Rades評分在脊柱轉移瘤患者臨床預后預測中的應用價值

張玉容,張睿,彭國霖,蔣欣廷,童鈴

(宜賓市第一人民醫院骨科,四川 宜賓 644000)

惡性腫瘤死亡患者中有30%～70%存在脊柱轉移,脊柱轉移會增加患者痛苦,降低患者生存質量[1]。近年來,脊柱轉移瘤發生率明顯上升[2]。腫瘤發生脊柱轉移時已是終末期,姑息手術、放化療等對癥治療是脊柱轉移瘤的重要治療手段[3]。脊柱轉移瘤可能因壓迫神經導致疼痛和脊柱穩定性下降,患者生存質量明顯降低,有效預測患者生存期有助于選擇更合理的治療方式,避免治療不及時或過度治療[4]。生存期預測模型廣泛用于各類惡性腫瘤患者臨床預后預測中,國內外學者已建立脊柱轉移瘤的預后預測評分系統,如原始或修訂Tokuhashi評分[5]、Tomita評分[6]、Rades評分[7]等,這些預測工具各有優缺點,但結論還不統一[8],這些預后評分系統的有效性有待進一步驗證。本研究回顧分析宜賓市第一人民醫院2010年1月至2020年12月收治的127例脊柱轉移瘤患者的基本資料并隨訪其預后情況,探討Rades評分對脊柱轉移瘤患者臨床結局預測的價值,尋找適合脊柱轉移瘤患者臨床預后的預測工具,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標準:(1)病理檢查確診為脊柱轉移瘤;(2)原發病灶明確;(3)臨床和隨訪資料完整。排除標準:(1)診斷不明;(2)確診后在院外接受過其他治療;(3)伴有自身免疫疾病。本研究經宜賓市第一人民醫院倫理委員會審批通過(2020-YBET-007)。

本研究共127例脊柱轉移瘤患者,其中男83例,女44例;年齡24～75歲,平均(48.8±11.4)歲;95例伴有內臟轉移;脊柱轉移位置:頸椎30例,胸椎66例,腰椎31例;原發腫瘤類型:肺、胃腸、食道、膀胱或胰腺共28例,肝、膽囊或來源不明24例,淋巴、結腸、卵巢或尿道22例,腎臟或子宮19例,直腸20例,甲狀腺、乳腺或前列腺14例;病理類型:腺癌91例,鱗癌29例,其他7例。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 查閱病歷資料,收集患者一般信息(年齡、性別、確診時間等)、治療方式(手術、放療或姑息治療等)、原發腫瘤類型、脊柱外骨轉移情況、治療前卡氏評分(Karnofsky performance status,KPS)、內臟轉移情況、身體活動情況、脊髓損傷程度及血液學、影像學檢查。所有數據均來自患者病歷檔案。

1.2.2 Rades預后評分系統[9]Rades預后評分系統納入6項預后影響因素,包括原發腫瘤類型(乳腺癌8分、前列腺癌7分、骨髓瘤或淋巴癌9分、肺癌3分、其他類型惡性腫瘤4分)、是否存在脊柱外骨轉移(有計5分,無計7分)、是否出現內臟轉移(是計2分,否計8分)、腫瘤診斷到脊柱轉移時間(≤15個月計4分、>15個月計7分)、治療前能否自由活動(能計7分、不能計3分)及治療前出現不可自由活動時間(1～7 d計3分、8～14 d計6分、>14 d計8分),所有6項因素評分相加為Rades評分,評分越高說明患者狀態越好,王維青[10]將分值20～30分定義為高危組,31～35分定義為中危組,36～45分定義為低危組。

1.2.3 隨訪與結局 患者出院后定期隨訪,出院6個月內每2個月隨訪1次,6個月后每個月隨訪1次,以門診隨訪和電話隨訪相結合,記錄患者生存及復發情況。隨訪截止日期為2022年6月30日。

2 結 果

2.1 患者生存情況 127例患者隨訪時間3～29個月,平均(11.7±4.2)個月,生存時間為(10.2±3.7)個月,隨訪期內死亡97例,占比76.38%,患者6個月和12個月生存率分別為69.29%和27.56%。

2.2 患者生存時間和生存率比較 Rades評分20～30分、31～35分和≥36分的患者生存時間分別為(7.12±2.66)個月、(11.89±2.22)個月和(17.14±4.91)個月,不同Rades評分的患者生存時間、6個月死亡率和12個月死亡率比較,差異有統計學意義(P<0.05,見表1)。

表1 不同Rades評分的患者生存時間和生存率比較

2.3 Rades評分預測患者生存時間的受試者工作特征曲線 Rades評分預測患者生存時間的受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)曲線下面積(area under the curve,AUC)為0.93(95% CI為0.87～0.99),最佳截斷值為36.5,此時約登指數為0.77(見圖1)。

圖1 Rades評分預測患者生存時間的ROC曲線

2.4 患者臨床預后的單因素分析及多因素Cox回歸分析 單因素分析發現:Rades評分分級、治療方式、原發腫瘤類型、治療前能否自由活動、是否有脊柱外骨轉移、是否內臟轉移、腫瘤診斷到脊柱轉移時間和治療前不能自由活動時間等8個指標可能是患者預后的影響因素(P<0.05)。Cox回歸顯示:Rades評分分級、原發腫瘤類型、治療前能否自由活動、有無內臟轉移和腫瘤診斷到脊柱轉移時間是脊柱轉移瘤預后的影響因素,Rades評分20～30分和31～35分相對于≥36分的風險比(harzard ratio,HR)分別為41.87和4.73,肺癌和其他癌癥相對于骨髓瘤或淋巴瘤的HR分別為10.04和8.48,治療前能自由活動的HR為0.70,無內臟轉移的HR為0.61,腫瘤診斷到發生脊柱轉移時間>15個月的HR為0.50(P<0.05,見表2)。若按Rades評分36.5分轉化為二分類變量,單因素分析發現Rades評分<36.5和≥36.5的患者實際生存時間分別為8.36(7.68～9.03)個月和24.97(22.82～27.12)個月,但將其納入Cox回歸卻發現其并無意義。

表2 脊柱轉移瘤患者臨床結局影響因素的單因素和Cox回歸分析

2.5 Rades評分等相關因素預測患者預后的生存曲線 Rades評分20～30分、31～35分和≥36分的患者6個月生存率分別為45.07%、100%和100%,1年生存率分別為1.41%、26.09%和84.85%;確診腫瘤到脊柱轉移時間≤15個月和>15個月的患者6個月生存率分別為46.58%和100%,1年生存率分別為2.74%和61.11%;有無內臟轉移的患者6個月生存率分別為58.95%和100%,1年生存率分別為8.42%和84.38%;治療前能否自由活動的患者6個月生存率分別為36.67%和98.51%,1年生存率分別為1.67%和50.75%(見圖2)。

圖2 Rades評分及相關因素預測患者預后的生存曲線

3 討 論

骨轉移已是惡性腫瘤患者的重要死亡原因,而骨轉移多數為脊柱轉移。脊柱轉移瘤往往引發骨痛和病理性骨折,大大降低患者生活質量。盡管大部分脊柱轉移瘤患者生存時間較短,但治療所用醫療衛生資源和花費巨大,預測不同脊柱轉移瘤患者臨床預后和生存時間,可以規避過度醫療風險,有針對性選擇治療手段,降低術后并發癥等,對改善患者生活質量和延長患者生存期有著重要意義[11]。影響脊柱轉移瘤患者預后的因素多,盡管有學者已提出多種預測模型,但一致性不一,尚無公認最佳的預后評價方法[12],已有研究認為包括Tokuhashi評分、Linden評分和Rades評分等在內的評分系統預測的準確性不一致,但納入的預后預測因素卻有一定雷同之處,其中腫瘤原發部位和內臟轉移是脊柱轉移瘤預后的關鍵影響因素[13],僅此兩項指標預測預后的準確率也高達90%[14]。Rades評分在國內脊柱轉移瘤預后預測的相關研究中應用較少,本研究旨在討論Rades評分對脊柱轉移瘤預后預測的作用。

脊柱轉移瘤預后評分系統主要用于預測患者生存期,指導患者診療方案的選擇。Rades評分納入6項預后因素,包括原發腫瘤類型、是否存在脊柱外骨轉移、是否出現內臟轉移、腫瘤診斷到脊柱轉移時間、治療前能否自由活動及治療前出現不可自由活動時間。和Tokuhashi評分類似,Rades也將原發腫瘤類型和是否內臟轉移及脊柱外骨轉移等因素作為影響患者預后的重要因素,但評分方式有所不同,Rades評分越低預后越差,而Tokuhashi則是評分越高預后越差。本研究中,以Rades評分20～30分、31～35分和≥36分為界進行分類,患者實際生存時間分別為7.08(6.46～7.69)、11.91(11.01～12.81)和24.11(21.79～26.43)個月,與相關研究結果接近[10],說明Rades評分對預測患者生存期有一定意義,能指導醫生選擇合理的治療方式。Rades評分預測患者生存時間的ROC的AUC為0.931,最佳截斷值為36.5,以此為截斷值分類后單因素分析有意義,但多因素Cox回歸卻無意義,說明Rades評分以36.5分為截斷值并不適用于患者預后評估。評分系統是指導合理選擇治療手段的重要依據,而治療手段也是影響患者生存期的重要因素,盡管Rades評分整合多個獨立預測因子進行預后評估,但也有研究認為目前的預后評分系統對生存時間的預測準確度不夠[15]。

本研究的影響因素分析中,Rades評分分級、治療方式、原發腫瘤類型、治療前能否自由活動、是否有脊柱外骨轉移、是否內臟轉移、腫瘤診斷到脊柱轉移時間和治療前不能自由活動時間等8個指標可能是患者預后的影響因素,其中Rades評分系統納入的6個預測因子在進行單因素分析時均有意義,說明這6個預測因子均適用于預后預測。也有研究認為歐洲肌力功能評定量表(eastern cooperative oncology group,ECOG)評分可以作為患者預后的影響因素之一[16],從表現層面來看,ECOG評分與“治療前能否自由活動”維度有重復,所以本研究中Rades評分并未納入ECOG評分。Cox回歸顯示:Rades評分分級、原發腫瘤類型、治療前能否自由活動、有無內臟轉移和腫瘤診斷到脊柱轉移時間等5個因素是脊柱轉移瘤預后的影響因素,其中后4個因素均為Rades評分中納入的預后影響因素,說明此4個因素單獨預測患者預后也有一定意義。在脊柱轉移瘤原發腫瘤類型中,肺癌和其他類型惡性腫瘤相對于骨髓瘤或淋巴瘤的預后更差,而前列腺癌、乳腺癌相對于骨髓瘤或淋巴瘤卻相差不大,說明從原發腫瘤類型來看,肺、食管、胰腺、胃腸、肝臟和膽囊等部位的惡性腫瘤轉移后臨床預后較差,這與Tokuhashi評分系統原發腫瘤分類評分一致[17],但也有研究認為原發腫瘤類型在預測患者生存期中無顯著作用[18]。內臟轉移和脊柱外骨轉移也被認為是影響患者預后的重要因素,原發腫瘤可控、脊柱外骨轉移灶少且無內臟轉移的患者生存期相對較長[19],而對已發生脊柱外轉移和內臟轉移的患者整體預后較差,臨床上建議姑息治療或姑息性手術為主,盡量提高患者生存質量,減輕患者痛苦,切實避免過度醫療[20]。

綜上所述,脊柱轉移瘤患者整體預后差,影響預后的因素眾多,Rades評分系統納入多種因素預測患者預后,對選擇合適的治療方式有一定指導意義,但Rades評分分級的最佳界值目前尚有爭論。由于本研究為單中心研究,且樣本量不大,近10年來關于脊柱轉移瘤的治療手段也日新月異,尚需要更多前瞻性臨床研究進一步證實。