校園內短暫意識喪失患者264例臨床分析

馬竹芬

(云南師范大學醫院,云南 昆明 650000)

TLOC是校醫院經常接診的一類患者,表現為自發的、短時間內可完全恢復的失去意識,有報道30%的人曾經發生過TLOC[1]?，F將云南師范大學醫院診治或出診的校園內短暫意識喪失(transient loss of consciousnes,TLOC)患者264例病例進行回顧性分析,對不同情境、不同臨床表現的TLOC患者及急診處理進行分析,有助于一線醫務人員對TLOC患者的快速診治。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017-2021年在校醫院診治或校內服務、校內出診的TLOC患者264例,其中男性47例,女性217例,年齡17～55歲,平均21±1.1歲。納入標準:所有病例均為因TLOC到校醫院就診或因TLOC而校醫院醫生出診的患者;排除標準:(1)不能短時間內恢復意識者如昏迷患者;(2)病史采集不全及缺乏常規的檢查記錄的病例。所有患者均詳細采集病史(發作的前驅癥狀,目擊者的描述,發作后患者的即時回憶,可能起到誘發作用的環境以及患者的病史),規范的體格檢查(包括一般情況、血壓、呼吸、心率,伴隨癥狀相關的體檢),心電圖,疑似低血糖的患者行微量血糖檢查,轉診患者進行了電話隨訪。據上述資料,對TLOC患者進行初步的診斷為暈厥和非暈厥事件。其中暈厥包括神經介導的反射性暈厥、直立性低血壓、心源性暈厥;非暈厥事件本組資料包括6種疾病。

1.2 統計學方法

2 結果

TLOC中,暈厥患者222例,非暈厥性TLOC患者42例,見表1。神經介導的反射性暈厥208例(跑步或運動后98例,抽血或肌注時39例,伴痛經、腎絞痛或外傷疼痛32例,軍訓時久站28例,排隊買飯時11例)。直立性低血壓11例(伴腹瀉8例,獻血后3例)。心源性暈厥3例(病態竇房結綜合征1例,為55歲的教師心電圖發現房顫伴長R-R間期,轉診后電話隨訪為病態竇房結綜合征;Ⅲ度房室傳導阻阻滯1例,心電圖為交界性逸搏心律伴Ⅲ度房室傳導阻滯,轉診后即收住院治療;陣發性室上性心動過速1例,心電圖發現室上速,立即予瓦氏改良動作復律成功后予轉院,后電話隨訪已行射頻消融治療)。暈厥患者大部分有頭暈、惡心、面色蒼白、出冷汗等先兆,意識喪失持續時間短暫,一般持續數秒,清醒后無后遺癥。在暈厥患者中,反射-神經介導性暈厥最多,且多為女性,其占比69.70%,與男性組比較P<0.05,差異有統計學意義,見表2,與國外報道一致[2]。女生平時缺乏鍛煉,體質較差,特別是體能測試時,跑完后由于自覺太累,突然停下,缺少了骨骼肌收縮這種“肌肉泵”對血壓的支持,致使血壓下降而發生暈厥[3]。抽血或肌肉注射時的暈厥占第二位,實際工作中還不止,只是好多抽血時的暈厥恢復時間快,予平躺休息后即恢復,好多都未予登記。由疼痛引起暈厥的低血壓、蒼白、乏力、惡心等癥狀持續時間是最長的,大多都要疼痛癥狀緩解后才緩解。軍訓站軍姿訓練時也是暈厥的高發點,予平臥休息后多能好轉。伴有饑餓的32例暈厥患者進行了微量血糖檢查,只有1例Ⅰ型糖尿病患者由于未按時進食而出現低血糖,提示饑餓可能只是暈厥的一個誘因,但對于伴有饑餓的暈厥患者,還是常規給予葡萄糖口服。

表1 各種病因的TLOC病例數及占比[n(%)]

表2 各種病因的TLOC患者男女病例數(比較)[n(%)]

非暈厥性TLOC患者中,癲癇是最多見的占11.36%,發作常無誘因,發作時多伴強直-陣攣,咬舌、頭偏轉,發作前有恐懼或焦慮先兆,發作后有恍惚或疲乏等特點,意識喪失持續時間為數分鐘。過度換氣引起的TLOC均為女生,占2.65%,表現為情緒激動后深、快呼吸引起呼吸性堿中毒,可伴有四肢發麻,或手足搐搦,有的伴胸悶,這類患者多為精神因素影響[4],予回吸入二氧化碳并給予精神安撫后可好轉。

3 討論

(1)TLOC患者的急診救治首先就是要判斷TLOC患者是否有生命危險,并檢查暈倒后是否有外傷,特別是發生在院外的“暈倒”需要出診的患者,因為打求救電話的人并非醫務人員,并不能準確判斷病情的嚴重性,所以“暈倒”患者的出診都要帶齊急救設備。本院診治的非暈厥的TLOC中的過敏、癲癇及癲癇持續狀態、代謝性疾病(低血糖、過度換氣的呼吸性堿中毒)、顱內疾病和心源性暈厥患者進行了緊急救治;(2)其次是判斷是否要院內治療,一般伴有并存的疾病如痛經、腎絞痛、腹瀉等,需對伴隨疾病進行院內治療;反射性暈厥如無伴隨的疾病,最簡單的治療就是予平臥,解開衣領腰帶后休息,癥狀往往迅速改善,安撫告知暈厥的病因和預后良好,并告知預防暈厥的事項,并不需要特殊的院內治療;有些敏感患者可給予吸氧、飲用葡萄糖等措施后好轉。(3)最后是判斷是否需要轉到上級醫院進一步診治,一般情況下,下列的患者應該轉診治療,以避免延誤和不良的后果:老年人;已知有結構性心臟病;癥狀提示為心源性暈厥;心電圖異常;有猝死的家族史;伴隨有校醫院不能診治的疾病如癲癇、顱內疾病引起、癥狀持續時間較長的患者及不明原因的TLOC等。雖然TLOC患者均常規行心電圖檢查,但其發現心律失常的價值不如動態心電圖[5],有些不明原因的暈厥甚至需要埋藏式心律失常追蹤器[6],所以對于常規心電圖正常但病因不明的TLOC患者,也不能輕易排除心源性暈厥的可能。

校醫院作為臨床醫療的第一線,常是很多臨床急癥的首診者,TLOC是校醫院接診的急癥之一,因其病因涉及范圍較廣,校醫院又是最基層的醫療機構,缺乏先進的檢查儀器和診療技術這就增加了診斷與鑒別診斷的難度,一個錯誤的診斷有可能耽擱患者的病情造成嚴重后果,也有可能造成過度檢查和治療而給患者帶來精神負擔而影響患者的生活質量[7]。所以要求校醫院臨床醫生熟練依據病史、發病情況、體格檢查和心電圖等便捷的檢查儀器對疾病作出初步的診斷和危險判斷,并及時作出合理的治療或院前救治后轉診。