前Pilon骨折的影像學(xué)特征及手術(shù)療效分析

曹駿敏,王強,王勇,陳俊,蔣海平,張盤軍

(宜興市人民醫(yī)院骨科,江蘇 宜興 214200)

Pilon骨折是指由垂直壓縮暴力引起的脛骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,占脛骨骨折的3%～7%,整個下肢骨折的1%[1]。Pilon骨折多為高能量損傷,常伴關(guān)節(jié)面塌陷移位和嚴(yán)重軟組織損傷,并發(fā)癥發(fā)生率和致殘率高[1]。目前臨床上常用的Pilon骨折分型為AO/OTA分型[2],共分為3個類型。A型:脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折;B型:脛骨遠端部分關(guān)節(jié)面骨折;C型:脛骨遠端完全關(guān)節(jié)面骨折。其中B型骨折具體累及關(guān)節(jié)面部位和形態(tài)特點主要取決于受傷時足的位置和受力方向,若受傷時足處于跖屈位,受到垂直暴力,骨折主要發(fā)生在后側(cè)關(guān)節(jié)面,目前大部分學(xué)者將此類骨折命名為后Pilon骨折[3-4]。由于受后Pilon骨折命名的啟發(fā),近年來有學(xué)者將因背伸位垂直壓縮暴力導(dǎo)致的以脛骨遠端前側(cè)關(guān)節(jié)面損傷為主的骨折命名為前Pilon骨折[5-7]。目前關(guān)于后Pilon骨折的研究報道較多,而對于前Pilon骨折的相關(guān)研究如影像學(xué)特征、手術(shù)治療及其療效等報道較少[5-7]。因此,本研究回顧性分析2013年11月至2021年10月宜興市人民醫(yī)院骨科收治的18例前Pilon骨折患者資料,皆在探討前Pilon骨折的影像學(xué)特征及手術(shù)治療效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)影像學(xué)檢查示脛骨遠端前側(cè)關(guān)節(jié)面劈裂壓縮者,伴或不伴距骨向前半脫位。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)傷前存在踝關(guān)節(jié)疾病或既往踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史;(2)影像學(xué)檢查為前踝撕脫性骨折或單純前側(cè)關(guān)節(jié)面劈裂;(3)合并后方關(guān)節(jié)面骨折或后踝骨折者;(4)影像學(xué)資料不全者。

本研究共納入前Pilon骨折18例,男12例,女6例;年齡22～74歲,平均(46.4±13.2)歲;左側(cè)10例,右側(cè)8例。致傷原因:高處墜落傷8例,交通事故傷6例,下樓梯摔傷4例。均為閉合性骨折。按照AO/OTA分型[2],43B2型11例,43B3型7例;按照Rammelt分型[7]均為Ⅲ型。合并外踝骨折1例,按照Danis-Weber分類[8]為B型;合并內(nèi)踝骨折8例,其中骨折線呈斜形3例,縱形5例。1例合并同側(cè)橈骨遠端骨折,1例合并對側(cè)橈骨遠端骨折和對側(cè)髕骨骨折,1例合并對側(cè)橈骨遠端骨折和同側(cè)跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突骨折。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后對于有距骨向前半脫位者行患肢跟骨結(jié)節(jié)骨牽引,無明顯脫位者予以石膏托固定。常規(guī)抬高患肢、局部冷敷、消腫、鎮(zhèn)痛、抗凝等對癥治療。所有患者均攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片和CT平掃+三維重建檢查明確骨折部位、關(guān)節(jié)面壓縮和移位情況。待局部腫脹明顯消退,皮膚出現(xiàn)皺褶后行手術(shù)治療,受傷至手術(shù)時間為2～10 d,平均(5.6±2.0) d。

1.3 手術(shù)方法 患者采取全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉,取仰臥位,患肢大腿根部上氣囊止血帶。手術(shù)入路均選擇前側(cè)入路,根據(jù)脛骨遠端前側(cè)關(guān)節(jié)面損傷的程度、是否伴有內(nèi)外踝骨折而選擇前外側(cè)入路、前內(nèi)側(cè)入路或前外側(cè)入路結(jié)合內(nèi)踝小切口。本組1例合并外踝骨折者取單一前外側(cè)入路行切開復(fù)位內(nèi)固定,外踝骨折采取腓骨鉤鋼板進行固定,后行前Pilon骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。對于未合并內(nèi)踝骨折者行前外側(cè)入路,合并內(nèi)踝骨折者采取前內(nèi)側(cè)入路或前外側(cè)入路或結(jié)合內(nèi)踝小切口。逐層切開皮膚、皮下組織和伸肌支持帶,術(shù)中注意保護脛前血管和神經(jīng)。首先向外側(cè)翻開前側(cè)皮質(zhì)后暴露塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊,檢查距骨軟骨損傷情況。本組3例伴有距骨外側(cè)軟骨損傷,均為軟骨部分厚度缺損,未做特殊處理。直視下將塌陷的關(guān)節(jié)面骨折塊用小型骨膜剝離器輕柔撬起復(fù)位,以脛骨遠端后側(cè)關(guān)節(jié)面和距骨關(guān)節(jié)面作為復(fù)位參照標(biāo)志,骨折塊復(fù)位好后從前向后鉆入1.5 mm克氏針臨時固定,干骺端骨缺損處行同種異體骨植骨,之后復(fù)位翻開的前側(cè)皮質(zhì)骨。C型臂X線機透視確認骨折復(fù)位良好,關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整后,選用合適長度的脛骨遠端前外側(cè)“L”型或“T”型解剖鎖定鋼板進行排釘技術(shù)固定,內(nèi)踝骨折均采取空心螺釘固定,術(shù)畢行Cotton試驗判斷下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。術(shù)中透視證實骨折復(fù)位良好、關(guān)節(jié)面平整、鋼板螺釘位置滿意后依次沖洗傷口,傷口內(nèi)常規(guī)放置負壓引流管1根,逐層縫合傷口。

1.4 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染,消腫、鎮(zhèn)痛、抗凝等對癥治療,術(shù)后24～48 h拔除引流管;術(shù)后抬高患肢,囑患者各足趾行主動屈伸功能鍛煉;8～10周后患肢部分負重,影像學(xué)檢查提示骨折愈合后完全負重行走。

1.5 術(shù)后隨訪及療效評價 觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量和切口愈合情況。術(shù)后定期隨訪,每次隨訪時行影像學(xué)檢查和臨床療效評估。影像學(xué)評估采用踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片評估骨折復(fù)位、骨折愈合情況和內(nèi)固定位置。術(shù)后采用Burwell-Charnley標(biāo)準(zhǔn)評價骨折復(fù)位質(zhì)量,包括解剖復(fù)位、復(fù)位可和復(fù)位差[9]。末次隨訪時采取美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)踝-后足功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[10],滿分100分,其中90～100分為優(yōu),75～89分為良,50～74分為可,50分以下為差。采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評估患者踝關(guān)節(jié)疼痛情況。踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎按照Kellgren-Lawrence(K-L)分級標(biāo)準(zhǔn)[11]評價,共分為5級。0級:X線片表現(xiàn)正常;Ⅰ級:出現(xiàn)骨刺樣骨贅,關(guān)節(jié)間隙正常;Ⅱ級:出現(xiàn)明顯骨贅,關(guān)節(jié)間隙輕度變窄;Ⅲ級:出現(xiàn)多發(fā)性骨贅,關(guān)節(jié)間隙明顯變窄,出現(xiàn)軟骨下骨硬化、象牙化;Ⅳ級:出現(xiàn)多發(fā)性骨贅及關(guān)節(jié)內(nèi)游離體,關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄或消失,出現(xiàn)軟骨下骨硬化、象牙化,骨囊腫形成。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時間為50～120 min,平均(78.9±17.3) min;術(shù)中失血量為50～150 mL,平均(80.0±27.9) mL。所有患者術(shù)后切口均一期愈合,無傷口延遲愈合或皮膚壞死。18例患者均獲隨訪,隨訪時間3～60個月,平均(17.9±12.1)個月。Burwell-Charnley骨折復(fù)位評價標(biāo)準(zhǔn):解剖復(fù)位17例,復(fù)位差1例。18例患者骨折均愈合,愈合時間為8～20周,平均(14.0±3.6)周。末次隨訪時AOFAS踝與后足評分為21～100分,平均(86.1±16.7)分;其中優(yōu)13例,良3例,可1例,差1例,優(yōu)良率為88.9%。VAS評分為0～7分,平均(1.2±1.7)分。3例發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,根據(jù)K-L分級:Ⅰ級1例,Ⅱ級1例,Ⅲ級1例。隨訪期間無一例發(fā)生感染、下肢深靜脈血栓和內(nèi)固定失效。臨床療效差的1例患者為術(shù)后遺留距骨向前半脫位,術(shù)后出現(xiàn)行走不穩(wěn),疼痛明顯,VAS評分為7分,嚴(yán)重影響日常生活。術(shù)后3個月踝關(guān)節(jié)X線及其CT檢查示脛骨遠端前側(cè)關(guān)節(jié)面缺損,脛距關(guān)節(jié)前側(cè)間隙變窄,距骨向前脫位,踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎K-L分級為Ⅲ級。

典型病例一為31歲女性患者,“高處墜落致左踝部疼痛,活動受限3 h”入院。既往體健,查體:左踝部、左足部腫脹畸形,局部壓痛、活動受限,左足背動脈搏動好,左足各足趾感覺運動無異常。入院予以患肢制動、消腫止痛等對癥處理,局部腫脹改善后行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),術(shù)后予以抗炎、消腫止痛、抗凝等對癥處理,術(shù)后2 d X線片示骨折復(fù)位和固定好,術(shù)后1年X線片示骨折愈合好、無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,踝關(guān)節(jié)活動度好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

圖3 術(shù)前三維重建示脛骨遠端前側(cè)關(guān)節(jié)面劈裂壓縮,合并內(nèi)踝骨折和跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突骨折 圖4 術(shù)后2 d X線片示骨折復(fù)位和固定良好 圖5 術(shù)后1年X線片示骨折愈合好,無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

典型病例二為51歲女性患者,“交通事故致右踝部疼痛,活動受限1 h”入院。既往體健,查體:右踝部腫脹畸形,局部壓痛、活動受限,右足背動脈搏動好,右足各足趾感覺運動無異常。入院予以患肢制動、消腫止痛等對癥處理,局部腫脹改善后行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),術(shù)后予以抗炎、消腫止痛、抗凝等對癥處理,術(shù)后2 d X線片示遺留距骨向前半脫位,術(shù)后3個月X線及CT檢查示脛骨遠端前側(cè)關(guān)節(jié)面缺損,脛距關(guān)節(jié)前側(cè)間隙變窄,距骨向前半脫位,踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎K-L分級為Ⅲ級。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖6～9。

圖6 術(shù)前X線片示脛骨遠端關(guān)節(jié)面骨折 圖7 術(shù)前CT冠狀面、矢狀面和橫斷面重建示脛骨遠端前側(cè)關(guān)節(jié)面劈裂塌陷

圖8 術(shù)后X線片示殘留距骨向前半脫位 圖9 術(shù)后3個月X線片及CT示脛骨遠端關(guān)節(jié)面缺損、脛距關(guān)節(jié)前側(cè)間隙變窄,出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

3 討 論

3.1 前Pilon骨折的影像學(xué)特征 2022年,Rammelt等[7]將脛骨遠端前外側(cè)結(jié)節(jié)命名為前踝,并提出前踝骨折分型,Ⅰ型:關(guān)節(jié)外撕脫性骨折;Ⅱ型:腓骨切跡內(nèi)骨折;Ⅲ型:脛骨遠端前外側(cè)關(guān)節(jié)面壓縮性骨折,骨折線可向內(nèi)側(cè)延伸至內(nèi)踝。他將Ⅲ型骨折稱為前Pilon骨折。前Pilon骨折主要是由于背伸垂直暴力所致,主要累及脛骨遠端前側(cè)關(guān)節(jié)面,當(dāng)結(jié)合內(nèi)外翻暴力時可伴有內(nèi)外踝骨折。目前關(guān)于前Pilon骨折的影像學(xué)特征描述較少。2016年,高彥軍等[5]認為前Pilon骨折影像學(xué)特點主要為脛骨遠端前側(cè)關(guān)節(jié)面損傷,可伴有內(nèi)外踝骨折,但文中未提及是否伴有距骨向前脫位。2020年,Chohan等[6]將前Pilon骨折的影像學(xué)特征概括為:累及脛骨遠端前側(cè)關(guān)節(jié)面,至少累及關(guān)節(jié)面的10%,伴有不同程度距骨向前脫位。根據(jù)以上文獻及本研究,筆者總結(jié)前Pilon骨折具有以下影像學(xué)特征(見圖11～15):(1)骨折主要累及脛骨遠端前側(cè)關(guān)節(jié)面,均為劈裂壓縮型,脛骨遠端前側(cè)關(guān)節(jié)面受累面積大,常累及踝間線。(2)主要骨折線均位于冠狀位。(3)距骨向前半脫位;此種類型較為常見,本組10例伴有距骨向前半脫位。(4)伴內(nèi)踝骨折,骨折線多為縱形;本組合并內(nèi)踝骨折8例,骨折線呈斜形3例,縱形5例。(5)腓骨骨折少見,本研究僅1例合并外踝骨折。Wei等[12]指出背伸型Pilon骨折,由于距骨撞擊脛骨遠端前側(cè),多為低能量損傷,較少合并腓骨骨折。對于前Pilon骨折影像學(xué)特征的理解有利于選擇合適的手術(shù)入路和理想的內(nèi)固定物。

圖11 術(shù)前CT示脛骨遠端前側(cè)關(guān)節(jié)劈裂壓縮,累及踝間線 圖12 術(shù)前CT示脛骨遠端前側(cè)關(guān)節(jié)劈裂壓縮,骨折線累及內(nèi)踝前丘,伴有外踝骨折 圖13 術(shù)前CT示脛骨遠端前側(cè)關(guān)節(jié)劈裂壓縮,伴有內(nèi)踝骨折,內(nèi)踝骨折線呈縱形 圖14 術(shù)前CT示脛骨遠端前側(cè)關(guān)節(jié)劈裂壓縮,距骨無脫位 圖15 術(shù)前CT示脛骨遠端前側(cè)關(guān)節(jié)劈裂壓縮,距骨向前半脫位

3.2 前Pilon骨折的手術(shù)治療 雖然應(yīng)用于Pilon骨折的手術(shù)方式較多,但是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)仍為最主要的治療手段[13]。手術(shù)治療遵循Rüedi[14]提出經(jīng)典的治療原則:首先固定腓骨骨折,其次顯露和復(fù)位脛骨關(guān)節(jié)面,在脛骨干骺端植骨以維持關(guān)節(jié)面的平整,最后內(nèi)固定脛骨。手術(shù)入路的選擇主要取決于骨折特點、軟組織條件和內(nèi)固定物放置等[15]。Wei等[12]建議將內(nèi)固定物放置在抵抗受傷部位的位置上,從而避免內(nèi)固定失效和復(fù)位丟失。由于前Pilon骨折主要位于脛骨遠端前側(cè)關(guān)節(jié)面,因此在前側(cè)放置內(nèi)固定物能最大限度地提供力學(xué)穩(wěn)定以對抗踝關(guān)節(jié)背伸時所產(chǎn)生的剪切力,再根據(jù)是否伴有內(nèi)、外踝骨折而選擇具體的手術(shù)入路,如選擇前外側(cè)入路、前內(nèi)側(cè)入路、前外側(cè)入路結(jié)合內(nèi)踝小切口、后外側(cè)入路結(jié)合前側(cè)入路等。目前可供前Pilon骨折選擇的內(nèi)固定物的種類主要包括拉力螺釘、支撐鋼板和解剖型鎖定鋼板等[13]。由于脛骨遠端前側(cè)“L”型或“T”型解剖型鎖定鋼板具有解剖型低切跡設(shè)計、遠端有排列的4枚鎖定螺釘,特別是最外側(cè)的螺釘可固定Chaput結(jié)節(jié)骨塊和鋼板遠端最大限度的接近關(guān)節(jié)面,螺釘均勻分布于軟骨下骨,具有較強的把持力,其獨特的排釘技術(shù)可對塌陷的關(guān)節(jié)面起到支撐作用,防止復(fù)位丟失,便于早期功能鍛煉等優(yōu)點,目前被認為是治療前Pilon骨折的最佳選擇[16]。

3.3 前Pilon骨折手術(shù)療效分析 目前關(guān)于前Pilon骨折的手術(shù)療效報道很少,且療效報道不一[5-6]。高彥軍等[5]報道采取前側(cè)入路切開復(fù)位植骨支撐鋼板固定治療13例前Pilon骨折,末次隨訪時AOFAS評分為91.38分,優(yōu)良率為92%,出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例,然而該研究未提及是否伴有距骨向前半脫位。Chohan等[6]報道了168例Pilon骨折患者,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)AO/OTA 43 A型骨折因創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而需行踝關(guān)節(jié)融合的發(fā)生率為0(0/13),B型骨折的融合率為11.8%(11/93),其中前側(cè)關(guān)節(jié)面壓縮骨折即前Pilon骨折的融合率為19.4%(6/31),前側(cè)關(guān)節(jié)面無壓縮骨折的融合率為8%(5/62),C型骨折的融合率17.7%(11/62),前Pilon骨折的融合率發(fā)生率最高為19.4%。該作者分析前Pilon骨折創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)發(fā)生率高的原因可能與踝關(guān)節(jié)局部生物力學(xué)有關(guān),踝關(guān)節(jié)每平方厘米承受著全身所有關(guān)節(jié)中最大應(yīng)力,若關(guān)節(jié)面不平整,當(dāng)踝關(guān)節(jié)背伸時距骨前上方與脛骨遠端關(guān)節(jié)面前方相接觸,將加快軟骨退變和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,因此關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位是減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵因素。最近,Jo等[1]報道了50例(52側(cè))Pilon骨折,28側(cè)為前關(guān)節(jié)面壓縮移位的Pilon骨折,24側(cè)為前側(cè)關(guān)節(jié)面無壓縮移位的Pilon骨折,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)前側(cè)關(guān)節(jié)面壓縮組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率和因疼痛導(dǎo)致內(nèi)固定物取出明顯高于前側(cè)關(guān)節(jié)面無塌陷組。同時研究發(fā)現(xiàn)傷后、術(shù)后即刻和隨訪時距骨向前脫位是導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的危險因素。最近Li等[17]采取脛骨遠端關(guān)節(jié)面成形術(shù)治療16例因距骨向前脫位導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的Pilon骨折患者,導(dǎo)致失敗的原因均為脛骨遠端前側(cè)關(guān)節(jié)面壓縮性骨折,其中11例因術(shù)中關(guān)節(jié)面復(fù)位不佳導(dǎo)致術(shù)后殘留距骨向前脫位,3例雖然獲得解剖復(fù)位,但是因骨折不愈合導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)復(fù)位丟失和距骨向前脫位。因此,關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和恢復(fù)矢狀面力線至關(guān)重要。以往Pilon骨折只重視關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和冠狀面力線,往往忽視了矢狀面的力線,而近來有研究指出,相對于冠狀面力線,矢狀面力線恢復(fù)不佳更能加快創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,而恰巧前Pilon骨折重要的是需要恢復(fù)矢狀面的力線[18-19]。

本研究患者均采取前側(cè)入路行切開復(fù)位、干骺端植骨結(jié)合解剖型鎖定鋼板排釘技術(shù)固定,平均隨訪(17.9±12.1)個月,骨折均愈合,末次隨訪時AOFAS踝與后足評分平均為(86.1±16.7)分,優(yōu)良率為88.9%。然而,本組3例發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的患者術(shù)前均存在距骨向前半脫位,1例Kellgren-Lawrence分級為Ⅲ級的患者術(shù)后殘留距骨向前脫位,原因可能為術(shù)中關(guān)節(jié)面未能完全復(fù)位,未能恢復(fù)脛骨遠端矢狀徑有關(guān),從而導(dǎo)致術(shù)后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,早期即出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。2例雖然獲得解剖復(fù)位,但是末次隨訪時仍出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。最近Jo等[1]認為導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的一個原因與受力方向有關(guān),相對于縱向垂直暴力,斜向壓縮暴力導(dǎo)致更大的張應(yīng)力和剪切力,因此受傷時容易導(dǎo)致軟骨的不可逆損傷。本組2例可能與斜向壓縮暴力導(dǎo)致的軟骨不可逆損傷有關(guān)。因此,對于前Pilon骨折,關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、恢復(fù)踝關(guān)節(jié)力線尤其是矢狀面力線和堅強內(nèi)固定是獲得滿意療效和降低并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。

綜上所述,前Pilon骨折是由足背伸位垂直暴力引起的脛骨遠端前側(cè)關(guān)節(jié)面劈裂壓縮為主的骨折。經(jīng)前方入路行切開復(fù)位、干骺端植骨結(jié)合解剖型鎖定鋼板排釘技術(shù)固定可以獲得滿意的療效。恢復(fù)矢狀面力線和關(guān)節(jié)面平整對于預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎至關(guān)重要。然而本研究仍存在一定的不足:本文為回顧性分析,研究證據(jù)等級較低;病例數(shù)較少,可能未能包括所有前Pilon骨折的影像學(xué)特征;隨訪時間較短,更確切的治療效果和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)展的判斷還需更多病例的應(yīng)用和更長時間的隨訪。