常規營養管理聯合口服營養補充用于腫瘤患者放化療后家庭營養干預效果評價*

胡 蕾，李 靜，郭 薇，蔡雙霜

（1. 重慶市人民醫院，重慶 400014； 2. 重慶醫科大學附屬口腔醫院，重慶 401147）

惡性腫瘤患者因營養不良直接導致的死亡率高達20%，是其主要死因［1］。隨著放射治療和化學藥物治療（簡稱放化療）次數的增加，患者的食欲減退、疲乏、疼痛等癥狀會逐漸加重。其中，食欲減退與疾病、放化療次數及焦慮、恐懼等心理問題密切相關。長期、可持續的營養管理可幫助患者建立和維持健康的飲食習慣，優先攝入營養密度高且患者喜愛的食物，有助于改善其營養健康狀況。對于進食受限、消化吸收功能障礙的腫瘤患者，在營養管理基礎上加用口服營養補充（ONS）有助于減輕患者的饑餓感，提高其生活質量。米飯、肉類、蔬菜、水果等為非禁食患者首選的天然營養食物，其次為特殊醫療食品［2］。但前一類食物常因攝入不足影響預后，而后一類食物銷售渠道受限、價格較高。目前，市場較常見的全脂奶粉是全合一固體飲料，可為機體提供糖、脂肪、蛋白質等營養物質，且購買方便。本研究中探討了常規營養管理聯合ONS 用于腫瘤放化療患者家庭營養干預的效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：營養風險篩查量表（NRS 2002）評分≥3分［3］；患者主觀整體評估（PG - SGA）量表評分≥4 分；年齡18～80 歲；智力正常，能有效進行語言溝通。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理批件號：KY S2021 -011-01），患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標準：合并糖尿??；嚴重心、肝、腎功能不全；腸道功能受損，無法正常經口進食；對口服營養補充奶粉不耐受；拒絕參加本研究；失訪。

病例選擇與分組：選取重慶市人民醫院2021年5月至2022 年4 月收治的接受放化療的腫瘤患者58 例，隨機分為觀察組和對照組，各29例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。患者腫瘤類型共涉及肺癌、鼻咽癌、食管癌、胃癌、結直腸癌、淋巴癌、腎癌、子宮內膜癌、卵巢癌等9種，對照組分別有6，5，1，2，9，2，1，3，0例，觀察組分別有4，3，3，5，6，5，0，2，1例。

表1 兩組患者一般資料比較（n=29）Tab.1 Comparison of the patients' general data between the two groups（n=29）

1.2 方法

兩組患者均予常規營養管理。建立營養支持小組，小組成員包括腫瘤科醫師、護士、營養藥師，并進行人員培訓。管理流程如下：1）出院前1天，評估患者疾病和營養狀態，建立營養管理檔案；對患者及其家屬給予營養教育，建議優先攝入營養密度高的食物，少食多餐，及時監測體質量。2）采用營養管理手機軟件、電話或微信進行出院后隨訪干預，記錄患者體質量及攝食量，并對其進行飲食與營養健康教育，每周1 次，直至出院后3 個月。3）出院3 個月后，門診或入院復查，再次評估患者的疾病和營養狀態。觀察組患者于出院后第1天加用ONS，取安佳全脂奶粉（調制乳粉，新西蘭乳品集團，批號為23087602，每袋400 g）50 g，溶于250 mL溫水，制成營養液，餐間口服，每天2次。兩組患者均干預3個月。

1.3 觀察指標

1）營養狀態評估。于干預前后，采用PG-SGA量表評估患者營養不良的嚴重程度。0～1 分、2～3 分、4～8 分、≥9 分分別為營養狀態良好、可疑營養不良、中度營養不良、重度營養不良［4］。2）血清營養相關指標。于出院前1 天及3 個月后，采用生化分析儀檢測患者血清白蛋白（Alb）和前白蛋白（PA）水平，采用全自動血細胞分析儀檢測患者血紅蛋白（Hb）水平。3）其他營養相關指標。于出院前1 天及出院3 個月后檢測患者體質量指數（BMI）、皮下脂肪厚度（用電子數字顯示脂肪測量鉗鉗爪夾住皮膚褶皺，讀數）、握力（右手以最大力量握住電子握力器，讀數）。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表2 和表3。干預后，觀察組患者的PG -SGA 量表評分為（5.03 ± 2.74）分，顯著低于對照組的（7.31±3.48）分（P＜0.05）。

表2 兩組患者血清營養相關指標比較（，n=29）Tab.2 Comparison of serum nutrition-related indexes between the two groups（，n=29）

表2 兩組患者血清營養相關指標比較（，n=29）Tab.2 Comparison of serum nutrition-related indexes between the two groups（，n=29）

組別Alb（g/L）干預前37.64±5.52 37.83±6.04-1.121 0.904干預后114.62±12.62 106.00±16.68 2.219 0.031觀察組對照組t值P值干預后41.30±4.49 37.22±4.51 3.452 0.001 PA（mg/dL）干預前19.79±4.19 21.25±4.80-1.232 0.223干預后21.97±3.55 19.06±5.08 2.530 0.014 Hb（g/L）干預前110.58±17.75 107.75±18.96 0.586 0.560

表3 兩組患者其他營養相關指標比較（，n=29）Tab.3 Comparison of other nutrition-related indexes between the two groups（，n=29）

表3 兩組患者其他營養相關指標比較（，n=29）Tab.3 Comparison of other nutrition-related indexes between the two groups（，n=29）

組別觀察組對照組t值P值BMI（kg/m2）干預前20.83±2.37 21.44±2.02-1.055 0.296干預后21.40±2.40 20.95±2.50 0.699 0.487皮下脂肪厚度（mm）干預前10.78±5.36 9.76±3.58 0.852 0.398干預后12.60±5.59 9.28±3.31 2.604 0.012握力（kg）干預前20.84±5.09 22.68±7.46-1.100 0.276干預后24.12±5.83 23.49±6.96 0.372 0.711

3 討論

腫瘤營養不良特指腫瘤本身或其相關因素（如腫瘤治療或心理應激等）導致的營養不良［5］。這類患者的營養風險及營養不良會持續存在于放化療后的居家生活周期。本研究中納入患者的NRS 2002 評分≥3 分，均存在營養風險，應啟動營養支持治療，但患者出院不利于管理和干預。四川大學華西醫院提出H2H（hospital to home）營養管理模式，是指以患者為中心，提供從院內到院外的連續、個體化營養管理［6］。其中，“home”是指對患者在出院后給予延續性的營養支持。近年來，“互聯網+ ”管理模式利用互聯網平臺，根據患者實際情況，進行院外延續性護理，提高患者健康知識知曉率和依從性，以及醫護人員的工作效率。本研究中利用手機軟件、電話（部分年齡較大的患者僅通過此方式）或微信等方式對患者進行遠程營養干預、教育及隨訪。

ONS 是腫瘤患者方便、易行的醫學營養治療方式，也是家庭營養的主要方式。其能提供多種微量和常量元素的營養制劑（包含粉劑、半固體或液體），目的是增加營養的攝入［7-8］。每日予能量為400～600 kcal 的腸內營養制劑或特殊醫療食品，餐間少量多次口服，被認為是ONS 標準的營養干預療法［9］。JIANG 等［10］的研究顯示，對鼻咽癌患者放化療全程給予ONS，其BMI、蛋白攝入量等指標均顯著改善，提示ONS 在維持體質量及蛋白攝入方面的優勢明顯。但出院后購買腸內營養制劑或特殊醫療食品不便，且價格偏高，故患者依從性較低。本研究中以全脂奶粉為營養補充劑，價格較低，購買方便，營養成分雖不及上述2 種制劑及食品全面、豐富，但均含有碳水化合物、脂肪、蛋白質，三者供能比例為25∶50∶25，蛋白質和脂肪比例較高，故在無法獲得標準ONS 制劑時，可作為腫瘤患者放化療后口服營養補充的替代選擇。

營養篩查是營養不良診斷的起點，可采用NRS 2002評估。營養評估是營養不良的二級診斷，主要判斷患者有無營養不良及其嚴重程度，常用營養評估量表有SGA 量表、PG -SGA 量表等。BARTHELEMY 等［11］的研究顯示，采用NRS2002 量表和PG-SGA 量表評估肺癌放療患者營養狀況的結果基本一致。PG - SGA 量表是專門為腫瘤患者設計的特異性營養評估工具，總分≥4分判斷為營養不良［12］。本研究中，觀察組患者干預后的PG -SGA 量表評分顯著低于對照組，提示ONS 聯合常規營養管理可改善腫瘤患者的營養不良狀況。

機體依靠糖和脂肪的分解供給能量，若供能不足，則分解蛋白質，導致其大量流失，從而嚴重影響機體的肌肉、腸道、肝臟、免疫細胞等功能。腫瘤患者代謝紊亂，存在糖異生，導致蛋白質消耗增加，故建議其在保證糖和脂肪供能充足的基礎上提高蛋白質的攝入，推薦攝入量為1.2～2.0 g/（kg·d）［3］。本研究中，觀察組患者干預后的Alb，PA，Hb 水平均顯著高于對照組，分析原因，觀察組患者每天額外補充了400～600 kcal 熱量的營養制劑，更有利于保證充足的能量和蛋白質攝入。在營養支持治療的監測環節，腫瘤患者體質量、體脂含量、肌肉含量和握力是重要的效果指標。本研究中，觀察組BMI、皮下脂肪厚度及握力在出院3 個月后均高于對照組，提示ONS 聯合常規營養管理模式可改善腫瘤放化療患者的體質量、脂肪成分及上肢肌肉力量。但兩組患者的BMI 和握力差異不顯著，可能與本研究觀察時間短有關，故需進一步擴大樣本量及進一步隨訪以補充相關數據。

綜上所述，腫瘤放化療患者出院后居家接受常規營養管理聯合ONS，可提高其Alb，PA，Hb 水平及增加皮下脂肪厚度，減輕營養不良程度，從而改善營養狀況及長期的生活質量。