;⑤患者及其主治醫師簽署知情同意書。(2)排除標準:人口學信息缺失。(3)剔除標準:用藥期間主動出院、病死、轉院。

1.2 研究方法

1.2.1調查方法

在本研究調查前,由某三甲醫院藥械科成立研究小組(成員為5名臨床經驗>5 a的藥械科工作人員),所有成員需經過統一的培訓,熟知《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識》[6]、《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[7]等內容。并依據醫院特殊類抗菌藥物的管理流程,結合各科專家建議開展本次研究。

1.2.2調查內容

藥師通過電子信息系統的病案信息數據庫查看患者的基本信息,并自制人口學資料統計表,采集患者年齡、性別、住院時間、所屬科室、醫療付費方式、是否及時降階梯治療[明確病原及藥敏結果后,是否及時進行病情評估,采用降階梯治療方案(即抗生素降級治療)];同時統計主治醫師性別、年齡、工作年限等。

1.2.3不合理用藥評估方法

研究小組成員,通過電子信息系統的病案信息數據庫,提取2021年5月至2022年5月住院患者的經靜脈途徑給藥的碳青霉烯類抗菌藥物處方,評估用藥是否合理,涵蓋給藥劑量是否合適、給藥頻率是否合適、是否及時調整用藥、藥物選擇適宜、聯合用藥是否適宜等。統計患者不合理用藥發生情況,并納入發生組,其余則納入未發生組。

1.3 質量控制

調查完成后,由專業統計學人員對本次數據進行審核、修訂,每個調查對象僅統計1次,不重復、不交叉;若仍不符合要求需進行剔除。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 碳青霉烯類抗菌藥物不合理用藥發生情況

共納入了215例患者,用藥期間1例轉院,2例主動出院,最終212例患者進入本次研究。經評估35例患者存在不合理用藥情況,發生率為16.51%(35/212)。其中不合理用藥涉及科室中泌尿科占比最大,為25.71%。見表1。

表1 碳青霉烯類抗菌藥物不合理用藥所屬科室

2.2 兩組不合理用藥一般資料

發生組患者年齡大于未發生組,未及時降階梯治療占比高于未發生組,主治醫師工作年限短于未發生組(P<0.05);組間其他資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.3 多因素分析

將表1中差異有統計學意義的變量作為自變量并賦值(見表3),將不合理用藥發生情況作為因變量(發生=1,未發生=0),采用logistic回歸分析,結果顯示,患者年齡較大、主治醫師工作年限較短是碳青霉烯類抗菌藥物不合理用藥的相關因素(P<0.05)。見表4。

表3 自變量賦值表

表4 多因素分析結果

3 討論

碳青霉烯類抗菌藥物為特殊類抗菌藥,隨著其消耗量的增加,耐藥性成為不可忽視的問題,這極大限制了該藥物的使用,因而降低不合理用藥情況具有必要性。本次研究中,其不合理用藥發生率為16.51%,略低于李海霞[8]研究中的17.42%。可能與本研究中未統計兒科用藥情況有關。且本次研究中,泌尿外科碳青霉烯類抗菌藥物不合理用藥發生率較高,可能是由于泌尿外科涉及的病原菌種類較多,對抗菌藥物使用要求較高,易出現不規范用藥情況。

本研究結果顯示年齡是碳青霉烯類藥物用藥不合理的因素。隨著年齡的增長,患者肝、腎功能可出現減退現象,其對抗菌藥物的代謝能力減弱,而該藥物主要通過腎排泄,肝、腎功能減退后,藥物清除減少,導致部分患者出現藥物不良反應[9]。因而對于年齡較大的患者需評估其腎功能情況,應減量使用,同時根據肌酐清除率調整劑量[10]。此外,大部分高齡患者伴有較多基礎疾病,臨床使用藥物較多,可能出現碳青霉烯類抗菌藥物與其他抗菌藥物聯合現象,但研究發現,碳青霉烯類抗菌藥物與部分抗菌藥物聯用可出現用藥不適宜情況,如美羅培南與頭孢他啶聯用時,同類藥物的作用機制相似,可能競爭相同的作用靶點,進而存在抗菌譜重復情況,可加重藥物的不良反應,甚至出現耐藥性問題[11]。此外,患者合并多種疾病時,需在多個科室開藥,而在此過程中,藥劑師較難對其所用藥物進行協調或無藥劑師進行審核,可能會出現給藥頻率不當、調整藥物無指征等情況,進而導致使用碳青霉烯類藥物存在較多不適宜情況。對此建議,對于合并多種疾病的患者,臨床醫生可結合患者實際情況,由藥劑師帶頭組建特殊類抗菌藥物監控小組,藥劑師對各科室的抗菌藥物進行統計、分類,并對使用情況進行點評,同時主治醫師開抗菌藥物時需由監控小組進行審核,及時調整不合理用藥情況,減低不合理用藥發生率。

本研究還顯示,主治醫師工作年限也是導致不合理用藥的一個重要因子,主治醫師工作年限縮短1 a,其不合理用藥的風險則增加0.690倍。一般主治醫師工作年限越短臨床工作經驗越少,對碳青霉烯類抗菌藥物的知識儲備可能較為缺乏,可出現用藥不合理現象。楊桂玲等[12]研究發現,醫生藥學知識專業水平不足可導致臨床用藥不適宜。該結果也有效支持了本研究結論。此外,厄他培南可作為預防用藥用于直結腸手術中,若抗感染治療經驗較少,臨床醫生為了追求抗感染治療效果,可能出現厄他培南用藥過量的情況。對此建議,醫院或各科室可定期開展經驗交流會,以此減少因工作經驗不足導致的不合理用藥情況;同時,各醫生需了解抗菌藥物抗菌譜和動力學特點,并結合患者的實際情況合理使用抗菌藥物。

此外,本研究單因素分析中,未及時降階梯治療可導致碳青霉烯類抗菌藥物用藥不合理。碳青霉烯類抗菌藥物作為臨床特殊用藥,需結合病原菌檢測結果進行用藥,在用藥過程中需根據患者病情合理采用降階梯治療。但是患者病情多變,部分醫生按照以往的經驗來調整用藥時間、方案等,可能未及時降階梯治療,出現用藥不合理情況。因本次研究大多數患者均及時降階梯治療,未經驗用藥,所以本研究多因素分析結果顯示未及時降階梯不是危險因素。

4 結論

患者年齡較大、主治醫師工作年限較短是某三甲醫院碳青霉烯類抗菌藥物不合理用藥的危險因素,臨床可通過加強抗菌藥物監督管理及抗菌用藥知識培訓等提高碳青霉烯類抗菌藥物的合理用藥率。