真菌球型鼻竇炎鼻內鏡術后不同致病菌種類預后的臨床觀察*

殷家志,湯 勇,叢林海

(昆明醫科大學第一附屬醫院耳鼻咽喉科,云南 昆明 650000)

近年來真菌性鼻—鼻竇炎的發病率日趨提高,其中以真菌球型鼻—鼻竇炎(fungal ball sinusitis,FBS)最常見。有報道表明,宿主對曲霉菌和毛霉菌免疫應答方式的差異,會對人體免疫功能產生不同的影響,進而影響疾病的預后。故研究患病人群的真菌菌群分布特點,以及真菌種類對不同患病人群術后術腔上皮化是否有影響就顯得極為有意義。本文旨對上述兩方面進行歸納總結,以期能為真菌球型鼻-鼻竇炎的診療提供幫助。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年10月在昆明醫科大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科就診,術后經HE染色或過碘酸—雪夫染色確診為曲霉菌或毛霉菌的真菌球型鼻—鼻竇炎患者120例作為本次研究對象。將所納入患者按是否伴發鼻息肉和鼻中隔偏曲分為4組:A組單純患病組,B組鼻中隔偏曲組,C組鼻息肉組,D組鼻中隔偏曲及鼻息肉組,各組互為對照組。

病例納入標準:(1)年齡17～76歲;(2)結合術前鼻竇CT(冠狀位及軸位)檢查、術中所見病灶及術后病理檢查確診為真菌球型鼻竇炎患者;(3)病例資料完善,術后病檢菌群為黃曲霉菌、煙曲霉菌及毛霉菌者;(4)各病例均無全麻手術禁忌,由鼻組手術經驗豐富醫師在全麻下行功能性鼻內鏡手術(functional endoscopic sinus surgery FESS)及術后換藥;(5)術前均未行局部或全身抗真菌藥物治療;(6)無其他部位的真菌感染性疾病。

1.2 方法

將四組病人按照分組,均行FESS手術,鼻內鏡下均為微創,盡管創面不同,但都是一期愈合,以往的真菌藥物治療不采用。在術后1周囑患者行鼻換藥治療,在局麻下清理術腔干痂、分泌物、納吸棉降解物和分離鼻腔粘連。若囊泡堵塞竇口,可用篩鉗夾除或黏膜針刺破囊泡引流囊液;囊泡不影響竇腔引流,術后1月若囊泡仍增生明顯可在局部麻醉下篩鉗夾除。術后常規使用抗組胺藥物及黏液促排劑。以手術后內鏡檢查竇口開放良好,竇腔黏膜水腫消失,無黏性或膿性分泌物,無息肉復發,無明顯瘢痕組織及囊泡增生,作為術腔上皮化客觀評價標準,以周為單位,分別記錄各組患者術腔黏膜上皮化的時間。

統計學方法:運用SPSS22.0統計軟件進行數據處理,分析真菌在各患病組間的分布和真菌種類對各患病組術后上皮化時間的影響。統計方法有卡方檢驗和多因素方差分析,檢驗標準為P=0.05,以P<0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 真菌在各患病組中的分布情況

120例研究對象中,經HE染色證均實為真菌球型鼻—鼻竇炎,其中可明確為毛霉菌者23例,曲霉菌59例,對余下未能明確者請病理科醫師加做過碘酸—雪夫染色(periodic acid-Schiff,PAS)以確定真菌種類。最終結果為:毛霉菌30例(25%),曲霉菌90例(75%),見表1。

表1 真菌在各患病組中的分布情況(n)

2.2 真菌種類對各患病類型術后上皮化時間的影響分析

表2 術后上皮化時間多因素方差分析結果

2.3 患病類型對術后上皮化時間影響的成對比較

各患病組進行組間比較(采用最小顯著差異t檢驗法least significant difference,LSD),見表3。

表3 患病類型對術后上皮化時間影響的成對比較

組間兩兩比較結果示:(1)單純患病組的術后上皮化時間比鼻息肉組的少2.03(95%CI:-2.94～-1.11),P<0.01;(2)單純患病組的術后上皮化時間比鼻中隔偏曲組的多0.10(95%CI:-0.94～1.15),P=0.844>0.05;(3)單純患病組的術后上皮化時間比鼻息肉及鼻中隔偏曲組的少4.67(95%CI:-5.68～-3.66),P<0.01;(4)鼻息肉組的術后上皮化時間比鼻中隔偏曲組的多2.13(95%CI:1.00～3.27),P<0.01;(5)鼻息肉組的術后上皮化時間比鼻息肉及鼻中隔偏曲組的少2.64(95%CI:-3.74～-1.54),P=0.002<0.01;(6)鼻中隔偏曲組的術后上皮化時間比鼻息肉及鼻中隔偏曲組的少4.77(95%CI:-5.99～-3.56),P<0.01。

總之,真菌種類對FBS患者的術后上皮化無明顯影響;性別對術后上皮化時間也無明顯影響;鼻中隔偏曲伴息肉組所需上皮化時間最長,與單純組相比鼻中隔偏曲對術后上皮化的時間無影響,鼻息肉對術后上皮化影響大,所需時間長;但當鼻息肉合并鼻中隔偏曲時,其術所需后上皮化時間更長。

3 討論

真菌球型鼻—鼻竇炎是一種發生于鼻腔、鼻竇的特異性感染,隨著抗生素的廣泛使用、糖尿病等因素,使真菌性鼻—鼻竇炎的發病率逐漸提高[1-4]。

病理檢查為診斷真菌球型鼻—鼻竇炎的“金標準”。 120例研究對象中,毛霉菌30例(25%),曲霉菌90例(75%),致病菌以曲霉菌多見,這與國內外學者報道接近[5]。人體對不同致病真菌的免疫機制各不相同,宿主對曲霉菌和毛菌免疫應答方式的差異,可能會對人體免疫功能產生不同的影響,進而影響疾病的預后[6,7]。

經本研究結果證實:真菌種類對術后上皮化時間無影響,這表明不同真菌對整個機體免疫功能產生的影響對疾病的預后及轉歸并無影響。這可能與真菌球型鼻—鼻竇炎本身特點有關:真菌不侵犯病竇周圍黏膜、骨質和血管。真菌對周圍組織無侵襲,故手術清除病灶、解除竇腔梗阻后,真菌對病竇的局部炎癥刺激消失,導致真菌種類對術后上皮化無影響。真菌感染使患者的免疫功能下降,但通過FESS治療清除病灶,改善鼻腔通氣引流功能后,患者體內的炎性致病因子減少,免疫功能可較術前大幅提高。一直以來,許多學者對FBS中不同致病菌種對其預后有無影響的問題,有這樣或那樣的猜測,本研究證實真菌種類對上皮化及恢復時間無差別,此結論對臨床術后的恢復有重要的參考價值。手術方式、病灶周圍黏膜的炎癥程度及是否伴發鼻息肉等可能為影響其術腔上皮化的關鍵[8-11]。

不同患病組對術后上皮化時間有影響,鼻中隔偏曲對上皮化時間無影響,可能因為偏曲矯正后鼻腔的正常通氣、引流功能得以恢復,減少了異常氣流對鼻黏膜的損傷。伴發鼻息肉者對術后上皮化的時間影響明顯,是炎癥刺激及手術范圍大,術后囊泡和瘢痕的增生等因素的共同作用影響了術腔的上皮化。