前路接骨板聯合單枚和多枚后柱螺釘治療髖臼雙柱骨折的療效比較

王朝暉,曹書杰,劉建偉,趙快平,唐艷平,張亮

(南華大學衡陽醫學院附屬郴州醫院創傷骨科,湖南 郴州 423000)

雙柱骨折是最常見的復雜髖臼骨折,約占髖臼骨折的20%,屬高能量損傷所致的負重關節內骨折,此時髖臼呈漂浮狀態,極不穩定,牽引等保守治療難以獲得理想的二次匹配,臼頂區域的高應力狀態,極易繼發創傷性關節炎和股骨頭無菌性壞死,手術治療依然是髖臼雙柱骨折治療的金標準[1]。生物力學及臨床研究發現前柱接骨板聯合后柱通道拉力螺釘固定是治療髖臼雙柱骨折的理想方法,通常采用髂腹股溝及其改良入路、Stoppa及其改良入路、腹直肌外側(旁)入路等單一前入路即可完成,較傳統前后聯合入路明顯微創,近年來已成為髖臼雙柱骨折最常用的手術方式[2-4],結合3D打印等數字骨科技術,預塑形接骨板聯合后柱螺釘固定,可使復雜的髖臼骨折獲得更加安全、直觀、快速、精準的復位固定[5-6]。由于后柱骨折往往同時存在平行和旋轉移位,生物力學研究顯示多枚后柱螺釘力學穩定性優于單枚后柱螺釘,但關于兩者的臨床應用比較還未見報道。本研究回顧性分析2016年1月至2022年6月南華大學衡陽醫學院附屬郴州醫院收治的33例髖臼雙柱骨折病例,均采取單一髂腹股溝入路或腹直肌外側入路以預塑形接骨板聯合單枚或多枚后柱螺釘內固定治療,對順行單枚和多枚后柱螺釘臨床療效進行對比分析,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準:(1)同意前入路接骨板聯合后柱螺釘固定手術治療的髖臼雙柱骨折者;(2)年齡≥14歲者。排除標準:(1)合并坐骨神經損傷、髖臼后壁骨折、明顯骨痂形成的陳舊性骨折等不適合單一前入路處理的患者;(2)病理性骨折;(3)無手術指征者;(4)不接受本手術方案者。本研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 一般資料 本研究共納入患者33例,其中男23例,女10例;年齡18～72歲,平均(49.8±14.2)歲。根據Pierannunzi等[7]髖臼雙柱骨折標準分型,Ⅰ型3例,Ⅱ型30例;均為閉合性骨折,其中32例新鮮骨折,1例陳舊性骨折;致傷原因:交通事故傷14例,高處墜落傷11例,重物砸傷8例。受傷到手術時間4～26 d,平均(8.0±3.9) d。合并四肢、脊柱等其他部位骨折29例,合并顱腦損傷、肺挫傷、消化及泌尿系統損傷22例。所有病例均經單一髂腹股溝入路或腹直肌外側入路以預塑形接骨板聯合后柱螺釘內固定治療,其中單枚后柱螺釘組14例,多枚后柱螺釘組19例。兩組患者在性別、年齡、受傷機制、骨折分型、合并損傷及術前等待時間等方面比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性(見表1)。

表1 兩組患者術前一般情況比較

1.3 治療方法

1.3.1 術前處理 入院后視合并損傷具體情況由相關科室協助急診或限期處理。常規行患側下肢骨牽引,生命體征平穩后計劃髖臼骨折手術治療,其他需手術處理的骨折視患者病情同期或分期處理。所有病例均行彩超檢查評估下肢深靜脈情況,行X線片及CT掃描三維重建檢查確認為髖臼雙柱骨折,剔除其中伴有明顯移位后壁骨折的患者。通過MIMICS軟件重建髖臼骨折三維模型,利用數字技術3D打印真實大小骨盆模型及健側鏡面模型,術前利用模型模擬手術和預塑形接骨板。

1.3.2 手術方法 采取全身麻醉,漂浮體位消毒鋪單后取仰臥位。經腹直肌外側入路或髂腹股溝入路常規分離建立各手術窗,遵循“由近端向遠端,先前柱再后柱”的順序進行髖臼雙柱骨折的復位固定[7-8]。先分離顯露前柱及髂骨翼骨折,向外牽引復位中心脫位的股骨頭,復位前柱骨折,接骨板固定,注意沿骨盆緣放置的預塑形接骨板,暫時只在接骨板遠離后柱及四邊體的兩側以螺釘固定,以免影響到后續的后柱及四邊體骨折復位。再分離顯露后柱及四邊體骨折,髂腹股溝入路中術者用手指觸摸后柱及四邊體,腹直肌外側入路中術者可直視下操作顯露后柱和四邊體,后柱及四邊體骨折在助手徒手牽引或經大轉子骨牽引下以頂棒、骨盆復位鉗或提拉鉤復位,多枚克氏針臨時固定。在手指觸摸后柱及四邊體的解剖標志引導下置入后柱通道螺釘導針,經前后位、髂骨斜位、閉孔斜位透視確認骨折復位情況及后柱通道螺釘導針位置[9]。再順行以單枚直徑7.3 mm空心加壓后柱通道螺釘或單枚直徑7.3 mm空心加壓后柱通道螺釘聯合1～3枚直徑3.5 mm后柱螺釘固定后柱骨折,后柱螺釘應用視術前CT所示后柱螺釘通道大小、術中骨折復位后的穩定性及骨質疏松情況決定,后柱螺釘采取經接骨板或接骨板外固定。再次經前后位、髂骨斜位、閉孔斜位透視確認骨折復位固定滿意后,沖洗,放置負壓引流管,縫合關閉切口。術中采用自體血回輸技術。

1.4 術后處理 記錄手術時間、術中出血、術中透視時間、并發癥及骨折愈合時間。圍術期應用低分子肝素鈉防深靜脈血栓,術后至少持續10 d。術前30 min及術后預防性應用抗生素48 h,術后1～2 d拔除引流管。麻醉清醒后即進行下肢主被動功能鍛煉。術后1周內拍攝患髖前后位、髂骨斜位、閉孔斜位X線片,部分病例復查CT掃描三維重建。術后前3個月每月門診復查X線片了解骨折愈合情況并指導功能鍛煉,骨折愈合后每半年復查X線片。

1.5 療效評估 髖臼骨折復位質量采用Matta標準評估[10],測量骨折塊分離最大距離。優(解剖復位):移位<1 mm;良:移位1～3 mm;差:移位>3 mm。末次隨訪髖關節功能以改良的Merle D’Aubigne和Postel評分系統評估:疼痛程度2～6分,行走能力1～6分,運動范圍1～6分。優18分,良15～17分,可13～14分,差<13分。

2 結 果

所有病例均經單一前入路完成手術,單枚后柱螺釘固定14例(髂腹股溝入路9例,腹直肌外側入路5例);多枚后柱螺釘固定19例(髂腹股溝入路11例,腹直肌外側入路8例),其中2枚后柱螺釘固定3例,3枚后柱螺釘固定9例,4枚后柱螺釘固定7例。

所有患者均獲隨訪,隨訪時間8～34個月,平均(10.3±4.5)個月;骨折均愈合,愈合時間10～21周,平均(15.3±2.6)周。多枚后柱螺釘組手術時間、術中出血及透視時間顯著大于單枚后柱螺釘組(P<0.05),兩組骨折愈合時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。骨折復位質量:單枚后柱螺釘組優3例,良9例,差2例,優良率85.7%;多枚后柱螺釘組優13例,良5例,差1例,優良率94.7%;兩組骨折復位優良率比較差異無統計學意義(P>0.05),但多枚后柱螺釘組骨折解剖復位率(68.4%)顯著高于單枚后柱螺釘組(21.4%)(P<0.05)。髖關節功能評估:單枚后柱螺釘組優4例,良8例,可2例,優良率85.7%;多枚后柱螺釘組優7例,良9例,可3例,優良率84.2%,兩組差異無統計學意義(χ2=0.650,P>0.05,見表2)。髂腹股溝入路深靜脈血栓1例,經導管溶栓取栓后恢復正常;股外側皮神經牽拉損傷3例。腹直肌外側入路術中腹膜外分離時腹膜撕裂1例,予以縫合;1例術后出現深部感染,經1次擴創沖洗引流聯合敏感抗生素治療后愈合。無腹股溝疝、復位丟失、內固定失效、螺釘穿入髖關節腔、坐骨神經損傷、髖關節創傷性骨關節炎等發生。

表2 兩組患者手術情況比較

典型病例一為48歲男性患者,“高處墜落傷致左髖部疼痛、腫脹、活動障礙”入院。入院診斷:左髖臼雙柱骨折,左股骨頸骨折。傷后5 d手術,先牽引閉合復位固定左股骨頸骨折,再經髂腹股溝入路行左髖臼骨折開放復位前柱接骨板加后柱1枚螺釘固定,術后4個月髖臼骨折愈合。手術前后影像學資料見圖1～2。

圖1 術前X線片及CT三維重建示左髖臼雙柱骨折合并同側股骨頸骨折 圖3 術前X線片及CT三維重建示左髖臼雙柱骨折

圖2 術后4個月X線片示左髖臼骨折復位優,骨折已愈合 圖4 術后1周X線片及CT示骨折復位優

典型病例二為42歲男性患者,“交通事故傷致左髖部疼痛、腫脹、活動障礙”入院。入院診斷:左髖臼雙柱骨折,外院予以支架外固定,傷后6 d因遲發性消化道破裂穿孔彌漫性腹膜炎行開腹探查發現小腸多發穿孔,予以回腸側側吻合;傷后12 d經髂腹股溝入路行左髖臼骨折開放復位前柱接骨板加后柱4枚螺釘固定。術后恢復好,髖關節功能滿意。手術前后影像學資料見圖3～4。

3 討 論

髖臼雙柱骨折是最常見的髖臼復雜骨折,骨折線源自多平面,使得整個髖臼結構完全脫離于后方的骶髂關節,呈漂浮狀,極不穩定,平行和旋轉移位在前后柱中往往同時存在。髖臼骨折理想的解剖復位和穩定固定是避免繼發復位丟失和骨關節炎的重要舉措[11]。

手術入路選擇是髖臼雙柱骨折術前計劃中極其重要的一環,關系到骨折暴露和復位固定實施難易程度和質量。由于髖臼雙柱骨折移位往往以前柱為主,后柱移位常常是伴隨前柱產生,一旦前入路復位固定臼頂和前柱,后柱一般可自行復位或經前入路簡單牽拉鉗夾即可復位,絕大部分髖臼雙柱骨折均可以通過單一前入路完成骨折的復位固定,髂腹股溝入路、Stoppa入路、腹直肌外側(旁)入路是常用的前入路,與傳統經典的前后聯合入路相比,前入路可明顯減少創傷、出血、手術時間及并發癥的發生[12-13]。曹奇勇等[14]在前瞻性對比研究腹直肌旁入路與髂腹股溝入路前柱鋼板聯合后柱螺釘內固定治療髖臼骨折中發現,采取腹直肌旁入路骨折復位優良率為91.9%,采取髂腹股溝入路優良率為78.4%,兩者差異無統計學意義。本研究33例患者,通過數字技術輔助單一前入路進行髖臼雙柱骨折復位固定,其中16例獲得解剖復位,14例獲得良好復位,優良率達90.9%。

髖臼雙柱骨折前柱通常以接骨板固定,后柱可以接骨板和/或通道螺釘固定。李亞光等[15]對髖臼后柱順行骨通道螺釘固定進行有限元分析發現,載荷下后柱幾何釘道螺釘應力集中大于自由釘道螺釘,但位移較小,認為幾何釘道是順行髖臼后柱螺釘置入的最佳骨通道。曹烈虎等[16]利用實體骨盆標本制作“T”型骨折模型,對比分析前柱鋼板聯合后柱拉力螺釘固定和雙柱鋼板固定兩種內固定方式的力學性能,發現兩組內固定的剪切剛度相似,其髖臼骨折線的縱向移位在不同生理載荷加載下均未超過1 mm,認為前柱鋼板聯合后柱拉力螺釘固定復雜髖臼骨折其力學穩定性與傳統雙柱鋼板固定相似,而在前柱加后半橫型髖臼骨折生物力學研究中也得出同樣結果,可靠的力學性能,加之其臨床應用較傳統前后聯合入路微創,使其成為傳統雙柱鋼板內固定最有吸引力的替代方案[17]。

黃進成等[18]利用有限元建模軟件對治療髖臼雙柱骨折的三種內固定方式進行有限元分析,發現各種步態下骨折線的位移,雙柱鈦板固定>單純前路特殊塑形鈦板加方形區螺釘固定>前路特殊塑形鈦板加方形區螺釘聯合后柱拉力螺釘固定,提示前路特殊塑形鈦板加方形區螺釘聯合后柱拉力螺釘這種內固定方式,力學穩定性更佳。Pohlemann等[13]通過比較研究老年人常見髖臼骨折不同固定方式的力學穩定性發現,3枚關節周圍長螺釘聯合鎖定重建鋼板固定后其髖臼四邊體骨折移位,較1枚關節周圍長螺釘聯合鎖定重建鋼板固定明顯要小,提示這種組合的力學穩定性更好。Wu等[3,19]報道對累及四邊體的髖臼雙柱骨折,采取單一髂腹股溝入路,以四邊體動態前路接骨板-螺釘系統治療,其中多枚平行于四邊體表面放置的螺釘對后柱及四邊體形成的“竹筏”樣固定方式,能提供多點彈性支撐和固定,其中應用3D打印個性化四邊體動態前路接骨板-螺釘系統治療的骨折解剖復位率為65%。本研究中部分病例采取的在沿骨盆緣預塑形接骨板聯合單枚后柱通道螺釘固定基礎上,加用1～3枚后柱隨意螺釘這種力學性能更佳的框架式固定模式,是在上述生物力學研究基礎上,對常用的前柱接骨板聯合單枚后柱通道螺釘固定方式的改良,類似于上述的“竹筏”樣固定方式。臨床影像與功能評估發現單枚后柱螺釘組骨折復位優良率85.7%,多枚后柱螺釘組骨折復位優良率94.7%,末次隨訪髖關節功能單枚后柱螺釘組優良率85.7%,多枚后柱螺釘組優良率84.2%,兩組間比較差異均無統計學意義。盡管兩組骨折復位質量優良率差異無統計學意義,但多枚后柱螺釘組骨折復位優秀率(解剖復位率)與Wu等[19]報道的類似,達68.4%,明顯高于單枚后柱螺釘組,認為其主要原理與黃進成等[18]觀點類似,在后柱通道拉力螺釘對后柱的提拉作用阻止向下移位的同時,后柱四邊體隨意螺釘的動態扭矩力又可阻擋后柱四邊體向內移位,從而與單枚后柱通道拉力螺釘固定相比可獲得更強的抗平行和旋轉移位的力學穩定,尤其適用于老年骨質疏松者以及后柱移位較大者,能更好地維持骨折復位,避免繼發復位丟失。

綜上所述,前入路預塑形接骨板聯合順行單枚或多枚后柱螺釘治療髖臼雙柱骨折均可獲得滿意的療效,盡管置入多枚后柱螺釘其手術時間、術中出血及透視時間要明顯大于單枚后柱螺釘,但多枚后柱螺釘可以獲得更好的復位固定,推薦用于老年骨質疏松者以及后柱移位較大者。本研究病例數尚不足,兩組內包含髂腹股溝入路和腹直肌外側入路占比并不一致,仍有待進一步對比觀察。