超聲造影時間-強度曲線診斷肝硬化伴肝小結節病灶的價值

任鋒,門永忠,李金生

(南陽市中心醫院 超聲醫學科,河南 南陽 473000)

肝硬化是不可逆性肝損害,隨著肝硬化病程的不斷進展,肝細胞和正常組織被破壞后引起增生,容易形成肝小結節[1-2]。肝小結節有良惡性之分,良性結節只需治療原發性病變,不會影響患者生存時間,而惡性結節通常提示肝細胞癌,早期肝癌生存預后情況較好,但晚期肝癌無法進行手術根治性治療,患者生存時間有限[3-4]。因此,重視肝硬化伴肝小結節病灶的早期診斷是保證患者生存時間的關鍵。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)是在常規超聲檢查基礎上利用造影劑加強組織內微血管顯示的一項診斷技術,能實時連續觀察病灶組織的血流灌注情況,獲得更豐富的超聲圖像信息,特異性高,靈敏度低[5-6]。隨著CEUS技術的不斷進步,時間-強度曲線的出現將定性診斷逐漸轉化為定量診斷[7]。基于此,本研究通過繪制CEUS時間-強度曲線,獲取患者相關血流灌注參數,探討其鑒別診斷肝硬化伴肝小結節病灶良惡性的價值,具體如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻性研究,納入2019年7月至2022年8月在南陽市中心醫院超聲科檢查的80例疑似肝硬化伴肝小結節患者,其中男59例,女21例;年齡35～64歲,平均(54.31±6.77)歲。(1)納入標準:①有肝硬化史,肝硬化符合第9版《內科學》[8]中相關診斷標準;②結節數量≤2個,病灶直徑≤1 cm;③患者簽署知情同意書。(2)排除標準:①嚴重心、肺功能不全;②對造影劑過敏;③無法控制的高血壓;④妊娠期或哺乳期婦女;⑤急性呼吸窘迫綜合征;⑥轉移性肝癌;⑦合并其他惡性腫瘤;⑧合并精神障礙無法配合檢查。本研究方案經南陽市中心醫院醫學倫理委員會審核并批準。

1.2 調查方法

(1)檢查方法:所有患者均在上午進行檢查,CEUS時間-強度曲線檢查前需禁食至少8 h,要求排空大小便。患者取仰臥位,雙臂自然放松,用彩色多普勒超聲診斷儀(德國西門子醫學診斷產品有限公司,型號規格ACUSON Sequoia),設置探頭頻率為1.5 MHz。首先行常規超聲檢查,了解患者肝臟病灶數目、形態、大小、邊界、位置及血供情況。在清晰顯示目標病灶的情況下,選取最佳掃查位置和切面,固定探頭,造影條件設置進入CEUS模式并進行CEUS掃查。經患者肘前靜脈團注入2.4 mL造影劑(注射用六氟化硫微泡,Bracco International B.V.,國藥準字J20180005),隨后注射生理鹽水5 mL沖洗,期間囑患者調整呼吸幅度。打開超聲圖像工作站,啟動內置計時器,觀察病灶和周圍組織的血流灌注情況,觀察時間為4～6 min,將造影動態存儲圖像存儲于硬盤。造影完成后,將圖像導入Qontrast 4.0軟件,在肺小結節顯像最強區勾畫包括整個病灶的感興趣區,取樣框為直徑3～4 cm的圓形,在感興趣區中選出病灶區和參考區(與病灶深度相近的正常肝組織),優化圖像,由軟件自動生成時間-強度的動態灌注曲線,并獲得相應CEUS定量參數,包括造影劑到達時間(arrive time,AT)、達峰時間(the time to peak,TTP)、峰值強度(peak intensity,PI)。(2)圖像分析:由2名超聲科副主任醫師根據雙盲法閱片,二者意見不一致時,彼此討論并統一意見,必要向科室主任進行匯報并做出最終判斷來確保診斷準確性。(3)病理學檢查:患者CEUS時間-強度曲線檢查后,利用超聲定位穿刺點,常規消毒、鋪巾、局部浸潤麻醉。用手術刀尖將穿刺點皮膚刺一小口,將帶針芯穿刺針(針長7.0 cm,針徑1.2 mm)從探頭引導器穿刺腹壁,沿引導線刺入肝小結節邊緣,拔出針芯,將穿刺針與10 mL空注射器緊密連接,迅速將穿刺針推人病灶內2～3 cm,抽吸病灶組織,拔出穿刺針。將病灶組織置于盛有4%甲醇小瓶中固定,常規病理檢查。

1.3 CEUS時間-強度曲線結節診斷標準

參照《醫學影像學》[9]中相關標準進行判定,惡性結節:造影劑注入后,動脈期早于肝實質呈整體均勻高增強,門脈期和延遲期呈低增強;曲線形態表現為“快進快出”型。良性結節:造影劑注入后,多表現為等增強;曲線形態表現為“慢進慢出”型。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 病理結果

經病理學檢查證實,80例疑似肝硬化伴肝小結節患者中32例為惡性結節,48例為良性結節。

2.2 CEUS時間-強度曲線檢查結果

CEUS時間-強度曲線檢出惡性結節29例,良性結節46例,準確率為93.75%(75/80)。見表1。

表1 CEUS時間-強度曲線檢查結果

2.3 良、惡性結節CEUS時間-強度曲線參數

惡性結節組織和良性結節組織AT比較,差異無統計學意義(P>0.05);惡性結節組織TTP低于良性結節組織,PI高于良性結節組織(P<0.05)。見表2。

表2 良、惡性結節CEUS時間-強度曲線參數比較

2.4 CEUS時間-強度曲線參數對肝硬化伴肝小結節病灶的診斷價值分析

將表2中差異有統計學意義的CEUS時間-強度曲線參數(TTP、PI)納入作為檢驗變量,將肝小結節病灶結果作為狀態變量(良性結節=0,惡性結節=1),繪制ROC曲線結果顯示,TTP、PI單獨及二者聯合診斷惡性結節的AUC均>0.70,預測價值較理想,且聯合診斷的價值最高。見表3。

圖1 TTP、PI單獨及聯合惡性結節的ROC曲線圖

表3 TTP、PI對惡性結節的診斷價值分析

3 討論

肝癌起病隱匿,常在肝硬化的基礎上發生,早期肝癌缺乏典型癥狀,癥狀明顯者大多已進入中晚期,而肝硬化結節是肝癌發生的重要病理階段[10]。本研究中,肝硬化伴肝小結節患者經病理檢查證實,80例患者有32例為惡性結節,說明在肝硬化背景下發生的肝小結節惡性概率較高,與既往研究報道[11]一致。臨床容易漏診或誤診肝硬化伴肝小結節病灶,因此提高鑒別惡性結節的準確性是篩查早期肝癌的關鍵。常規彩色多普勒超聲能了解病灶的血供狀態,但對于直徑小、位置深或血流速低的肝結節難以定性診斷,而CEUS能提高肝臟低速血流顯示的敏感性,且能動態觀察肝小結節內血流灌注情況[12]。CEUS時間-強度曲線是將CEUS技術與定量分析軟件相結合,在充分發揮CEUS優點的基礎上,通過相應參數設置,更為直觀地顯示造影劑流速等變化,排除肉眼觀察的主觀性干擾,可取得更好的診斷效果。

本研究對不同性質結節的CEUS時間-強度曲線參數進行了比較,發現惡性結節組織和良性結節組織AT比較差異并不顯著,但惡性結節組TTP低于良性結節組,PI高于良性結節組。AT表示造影劑從注入到到達肝小結節的時間,可能會受造影劑推注速度、患者肝功能、循環功能、結節距離肝動脈距離等因素影響,因此造影劑AT并不適合作為單一診斷參數[13]。TTP表示CEUS時間-強度曲線峰值點對應的時間,PI表示造影劑在病灶區域達峰值時的回聲強度,肝臟血流動力學可影響造影劑增強的變化過程,因此惡性結節組織和良性結節組織的充盈消退模式不同[14]。惡性結節病灶浸潤會破壞肝臟正常血管,生成大量異常血管,其分支較為扭曲混亂,血管直徑較粗,通透性較高,因此阻力小,流量大,動脈血供及血竇極為豐富,導致血流灌注量高且速度快,TTP更短,PI更大[15]。而良性結節的血管源于肝臟正常血供,血管分支較為規則,功能更成熟完善,因此TTP長于惡性結節,PI小于惡性結節。組間的TTP、PI差異符合CEUS時間-強度曲線相關診斷標準,即惡性結節曲線形態為“快進快出”型,良性結節曲線形態為“慢進慢出”型。

本研究結果顯示,通過CEUS時間-強度曲線檢出惡性結節29例,良性結節46例,準確率達93.75%。ROC曲線結果顯示,TTP、PI單獨及二者聯合診斷惡性結節的AUC均>0.70,預測價值較理想,二者對肝硬化伴肝小結節病灶均有一定診斷價值。當TTP截斷值取26.5 s時,敏感度、特異度分別為0.750、0.583,曲線下面積為0.702。當PI截斷值取56 dB時,敏感度、特異度分別為0.656、0.854,曲線下面積為0.853。聯合診斷的AUC為0.853,敏感度、特異度分別為0.813、0.750,聯合診斷的價值最高,說明用TTP、PI聯合診斷肝硬化伴肝小結節病灶能提高診斷準確性。

4 結論

CEUS時間-強度曲線在臨床診斷肝硬化伴肝小結節病灶良惡性時可以作為客觀指標,臨床診斷準確度較高。