基層醫院產前篩查在先心病產前-產后一體化管理中的應用*

施國鮮,沈 艷

(1.云南省昆明市祿勸彝族苗族自治縣婦幼健康服務中心超聲科,云南 昆明 651500;2.云南省阜外心血管病醫院超聲科,云南 昆明 650102)

先心病是胚胎期心臟血管發育異常造成的結構畸形性疾病,據統計,先心病的發病率約占活產嬰兒的7‰-8‰,占我國0-5歲兒童死亡原因的第一位[1]。先心病的早期診斷和優化治療,使我國先心病的診療從產后前移至產前,在減少致死性先心病胎兒出生的同時,提高了復雜重癥先心病的救治率、成功率及長期存活率[2]。先心病產前產后“一體化”診療模式整合不同層級醫療機構多學科協作團隊,而基層醫院開展產前超聲篩查是實施產前產后“一體化”診療模式一個不可缺少的重要組成部分[3]。本文旨在探索基層醫院產前篩查在先心病產前產后“一體化”管理中的應用,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年7月-2022年6月五年間在本院超聲科實施產前檢查的11420例孕婦,年齡15～40歲,平均年齡26.88歲,孕周19周+3天～35周+2天,平均孕周24周+3天。常規進行胎兒心臟超聲檢查,檢出胎兒心臟結構異常77人,其中16人同時具有兩種以上心臟結構異常,心臟結構異常病例總數102例次。對所有異常胎兒的診斷結果均記錄在案并逐一隨訪。

1.2 儀器與方法

1.2.1 使用ALOKAα7、Nuewa R9彩色多普勒超聲診斷儀,凸陣探頭3.5Mhz診斷

孕婦取常規仰臥位,根據需要變換體位,采用節段分析法對胎兒心臟9個切面常規進行全面順序掃查。

1.2.2 產前-產后一體化管理模式

篩出胎兒心臟異常的孕婦均轉省級心臟診斷中心行胎兒超聲心動圖檢查,依據胎兒超聲心動圖檢查結果,并按臨床預后分級:Ⅰ級,輕微心臟結構異常,基本無需治療;Ⅱ級,簡單心臟病,出生后需要治療,但生活質量與正常人無異;Ⅲ級,治療效果良好的復雜性心臟病;Ⅳ級,嚴重復雜性心臟病。檢出胎兒心臟結構畸形的孕婦均推薦到產前診斷中心進行遺傳咨詢,再根據心臟結構畸形結合伴發心外畸形對胎兒預后綜合分級:輕危,輕危心臟病,不伴心外畸形,基本無需治療;中危,簡單心臟病,不伴或伴輕微心外畸形或異常,出生后需要治療,但生活質量與正常人無異;高危,治療效果良好的復雜性心臟病,不伴或伴可干預治療的心外畸形;極高危,嚴重復雜性心臟病,或伴嚴重致死性心外畸形的任何一級先心病。根據結果開展多學科會診讓孕婦及家屬全面了解疾病的整體情況,為其提供可選擇的方案,讓其知情選擇決定胎兒的去留。

2 結果

2.1 11420例孕婦常規進行胎兒心臟篩查

檢查出胎兒心臟結構異常77人,全部經上級醫院確診或臨床手術、病理證實,其中診斷符合75例,誤診2例(1例永存左上腔靜脈誤診為部分型心內膜墊缺損,1例法洛氏四聯癥誤診為室間隔缺損)。77例心臟結構異常的胎兒中有16例同時具有兩種以上心臟結構異常,統計的各種心臟結構異常病例數合計102例;伴發心外畸形或異常15人,其中12人合并兩種以上心外畸形或異常,統計到伴發心外畸形或異常的病例共28例。根據心臟畸形嚴重程度及合并心外畸形綜合分級:輕危25 例,中危15例,高危11例,極高危26 例。見表1、表2。

表1 胎兒心臟畸形分級及合并心外畸形情況

表2 77例胎兒心臟畸形及心外畸形綜合分級及妊娠結局

2.2 隨訪情況及妊娠結局

經隨訪,心臟結構異常的77例胎兒中引產31例,46例出生,其中4例于嬰兒期死亡,存活42人。

3 討論

多學科合作的先心病孕前指導、產前篩查診斷、產前咨詢、生后治療“一體化”診療模式,具有安全性、有效性、經濟性及群體可接受性,是適合我國國情的先心病早期干預模式[4]。據2022年中國專家共識認為,胎兒超聲心動圖檢查是實施產前產后“一體化”診療模式的基礎,基層產前篩查發現胎兒心臟異常的建議轉診至三級機構進行診斷[2]。本研究通過探索基層醫院與上級醫院包括大型綜合醫院、心血管專科醫院之間建立多學科合作模式,并按照手術效果將先天性心臟病分級管理,同時結合合并的心外疾病再次分級,有利于將先心病產前-產后一體化管理模式順利實施。本研究在 11420例產前篩查中共檢出心臟結構異常胎兒的77例,引產31例,引產率40.3%,明顯低于一些國內文獻報道[5]中的一旦產前檢出胎兒心臟結構畸形,90%以上的孕婦選擇終止妊娠。因此本研究認為,提升基層醫院的產前診斷水平,提高對先心病的管理能力,有利于開展先心病產前產后“一體化”診療。

基層醫院產前超聲診斷是發現胎兒心臟畸形的“第一站”,加強對產科超聲醫師規范化培訓,是提高先心病產前檢出率的關鍵所在[6]。本研究認為,產科超聲醫生在掃查胎兒心臟時,應逐一按照標準切面順序掃查,對于胎兒體位不配合的,應耐心、多次掃查待圖像達到可診斷的標準再完成檢查,避免漏診與誤診。

另外,基層產科超聲醫師、產科醫師應加強先心病領域學習,熟悉各類簡單或復雜先心病的分類、診斷、治療方法、療效及預后,避免產前過度診斷,導致一些有著良好治療效果的先心病胎兒過度引產。本研究中,劃分為低危及中危的胎兒都順利出生,且無1例新生兒期死亡,提示如孕婦懷有該類先心病胎兒無需過度緊張,可在基層醫院分娩,出生后定期復查再決定手術干預時機。對一些劃分為低危的血管變異的胎兒,如右位主動脈弓或永存左上腔靜脈,易合并染色體異常,故應積極鼓勵孕婦做遺傳咨詢[7]。本研究高危組的胎兒4例在新生兒期死亡,提示該組先心病胎兒雖然手術療效好,但出生后應積極轉診至具有新生兒心臟手術能力的心臟中心,否則新生兒期死亡幾率較大。這一點應該引起基層醫院相關專業的醫生重視。這一類疾病包括動脈導管依賴的新生兒肺動脈重度狹窄;伴有梗阻的肺靜脈異位引流等[8]。本研究中,極高危組病例基本引產,值得提出的是隨著醫療技術的進步,雖然一部分復雜先心病的手術難度較高,但療效果較好,如主動脈弓縮窄、部分肺動脈閉鎖、部分右室雙出口,可能基層醫院評價預后較難,可推薦至上級醫院完成評估[9]。

綜上所述,構建基層醫院與上級醫院之間多學科合作和產前-產后一體化管理模式,有利于對先心病患兒的管理和及時、便捷的規范診療,可為孕婦及家屬提供科學合理的選擇方案,對降低先天性心臟病患兒的死亡率和促進優生優育具有重要意義,值得應用和推廣。