前交叉韌帶重建術股骨側定位“理想點”等張重建的臨床效果研究

郭帥,唐述森

(1.濰坊醫學院,山東 濰坊 261071;2.濰坊醫學院附屬醫院浮煙山院區骨科,山東 濰坊 261000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)是穩定膝關節的重要結構,在膝部各韌帶中最易受損。ACL斷裂后,膝關節的不穩不但會影響日常活動和運動,而且會造成關節內結構的進一步損傷[1-2]。對于ACL的損傷,臨床上多采用膝關節鏡下前交叉韌帶重建術(anterior cruciate ligament reconstruction,ACLR),主要針對ACL損傷患者,可以采用單束重建和雙束重建。雙束重建主要是立足于ACL的解剖學特點,重建ACL的前內側束和后外側束,但是,并不是所有的患者都能進行雙束重建,比如髁間窩狹窄的患者[3-4]。越來越多的學者優先考慮單束ACLR,其優點是手術時間短、創傷小,對于功能恢復而言,單束重建也能獲得很好的效果。在單束ACLR手術中,股骨側定位點的選擇尤為重要,與膝關節術后功能以及滑膜覆蓋等密切相關[5-6]。目前對于ACLR手術過程中股骨側的定位,多選擇等長定位點,但是,最新的研究發現,ACL的解剖特點不是標準的兩束結構,是一種類似扭曲扁平的帶狀結構,因此,等長定位點可能不是最佳的股骨側定位點[7]。“理想點”即等長性(Isometric)、直接纖維覆蓋區(Direct insertion)、偏離中心位(Eccentrically located)、要符合解剖學(Anatomical)、低張力狀態(Lowtension),共同的區域定為I.D.E.A.L股骨側定位點[8]。本研究立足臨床實踐,通過選擇I.D.E.A.L股骨側定位點與股骨等長定位點的比較分析,以期為臨床ACLR的股骨側定位提供指導和建議。

注:Anterior(High)為前部高位;Posterior(low)為后部低位; Proximal(Deep)為近端深側;Distal(Shallow)為遠端淺側

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準:(1)單純ACL損傷的患者;(2)選擇手術治療的ACL損傷患者。排除標準:(1)ACL損傷、后交叉韌帶損傷以及內外側副韌帶損傷等多合并傷的患者;(2)伴有血液系統疾病,心肺功能疾病,以及其他無法進行手術的患者;(3)存在精神類疾病,無法配合隨訪工作的患者。

1.2 一般資料 本研究為回顧性病例對照研究,以自2020年1月至2022年10月收入濰坊醫學院附屬醫院浮煙山院區骨科的98例符合條件的ACL損傷患者為研究對象。所有患者均簽署知情同意書,符合醫院倫理學要求。

1.3 試驗分組 根據股骨側定位的不同,將入組的患者分成兩組,對照組42例患者,入組患者選擇過頂位(Over-the-top)股骨側定位方案;觀察組56例患者,入組患者選擇“理想點”(I.D.E.A.L)股骨側定位方案。兩組患者的一般資料包括年齡、性別、身高、體重、身體質量指數(body mass index,BMI)、受傷原因、患肢和韌帶斷裂位置比較差異無統計學意義(P<0.05,見表1)。

表1 兩組患者的一般基準資料比較

1.4 手術方案

1.4.1 對照組定位方案 所有患者均選擇靜脈復合神經阻滯麻醉,麻醉成功后,取平臥位,患肢大腿中上1/3處上止血帶,壓力設定為45 kPa,時間為90 min,常規消毒鋪巾,連接膝關節鏡設備,驅血成功后,取前內側和前外側入路,探查關節腔,清理滑膜組織,成形或修補半月板組織,然后探勾探查ACL,明確斷裂后準備行ACLR。取脛骨結節內側切口,逐層分離皮下筋膜,脂肪組織,直達腱膜。尖刀切開后,分離半腱肌和股薄肌,取腱器取2根肌腱,愛惜邦縫線編織處理,構建自體肌腱的ACL。然后取前內側入路輔助的方法,對ACL重建的股骨側進行定位,定位點為等長定位點,具體為ACL股骨側止點的直接止點和間接止點的后上方。脛骨側止點選擇殘端定位法,利用鉆頭構建脛骨側和股骨側的骨隧道,然后穿過引線,將編制好的自體肌腱的ACL假體穿過脛骨側和股骨側骨隧道,股骨側采用袢狀鋼板固定,脛骨側采用擠壓螺釘進行固定,然后逐層縫合切口,麻醉蘇醒后安返病房,統計術中失血量和手術時間以及麻醉時間。

1.4.2 觀察組定位方案 本研究股骨側定位選擇以髁間窩外側壁后軟骨緣頂點為標志,“4”字位放置膝關節,在屈膝120 °時使用off center股骨定位器,當定位器與外側脛骨平臺平行時可以有效地定位到I.D.E.A.L股骨骨道的中心,其他方案同上。

1.5 術后處理 術后常規使用五水頭孢唑啉鈉1.5 g靜脈滴注,每日2次進行預防感染處理,采用帕瑞昔布鈉50 mg靜脈推注,每日2次進行鎮痛處理。術后患肢膝關節可調膝支具固定,1個月內禁止負重,3個月內門診復查MRI。

1.6 觀察指標 (1)手術相關資料,包括手術時間、術中失血量、麻醉時間和住院時間等;(2)疼痛評分量表:以視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)和疼痛程度數字評估量表(numerical rating scale,NRS)用于疼痛的評估,收集術前和術后的膝關節疼痛結果;(3)膝關節功能評分:采用國際膝關節文獻委員會(international knee documentation commit tee,IKDC)評分系統和Lyshlom評分系統評估患肢膝關節術前和術后情況,滿分為100分,評分越高,狀態越好;(4)術后并發癥,包括膝關節感染、膝關節積血積液、膝關節僵硬和骨關節炎等。

2 結 果

2.1 兩組患者手術相關資料比較 兩組患者的手術時間、麻醉時間、術中失血量和住院時間比較,差異無統計學意義(P>0.05,見表2)。

表2 兩組患者手術相關資料比較

2.2 兩組患者疼痛評分比較 術前和術后1年兩組患者VAS評分和NRS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05),但是術后1 d和術后1個月,觀察組的VAS評分和NRS評分要明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05,見表3～4)。

表3 兩組患者的VAS評分比較分)

表4 兩組患者的NRS評分比較分)

2.3 兩組患者膝關節功能評分比較 術前和術后1年兩組患者IKDC評分和Lyshlom評分比較差異均無統計學意義(P>0.05),但是術后1 d和術后1個月,觀察組的IKDC評分和Lyshlom評分要明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05,見表5～6)。

表5 兩組患者的IKDC膝關節功能評分比較分)

表6 兩組患者Lyshlom膝關節功能評分比較分)

2.4 兩組患者術后并發癥比較 兩組患者早期并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05);觀察組術后晚期并發癥發生率明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05,見表7)。

表7 兩組患者的術后并發癥比較(例)

2.5 典型病例 22歲男性患者,因“運動傷致右膝關節疼痛不適3 d余”入院。診斷為前交叉韌帶撕裂,采用股骨側“理想點”(I.D.E.A.L)定位行ACLR手術,術后復查患者重建韌帶位置良好,隨訪1年膝關節功能恢復良好。手術前后影像學資料見圖2～3。

圖2 術前MRI示前交叉韌帶撕裂

圖3 術后3個月MRI示重建前交叉韌帶固定在位,無明顯炎癥反應

3 討 論

本研究結果表明,相較于傳統的“Over-the-top”過頂位方案,“I.D.E.A.L”理想點定位術后患者早期效果更好,即術后1 d和術后1個月觀察組VAS評分和NRS評分要明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。分析原因,可能是“I.D.E.A.L”理想點定位對股骨側軟組織損傷更小,術后穩定性更好,所以患者能獲得更佳的術后體驗。此外,本研究還發現,術后1 d和術后1個月觀察組的IKDC評分和Lyshlom評分要明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。分析其原因,可能是“I.D.E.A.L”理想點定位后,患者的膝關節穩定性更好,更加符合患者的生理學特點,患者對于重建韌帶的適應性更強,進而獲得更佳的術后功能。在術后并發癥的隨訪中,觀察組術后晚期并發癥發生率明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),但是術后早期并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05)。結果說明,“I.D.E.A.L”理想點定位后,患者的膝關節穩定性更好,術后晚期相關并發癥發生率低。

ACLR是骨科運動醫學中常用的手術。隨著外科技術的進步,其提供了更好的移植物定位和固定,移植失敗在一定程度上應歸咎于移植愈合不良。盡管在不同的臨床和動物研究中嘗試了不同的生物調節以促進移植物愈合,但移植物完全融入骨隧道和關節內部分的“韌帶化”尚未完全實現[10-11]。因此,如何促進ACLR術后移植肌腱的穩定性十分重要。在ACLR手術過程中,對于股骨側的定位十分重要,因此,對于股骨側解剖位置的研究是臨床上的熱點問題。目前較為主流的股骨側定位止點包括等長重建定位點、解剖重建定位點和類等長重建定位點。其中股骨側“Over-the-top”定位點是ACL的等長重建定位點,而解剖重建的定位點則相對更低、更靠前。對于股骨側“Over-the-top”定位點的選擇多位于位置較高的髁間外嵴附近,在髁間窩外側壁過頂點位置[12-13]。除了等長重建和解剖重建理念之外,目前新提出的理論是類等長重建定位方案,其定位點的選擇是以膝關節在屈曲伸直過程中ACL的恒定位置來確定。其中,I.D.E.A.L定位是目前比較熱門的類等長重建的股骨側定位點。基于此,本研究立足于我們自己的研究對象,根據ACLR手術過程中的定位方案進行分組,探究I.D.E.A.L股骨側定位在ACLR手術中的意義,具有十分重要的意義。

目前,有學者報道,ACLR術后移植物失敗的發生率高達24.5%,也有學者報告ACLR術后移植物失敗發生率不足10.0%,所以,ACL移植失敗的真實發生率尚不清楚[14-15]。既往學者對移植物失敗的原因進行總結,主要包括以下幾點[16]:(1)手術技術相關原因;(2)移植物愈合問題;(3)與再次創傷相關的問題。其中,與手術相關的問題越來越引起運動醫學醫生的重視。因為,對于ACLR而言,選擇更佳的骨隧道,可以獲得更佳的術后早期穩定性。本研究結果顯示,I.D.E.A.L股骨側定位ACLR術后患者的膝關節僵硬,移植肌腱的斷裂和骨關節炎的發生率要明顯低于Over-the-top定位方案。分析其原因,可能是I.D.E.A.L股骨側定位ACLR術后患者可以獲得更佳的穩定性,患者早期功能鍛煉好,對膝關節的適應性更強,從而降低術后移植物失敗的發生率。

綜上所述,股骨側I.D.E.A.L定位行ACLR手術可以取得更佳的術后早期效果,降低術后疼痛,晚期并發癥發生率低。