醫保支付方式改革背景下公立醫院會計核算研究

宋榮 畢曉春

［摘 要］2021年11月，國家醫療保障局制定的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》中指出，2022到2024年將全面完成DRG/DIP付費方式改革任務；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。傳統醫保結算是按照項目付費，DRG/DIP付費是一種更加科學的新型支付方式，是醫保支付方式改革的重要舉措。文章從我國推行醫保支付方式改革的現實意義入手，結合醫保支付方式改革對公立醫院會計核算產生的影響，提出對醫保支付方式改革背景下公立醫院會計核算的建議，以供參考。

［關鍵詞］醫保支付方式改革；公立醫院；會計核算

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2023.12.009

［中圖分類號］F810.6；R197.322［文獻標識碼］A［文章編號］1673-0194（2023）12-0029-03

0 ? ? 引 言

保障公民的基本醫療權益，最大限度緩解病患就醫經濟壓力，是我國政府一直以來關注的重要內容，也是我國政府從管理型政府向服務型政府轉型的重要一步。但是，國家在醫保方面的支持力度還無法滿足人們日益增長的醫療需求，造成這一問題的原因既有資金不足的客觀因素，也有醫院管理不善、管理意識不強的主觀因素。為了不斷提高我國醫保保障度以及財政資金在醫保方面的實際價值，醫保支付方式改革就此拉開序幕。隨著這一重大改革的推進，公立醫院受到不小的影響，尤其是會計核算工作受到的影響較為突出。想要切實推進醫保支付方式改革，認真落實各項工作，公立醫院必須從自身管理現狀入手，對現行會計核算模式及工作方法、思路進行積極變革。

1 ? ? 我國推行醫保支付方式改革的現實意義

醫保是我國醫療衛生服務體系建設的重要內容，也為我國中低收入人群的就醫問題找到了很好的解決辦法，成為我國民眾十分關注的熱點話題［1］。每一次涉及醫保的改革或調整都會引來社會各界的熱議，而醫保支付方式改革則是我國醫療保障制度推行以來較為重要的一次改革工作。我國推行醫保支付方式改革主要有以下幾點突出的現實意義。

第一，醫保支付方式改革的核心是改變支付方式及醫療費用支付標準，從而將過去繁雜的醫保費用支付工作規范化、標準化，以提升國家的醫保管理工作整體效率。

第二，醫保支付方式改革將醫療費用的增減與醫保額度直接掛鉤，讓包括公立醫院在內的醫保定點單位開始重視患者醫療成本問題，而不再僅僅關注治療本身。

第三，推行醫保支付方式改革能夠進一步厘清我國醫保支付現狀及重點病種，進一步增強我國醫療保障制度執行及管理的規范性，進一步緩和醫患關系，幫助醫院進一步站在患者的角度研究醫療方案并開展醫療救治，從而提升我國醫療保障服務工作的整體

質量。

2 ? ? 醫保支付方式改革對公立醫院會計核算的影響

公立醫院屬于事業單位，是指政府出資建立的納入財政預算管理的醫院。在過去很長一段時間里，公立醫院不需要考慮醫療資金來源，只需要將工作重心全部放在醫療服務工作上。但隨著我國新政府會計制度下財務會計與預算會計雙核算模式的推行，以及醫保支付方式改革的推進，公立醫院不僅需要重視會計核算模式改革及相關工作的推進［2］，還需要將醫療成本這一問題真正重視起來。醫保支付方式改革對公立醫院會計核算的影響有如下幾點。

首先，為了進一步規范開展會計核算，達到醫保支付方式改革相關要求，國家在病種核算的規范性及數據獲取的全面性、準確性方面對公立醫院提出了更高的要求，進而增加了會計核算工作的復雜性與難度。

其次，從過去無須考慮醫療資金供給到現在必須關注醫療成本“盈虧”，公立醫院年末會計決算將受到巨大沖擊，其只有不斷增強會計核算操作的科學性與規范性，提高病種成本的核算精細度，才能夠充分保證自身的合理權益。

最后，隨著醫保支付方式改革的推進，病種成本核算工作被擺在突出的位置，這也對公立醫院現有的財會工作團隊的工作能力、業務素養提出了更高的要求，同時此方面的會計核算風險隱患也不斷增多。

3 ? ? 醫保支付方式改革背景下公立醫院會計核算的建議

我國推行醫保支付方式改革具有一定的重要性及現實意義。醫保支付方式改革在促進我國醫療衛生服務體系完善、醫療衛生服務事業持續健康發展的同時，在短期內對公立醫院現行會計制度及會計核算工作也會造成一定的影響［3］。公立醫院應當立足于醫保支付方式改革的必然性，從醫院內部入手，樹立正確應對醫保支付方式改革的科學意識，并切實加強對應對策略的研究及探索，最終保證醫院在醫保支付方式改革背景下始終處于良好的發展態勢，進一步發揮公立醫院在我國醫療衛生服務事業中的重要作用。

3.1 ? 厘清會計核算改革工作思路

醫保支付方式改革，簡單來說，就是對于納入醫保的各類疾病治療費用，國家不再按照實際費用支出進行支付，而是通過病種分類、治療手段分級等方式劃定支付額度檔位［4］。檔位劃定不僅會出現實際費用沒有達到支付額度上限、出現費用結余的情況，還會出現實際治療或部分治療手段實際產生的費用超出支付額度上限，進而出現超支的情況。超支部分國家醫保不再承擔，需要醫院自行承擔。因此，準確核算病種費用并監控實際治療費用支出情況就成為公立醫院應對醫保支付方式改革的重要一步。而想要切實保證醫院的正當權益，避免頻繁出現費用超支問題，切實推進會計核算改革工作，公立醫院方面應當從以下幾個方面厘清工作思路。第一，明確超支模擬系統建設的重要性，重視醫保超支數據的預測，為后續實際管理工作的改進打好基礎。第二，重視病種分析，確定醫院現存優勢病種（費用在0.5倍和1倍之間）和超支病種（費用倍率大于1）的數量及分布情況，為費用核算與控制提供可靠數據。第三，全面盤查醫院現有診療方式，避免因統計遺漏而影響會計核算的有效性與準確性。第四，通過制度建設、管控措施制定等方式，切實保證各科室以及具體的醫務人員在日常工作中能夠全面落實醫保控費工作。

3.2 ? 做好病種成本核算及超支模擬

重視超支模擬能夠更好地幫助醫院進行病種成本核算，提升資金使用效率，避免超支［5］。而想要做好超支模擬，從而指導醫院實際控費工作的開展，就必須先做好病種成本核算。醫保支付方式改革涉及的支付方式包括疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）支付方式與按病種分值付費（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）支付方式兩種，

DRG支付方式的底層邏輯是按照治療手段、治療過程中消耗醫療資料的相似度進行病例分組并進行付費。DRG支付方式有別于單一病種按病種付費的支付方式，能夠在更大范圍內對常見住院病種進行覆蓋。DIP支付方式即按照病種分值進行付費的支付方式，同時在更大范圍內將統籌區域內的醫療機構進行利益綁定，以此加大統籌區域內所有醫療機構之間的相互監督與約束力度。而從醫保支付規范性的角度來看，DRG支付手段更加科學與合理，同時也更能對醫療機構的醫療質量及收費問題起到監督與約束作用。因此，在公立醫院層面，DRG病種成本核算也是醫院需要重點研究的內容。公立醫院要針對DRG病種成本核算選擇合適的方法。

進行DRG病種成本核算的方式主要有兩種，第一種是按照臨床治療路徑進行成本核算。具體來說，首先要以某種常見住院病種為研究對象，將該病種在治療過程中會產生的費用分為直接費用與間接費用。直接費用即床位費、護理費、藥物及醫療耗材等直接用于疾病治療的費用，然后將其全部計入治療成本。間接費用是指雖然同樣作用于該病種的治療，但其成本消耗不能由該病種全部承擔的費用，如醫療設備、醫療機械、看護等的費用，間接費用需要經過核算后分攤至該病種，最后將直接費用與間接費用疊加形成DRG病種成本。

第二種是作業成本法，即不以具體某個病種為核算對象，而是將住院病種成本整合，再根據不同病種所需的資源及成本進行具體歸集，最終形成DRG病種核算成本。上述兩種方式都有其存在與運行的合理性和積極意義，公立醫院需要根據自身實際情況及管理環境酌情選擇，以獲得最為準確的病種核算

數據。

3.3 ? 加大醫保基金對賬規范性建設力度

醫保基金對賬工作直接影響到醫院能否有效踐行醫保支付方式改革，并更好地保障醫院自身權益，因此需要增強醫保基金對賬工作的規范性。在醫保基金對賬工作的規范性建設方面，醫院首先要重視相關數據的有效和及時提取，為對賬工作打好堅實基礎［6］。其次，切實做好不同類型醫保（如城鄉居民醫保、征地超轉醫保、異地醫保、軍休醫保以及其他醫保等）對象的分類與身份核對，避免醫保信息不一致而導致核算數據錯誤。再次，針對醫保身份與醫保數據不符的對象，要及時查明具體錯誤數據以及出現錯誤的原因，并進行改正。最后，要重視病患醫保身份的動態化識別與更新工作，從源頭避免因醫保患者身份信息與醫保信息不一致而導致數據錯誤。

3.4 ? 加強“雙基礎”核算的規范性建設

公立醫院屬于事業單位。我國于2019年1月1日正式施行的新政府會計制度對行政事業單位會計工作產生了較大的影響。對于公立醫院會計核算工作而言，其中較為重要的變革就是“雙基礎”會計核算模式的施行，即預算會計與財務會計并行。公立醫院在開展會計核算工作時，既需要以收付實現制為基礎進行預算會計核算，同時也需要以權責發生制為基礎進行財務會計核算。雖然“雙基礎”會計核算已經推行3年，但在實際操作當中一些單位仍然未能全面落實和踐行到位，從而導致會計核算工作出現失誤與風險。醫保支付方式改革背景下，公立醫院想要保證會計核算數據的準確性與核算工作的規范性，就必須進一步加強“雙基礎”核算的規范性建設，在查找工作漏洞的同時，不斷提升“雙基礎”核算模式應用水平與踐行質量，保證醫保數據核算工作有序開展。

3.5 ? 做好其他保障性工作

3.5.1 ? 提高醫院信息化建設水平

在醫保支付方式改革背景下，公立醫院要想切實做好會計核算工作，除了需要從思想上加強重視，從制度上做好優化工作，更重要的是需要加強醫院自身的信息化建設。公立醫院只有擁有安全的內部網絡，打破部門間和科室間的信息壁壘，統一不同科室與部門的財會數據傳輸口徑［7］，才能夠進一步擴大財會數據的收集范圍，加快財會數據收集速度，從而更好地為會計核算工作有序開展鋪平道路。同時，公立醫院還需要進一步重視醫院信息系統（Hospital Information System，HIS）的規范化與體系化建設，實現對病患個人信息和醫保信息的快速比對與查漏，這樣才能夠在患者就醫過程中不斷完善其個人信息，更正錯誤信息，保證個人信息與醫保信息的一致性，避免醫保核算數據出現錯誤。

3.5.2 ? 加強財會人員團隊建設

醫保支付方式改革對公立醫院提出了多方面的新要求，而醫院想要積極推進改革，最終還需要聚焦到財會人員的業務能力與專業素養上［8］。為此，公立醫院應當進一步重視財會人員團隊建設工作，積極引入高素質的優秀人才。同時，醫院還需要圍繞會計核算新要求加強對財會人員的培訓，進而打造出一支高素質的財會人員團隊，為積極有效踐行醫保支付方式改革具體工作夯實人才基礎。

4 ? ? 結束語

醫保一直以來都是我國推進醫療保障體系建設和提升國民整體身體素質的重要舉措。醫保在很大程度上緩解了中低收入人群看病難和看病貴的問題，大大減輕了中低收入人群的就醫經濟壓力，切實保障了病患的就醫權益，并極大減少了經濟問題帶來的諸多醫患糾紛。我國十分關注醫保制度改革及相關工作，在醫保方面的財政支持也在不斷增加。但是，財政支持與現實需求之間始終存在差距，其中不僅有醫院治療成本不斷提高這一原因，還有部分醫院成本管理工作不到位而導致資金浪費的原因。為此，我國醫保支付方式改革工作就此展開。醫保支付方式改革旨在提高醫保資金使用效率，進一步督促醫院及各類醫療機構不斷加強自身管理與資源優化配置，為患者提供更好的醫療服務。而在醫保支付方式改革背景下，公立醫院會計核算工作也受到了影響。公立醫院應當立足于醫保支付方式改革的實際情況，從自身出發，不斷加強管理和自身建設，做好會計核算工作，保障自身的合法權益。

主要參考文獻

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［3］宋義.新醫改形勢下醫院醫保會計核算探討［J］.財經界，2020（32）：95-96.

［4］張齡尹.公立醫院醫保專職會計利用“互聯網+”技術對醫保基金使用及回款率的影響［J］.中國總會計師，2021（3）：152-153.

［5］馬青牧.新形勢下醫院醫保資金財務調控方案研究［J］.財會學習，2019（36）：67-68.

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［7］陳文婕.醫院醫保財務風險的避免方式探尋［J］.經濟研究導刊，2017（32）：144-145.

［8］顧昕，惠文，沈永東.社會治理與醫保支付改革：理論分析與國際經驗［J］.保險研究，2022（2）：99-115.