類風濕性關節炎右側全膝關節置換左側膝關節翻修1例報道

孫長鮫,吳廈,馬琦,房立業,余鵬,蔡谞

(北京清華長庚醫院骨科,清華大學臨床醫學院,北京 102218)

對于類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis,RA)患者,全膝關節置換(total knee arthroplasty,TKA)已被認為是減輕患者疼痛和增強身體功能最有效的治療方式之一。與骨關節炎患者相比,RA患者常有額外的醫療、麻醉和多種肌肉骨骼問題。由于RA患者軟組織愈合不良、深部傷口感染率較高、術前關節嚴重畸形和松弛、骨量不足以及其他多個關節受累影響康復,TKA術后并發癥可能更頻繁、更嚴重。盡管經常遇到這種復雜性RA患者,但術前良好的評估,術中仔細謹慎操作,術后加強監測相信可以獲得良好的臨床結果,改善患者的整體功能和生活質量。2018年9月北京清華長庚醫院收治1例RA患者,采用雙側RA同期手術,右膝行初次TKA術,左膝行膝關節翻修術,術中巧妙使用右膝截下的脛骨骨塊處理左膝的骨缺損,現報告如下。

1 病歷資料

58歲女性患者,因“雙膝關節疼痛10余年,左側TKA術后8 d”為主訴就診。患者10余年前當地診斷為RA,保守藥物治療;1年前車禍后逐漸出現膝關節疼痛癥狀加重,8 d前于當地醫院就診,行左膝TKA,術后3 d下地;自覺疼痛嚴重,復查X線片提示脛骨側假體塌陷。遂就診于本院。

入院后體格檢查:體溫36.2 ℃,脈搏86次/min,呼吸19次/min,血壓128/75 mm Hg。一般情況可,心肺查體未見明顯異常。雙膝關節疼痛、腫脹,左膝關節前方可見12 cm正中切口瘢痕,皮溫正常,無紅腫。關節活動度:右膝40 °-0 °-0 °,左膝30 °-0 °-0 °。雙膝無明顯畸形。雙下肢感覺無減退,雙側足趾活動自如,雙側足背動脈搏動正常。雙髖關節無疼痛,雙髖“4”字征陰性,雙肩關節無疼痛,無明顯活動受限。雙側腕關節有壓痛,可活動及受力。左膝伸直位側方應力試驗陽性,屈曲20 °位側方應力試驗陽性,右膝伸直位和屈膝20 °位側方應力試驗可疑陽性。右膝關節壓髕、磨髕試驗可疑陽性,浮髕試驗陰性,右膝關節前后抽屜試驗陰性,Lachman試驗陰性。美國膝關節協會評分(knee society score,KSS)左側36分,右側42分,疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)左側8分,右側7分。白細胞8.9×109/L,中性粒細胞百分比63.2%,C反應蛋白18 mg/L,紅細胞沉降率72 mm/h。雙側膝關節X線示:左膝TKA術后假體松動,右膝關節RA,關節間隙狹窄(見圖1)。

圖1 術前雙膝正位、左膝側位、右膝側位X線片示左膝TKA術后假體松動,右膝RA,關節間隙狹窄

入院后完善相關檢查,考慮該患者為RA,有頸椎受累可能,行過伸過屈位頸椎X線排除頸椎不穩。雖然在術后早期血沉和C反應蛋白升高是正常現象,但無法完全排除假體周圍感染,因此在嚴格消毒下行左膝關節腔穿刺[1],將感染的風險降到最低。穿刺結果排除了感染后,擬行同期右膝初次TKA+左膝關節翻修術。根據美國風濕病學會以及美國髖膝關節外科醫師協會指南的建議,患者圍手術期激素使用繼續服用當前劑量,潑尼松5 mg/d。術中先行右膝關節初次TKA,術中發現內外側穩定性可。將右膝截下的脛骨平臺骨塊留存,準備用于左膝翻修。左膝關節術中發現伸直屈曲均不穩,內外側副韌帶功能尚可,考慮不穩由假體塌陷導致,將左膝關節假體取出后,發現骨缺損明顯,用右膝關節截下的脛骨骨塊處理左膝骨缺損,并使用延長桿進行固定(見圖2)。術中同時進行冰凍和滑膜組織培養以排除感染。

a 左膝脛骨假體塌陷,內側關節間隙變大 b 左膝假體取出,見骨缺損嚴重 c 用右膝截下的脛骨骨片填補左膝脛骨骨缺損

術后復查X線片示假體位置良好(見圖3)。術后臥床1個月,在床上進行康復鍛煉,練習活動度、肌力、踝泵,1個月后下地練習行走。術后2年隨訪,未發生假體松動等并發癥(見圖4);KSS評分左側82分,右側80分;VAS評分2分。

圖3 術后雙膝正位、左膝側位、右膝側位X線片示假體位置良好

圖4 術后2年左膝、右膝正側位X線片示未發生假體松動等

2 討 論

膝關節假體的無菌性松動更容易發生在TKA的脛骨假體而非股骨假體處,有大約11%發生在1年內的TKA翻修手術是由于脛骨假體的無菌性松動導致[2]。脛骨假體的早期無菌性松動原因有很多,包括假體負荷不平衡、假體力線不良、骨水泥技術差[3]、使用高黏骨水泥[4]、骨水泥在假體上的涂抹范圍不足[5]、假體設計問題(脛骨平臺龍骨較短)[6]以及預涂層聚甲基丙烯酸甲酯的脛骨假體表面固定失敗等[7]。骨質量也是TKA術后假體發生早期無菌性松動的重要因素。膝關節骨壞死可能導致進行性軟骨缺乏和關節炎改變和畸形[8]。本例患者TKA術后3 d即發生假體松動考慮可能與下列因素有關:RA患者存在骨壞死、骨質疏松,脛骨假體型號選小,手術技術導致術中就可能發生了骨折或塌陷,膝關節不穩,側副韌帶損傷,沒有使用延長桿,負重后應力不平衡等。

RA患者的骨質量通常較差,存在重度骨質疏松[9]。原因包括炎癥疾病過程本身、活動量少、激素的長期使用和類風濕性滑膜釋放的炎性因子[10],在處理這類患者時要格外注意。在TKA術中體位不當、牽引不當或操作粗暴均可能導致骨折。因此,所有手術操作必須細致、輕柔,應謹慎使用骨刀或骨鑿,可使用電鋸和鉆頭進行代替,以降低骨折風險。在安裝假體以及屈曲、伸直膝關節的過程中,還應注意避免發生術中骨折。在RA的患者中,由于潛在的骨壞死過程所繼發的骨塌陷和骨丟失,假體固定是一個問題。Mont等[11]報道了因類固醇引起的骨壞死進而發生TKA無菌性松動進行翻修的比例接近40%。據推測,這類患者大多數術前存在脛骨骨缺損,但沒有采取任何措施(比如使用延長桿)進行補救,這是導致早期失敗的原因。相比之下,Chalmers等[12]報告,針對這類存在骨壞死的患者選擇合適的延長桿,可以在TKA中期隨訪中實現持久的假體生存率,因無菌性松動需要翻修的比例僅為2%。使用延長桿是在骨質量低尤其是RA患者的脛骨平臺中獲得穩定假體的有效方法。考慮本研究患者為重度骨質疏松,可能存在骨壞死情況,為了避免再次發生脛骨假體的塌陷,增加固定面積,減少假體微動,降低局部的高應力,使應力傳導到骨干部,進而保護填補骨缺損骨塊,筆者在雙側手術中均使用了延長桿以改善假體穩定,幫助獲得正確的對線。本例患者左膝翻修側脛骨骨缺損根據安德森骨科研究所分型系統骨缺損分型為T2B型,因此術中使用了長的壓配型延長桿,采用混合固定技術(脛骨截骨面和干骺端采用骨水泥固定,延長桿干部不使用骨水泥固定)進行固定,在使用延長桿時還要考慮骨干和脛骨平臺的偏移程度。本研究患者在插入直壓配型延長桿時,脛骨假體位置并未發生偏移,因此未使用帶偏心距的延長桿。有研究表明,中國人的脛骨干軸心通常位于脛骨平臺中心的前外側[13],是否選用帶偏心距的脛骨假體延長桿柄需要將這一解剖特點考慮在內。

在RA患者中,因為假體的固定和支撐(尤其是脛骨側)需要足夠的軟骨下骨,軟骨下骨的骨破壞尤其值得關注。RA患者還可能會發生膝關節周圍的繼發性骨壞死。慢性類固醇的使用或風濕病本身可能是繼發性骨壞死的原因。根據骨塌陷的程度,大的非包容性缺損可以通過結構植骨或組配式假體加強塊解決[14]。除了軟骨下骨的骨完整性差之外,RA患者的膝關節還經常會形成囊腫。這些囊腫通常會形成具有完整周邊皮質的包容性缺損,并且尺寸可能非常大。對于小的骨囊腫缺損可以通過骨水泥進行填充,對于大的骨囊腫可以使用自體骨或同種異體骨填充。該患者左膝關節翻修脛骨側假體取出后會出現脛骨平臺骨缺損,術中預備了套管;術中先做右膝TKA,嘗試將右膝關節截下的脛骨平臺骨塊用在左膝關節脛骨平臺處的骨缺損,發現可以良好的處理脛骨平臺骨缺損,這樣避免使用套管,為患者節省了成本,目前還未發現在這類患者同期手術采用這種技術的文獻報道。

RA骨質疏松患者發生假體周圍骨折的風險很高,術中要做好相關準備,包括準備翻修假體等[15]。筆者也為右膝關節初次TKA預備了翻修假體。考慮到翻修手術、骨移植、類風濕術后激素相關治療等多重可能感染因素,術后預防性應用抗生素,加強感染指標監測,以使患者獲得良好的臨床結果。

綜上所述,由于RA患者軟組織愈合不良、深部傷口感染率較高、術前關節嚴重畸形和松弛、骨量不足以及其他多個關節受累影響康復,TKA術后的并發癥可能更高發和更嚴重。術前良好的評估、術中仔細謹慎操作、術后加強監測可以獲得更好的臨床結果。本研究報道了對1例RA患者雙側同期進行TKA手術,將初次TKA側截下的骨塊用于處理翻修側的骨缺損,臨床效果尚可;但該病例存在一定局限性,隨訪時間也較短,還需較多樣本、更長時間隨訪來評估其臨床效果。