血管內介入栓塞術治療Hunt-Hess低分級大腦中動脈分叉部動脈瘤的臨床效果

王東紅

【摘要】? 目的? 探討血管內介入栓塞術在Hunt-Hess低分級大腦中動脈（MCA）分叉部動脈瘤治療中的應用價值。方法? 以2021年1-12月慶陽市人民醫院介入放射科治療的MCA分叉部動脈瘤患者（均為Hunt-Hess低分級）112例為研究對象，選取其中實施血管內介入栓塞術治療的44例患者為觀察組，按照組間基本特征均衡可比的原則選取開顱夾閉治療的68例患者為對照組。比較兩組患者手術時間、住院時間、臨床療效、并發癥（術中腦血管痙攣、遲發性神經性功能缺損、動脈瘤破裂、顱內感染、局限性腦梗死等）發生率及術后1年復發情況。結果? 觀察組患者手術時間、住院時間均短于對照組，并且治療費用、恢復良好率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者并發癥發生率為9.09%，低于對照組的22.06%，組間差異有統計學意義（P<0.05）。隨訪1年，觀察組復發1例，對照組復發3例，兩組復發率比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論? 血管內介入栓塞術治療Hunt-Hess低分級MCA分叉部動脈瘤可縮短手術及住院時間，提高恢復效果，減少并發癥。

【關鍵詞】? 血管內介入栓塞術；開顱夾閉；大腦中動脈分叉部動脈瘤；Hunt-Hess低分級

中圖分類號? R651.1? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2023）17--03

顱內動脈瘤是一類多發且具有較高致死率的腦血管疾病，以顱內動脈血管膨脹為常見表現，可造成腦血管破裂，引發蛛網膜下腔出血，危及生命。大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）動脈瘤是一種較常見的顱內動脈瘤，占發病總數的18%～20%[1-2]。作為頸內動脈終末分支，MCA動脈瘤一旦破裂可造成大量出血，因而致殘致死率較高[3]。目前，可用于MCA分叉部動脈瘤的治療方式主要有血管內治療、開顱夾閉等，但臨床效果及安全性仍無定論。有研究發現，血管內治療與開顱夾閉治療典型MCA分叉部動脈瘤的療效并無明顯差異，但對于偏側型患者血管內治療預后更佳[4]。也有研究認為，開顱夾閉治療累及多干型患者效果更理想[5]。近年來，隨著神經介入技術不斷發展成熟，血管內治療多種復雜MCA動脈瘤的優勢日益凸顯[6]，但有關Hunt-Hess低分級MCA分叉部動脈瘤采用上述治療方式的效果研究較少，鑒于此本研究對比分析血管內介入栓塞術、開顱夾閉治療Hunt-Hess低分級MCA分叉部動脈瘤的臨床效果，結果報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

以2021年1-12月慶陽市人民醫院介入放射科治療的MCA分叉部動脈瘤患者（均為Hunt-Hess低分級）112例為研究對象，選取其中實施血管內介入栓塞術治療的44例患者為觀察組，按照組間基本特征均衡可比的原則選取開顱夾閉治療的68例患者為對照組。納入標準：①均經DSA造影或腦血管CTA證實為MCA分叉部動脈瘤；②Hunt-Hess 0～Ⅲ級；③無開顱夾閉或血管內介入栓塞術相關禁忌證且初次接受上述治療；④隨訪依從性良好。排除標準：①并發其他動脈瘤者；②Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級者；③伴大量血腫需即刻減壓者；④未能定期隨訪者。觀察組男29例，女15例；年齡42～75歲，平均58.14±7.75歲；分級：0級8例，Ⅰ級11例，Ⅱ級14例，Ⅲ級11例。對照組男37例，女31例；年齡44～78歲，平均58.61±7.49歲；分級：0級11例，Ⅰ級15例，Ⅱ級20例，Ⅲ級22例。兩組臨床資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2? 治療方法

1.2.1? 對照組? 患者給予開顱夾閉治療。以同側翼點入路，全麻后開顱、剪硬腦膜后打開側裂，顯露動脈瘤，對載瘤動脈作阻斷處理，后夾閉動脈瘤，探查有無完全夾閉。如夾閉不完全，則再次阻斷動脈調整或增加動脈瘤夾，處理完畢后行超聲探查了解夾閉是否完全，以及載瘤動脈有無痙攣（如出現痙攣則采用尼莫地平明膠海綿作濕敷處理）。經探查未發現其他問題后作硬腦膜縫合、關顱等處理。術后給予甘露醇、尼莫地平降顱壓、預防腦血管痙攣，患者酌情行“3H”療法（即擴充血容量、升高血壓和稀釋血液）。

1.2.2? 觀察組? 患者給予血管內介入栓塞術治療。術前準備、全麻并行股動脈穿刺，依據患者實際體質量確定首次肝素劑量，之后所用劑量按小時依次減半。通過DSA及三維重組明確動脈瘤大小及位置（評估與載瘤動脈關系，以載瘤動脈軸選擇操作角度）。如為寬頸動脈瘤，以微導管遠端錨定，采用3D彈簧圈，并以“推燈籠”法釋放支架，填入彈簧圈，以實現致密栓塞；如為窄頸動脈瘤，則可作單純彈簧圈栓塞。術后給予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片治療6周，結合術前CT與術后腰穿釋放血性腦脊液，以防腦血管痙攣及腦缺血。

1.3? 觀察指標

（1）臨床療效：經治療后6個月以改良Rankin量表[7]評估兩組恢復情況，恢復良好0～2分，恢復不良3～5分。

（2）手術相關指標：包括手術時間、住院時間和治療費用。

（3）并發癥發生率：并發癥包括腦血管痙攣、神經功能缺損、彈簧圈移位、局限性腦梗死、動脈瘤破裂等，術后隨訪1年記錄復發情況。

1.4? 數據分析方法

應用統計學軟件SPSS 25.0進行數據分析，符合正態分布的計量資料采用“±s”表示，兩組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患者臨床療效比較

采取血管內介入栓塞術治療后，觀察組患者恢復良好率高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組患者手術相關指標比較

觀察組患者手術時間、住院時間均短于對照組，治療費用高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? 兩組患者并發癥及隨訪情況比較

觀察組患者并發癥發生率為9.09%，低于對照組的22.06%，組間差異有統計學意義（P<0.05），見表3。治療后隨訪1年，觀察組復發1例（2.27%），對照組復發3例（4.41%），兩組復發率比較差異無統計學意義（χ2=0.005，P=0.941）。

3? 討論

動脈分叉部為動脈瘤高發位置，其機制與分叉部動脈血管壁中層彈力纖維與平滑肌相對較少，易受血液沖擊等因素影響。同時MCA分叉部動脈瘤處于動脈分叉處，多被動脈分支包圍，且血管分支鄰近動脈瘤囊，出現多分支時（如三分支或四分支）經一般造影很難顯示[8]。因此，臨床診斷此處動脈瘤常結合CT、MRI、三維DSA等多種檢查手段，以提高診斷效能。

MCA分叉部動脈瘤如不及時進行治療，一旦動脈瘤破裂出血會嚴重威脅生命安全[9]。因此，及時采取有效措施治療MCA分叉部動脈瘤可預防出血。MCA分叉部動脈瘤位置相對淺表（通常位于大腦外側裂內），開顱夾閉具有操作簡單、可清除顱內血腫，以及可結合顱內情況實施骨瓣減壓等特點，是治療MCA分叉部動脈瘤的常用手段，但MCA分叉部血管分支情況較復雜，常出現變異情況，動脈與瘤體結合緊密，夾閉處理時易誤夾分支血管，并可出現載瘤動脈狹窄、夾閉不完全等情況。加之MCA夾閉后可影響大腦功能區供血，同時又缺乏良好的側支循環，如出現術中損傷可嚴重影響患者神經功能及術后康復效果[10-11]。近年來，神經介入設備及相關材料不斷發展，采用支架結合彈簧圈或輔助彈簧圈栓塞等手段治療MCA分叉部動脈瘤可避免出現彈簧圈逸出，提升瘤腔致密栓塞率，確保載瘤動脈的通暢性[12]，因此血管內介入栓塞術成為治療MCA分叉部動脈瘤的重要方法。

本研究發現，觀察組手術時間、住院時間較對照組明顯縮短，恢復良好率也高于對照組，提示血管內介入栓塞術治療MCA分叉部動脈瘤可縮短手術及住院時間，提高治療效果，與既往報道相符[13]，這與管內介入栓塞術治療創傷相對較小，更利于術后恢復有關。本研究還發現，觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組，提示血管內介入栓塞術治療MCA分叉部動脈瘤具有較高安全性，與該治療方法創傷小、能有效解決彈簧圈逸出、確保載瘤動脈通暢，且能保證動脈血液供給等多種因素有關。但需要注意的是，觀察組經血管內介入栓塞術治療后出現恢復不良10例，其中因術中動脈瘤破裂、局限性腦梗死導致預后較差者2例，可見介入栓塞治療時一旦出現動脈瘤破裂可能引發嚴重后果。此外，觀察組隨訪發現復發1例，提示血管內介入栓塞術治療MCA分叉部動脈瘤仍然存在復發風險。

綜上所述，Hunt-Hess低分級MCA分叉部動脈瘤患者經DSA造影顯示腦血管未見明顯迂曲，是行血管內介入治療的適宜人群[14]；治療時需在了解瘤頸寬、瘤頸體比的基礎上選擇合適的輔助介入技術（如球囊或支架輔助），以提高血管內介入治療成功率；治療時需避免反復操作彈簧圈，勿出現過度填塞，以免加重腦血管痙攣；術后需及時實施抗血管痙攣治療，以提高治療效果。

4? 參考文獻

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[2023-01-05收稿]