三拗片治療支氣管炎的Meta分析

徐 虹,王重娟,王 麗,朱 著

(昆明醫科大學附屬延安醫院藥學部,云南 昆明 650051)

支氣管炎是指氣管、支氣管黏膜以及周圍組織的慢性非特異性炎癥。急性支氣管炎是由感染、理化刺激或過敏等引起的急性氣管-支氣管黏膜炎癥。慢性支氣管炎急性發作(acuteexacerbation of chronic bronchitis,AECB)可由環境、變應原或吸煙刺激等引起,表現為病情穩定的慢性支氣管炎突然出現痰量增多、膿性痰或呼吸短促等[1]。急性支氣管炎和AECB的西醫治療主要是鎮咳、祛痰、解痙和抗感染等,有一定療效,但存在耐藥及較大不良反應的風險。隨著相關中醫診療指南的發布[2],三拗片來源于《太平惠民和劑局方》中傳統藥方,臨床上常聯合西藥用于急性支氣管炎和AECB的治療。本研究首次系統評價三拗片聯合西藥運用于急性支氣管炎以及AECB治療的有效性和安全性,為臨床用藥提供依據。現報道如下。

1 研究方法

1.1 文獻檢索策略

檢索時間:自建庫至2021年3月。數據庫:EMbase、Scopus、PubMed、Cochrane Library、CBM、WanFang Data、VIP、CNKI、ClinicalTrials.gov和中國臨床試驗注冊中心。收集三拗片用于急性支氣管炎或者AECB治療的隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)。檢索詞中文:“三拗片”、“支氣管炎”、“急性支氣管炎”、“慢性支氣管炎急性發作”等。英文:“San’ao”、“acute bronchitis”、“bronchitis”、“acute exacerbation of chronic bronchitis”等。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

(1)研究文獻的類型:RCT,不對語言、發表年份或出版形式進行限制。(2)研究對象:診斷符合《內科學》中急性支氣管炎和AECB的診斷標準,并且經胸部影像學檢查確診者;或參照《中醫學》和《中藥新藥臨床研究指導原則》,其辯證分型為風寒襲肺證,主要癥狀有咳嗽、咳痰。年齡為2～80歲,性別不限。(3)干預措施:試驗組為常規治療的基礎上加上三拗片,對照組為常規治療(包括抗感染治療、鎮咳、化痰等);(4)結局指標:治療有效率和不良反應的總發生率。

1.2.2 排除標準

(1)非隨機對照試驗;(2)不符合急性支氣管炎和AECB的診斷標準;(3)重癥肺炎、慢性支氣管炎,變異性哮喘、肺結核等呼吸系統疾病;(4)伴有心腦、肝臟、腎臟、腫瘤及造血系統疾病,且病情嚴重者;(5)精神障礙者;(6)妊娠及哺乳期婦女;(7)對藥物過敏者;(8)重復發表文獻;(9)不能提取重要結局數據的研究。

1.3 文獻篩選和資料提取

2名作者獨立審閱文獻,按照納入與排除標準獨立篩選文獻,如有分歧,則通過討論或與第三方協商解決。提取的信息有發表年份、作者、病例數、性別、年齡、藥物治療方案、有效性和不良反應發生率等。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

采用Cochrane 偏倚風險評估工具評估納入的 RCT的優缺點和偏倚風險。采用高風險、低風險和不清楚對評價的結果進行描述。

1.5 統計分析

采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。研究采用相對危險度(relative risk,RR)和均值差(mean difference,MD),結合95%置信區間(95%CI),分別表示二分類數據和連續性數據的效應量。使用I2統計量和tau2檢驗評估納入研究的異質性。當I2>50%或P<0.1,表明研究存在異質性,而I2值越大說明研究間異質性越高;當I2>75%時,選擇隨機效應模型,提示存在較大的異質性,進一步敏感性分析。當I2≤50%且P≥0.1,說明同質性比較好,選擇固定效應模型來進行Meta分析[3]。納入的研究數量大于10篇,通過漏斗圖評估發表偏倚,并采用Stata14.0軟件的Begg’s 檢驗進行發表偏倚風險分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

通過初篩獲得相關文獻研究85篇,排除不符合標準文獻,最后共納入15個RCT[4-18]。具體過程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果

納入研究的基本情況見表1,納入文獻質量的方法學評估見圖2、3。15項研究均為RCT[4-18],但分配隱藏未提及,僅1篇文獻提及盲法[15];

表1 納入研究的基本特征

圖2 偏倚風險圖

2.3 Meta分析結果

2.3.1 臨床治療總有效率

15項研究報告治療前后有效率改善情況[4-18],經異質性檢驗,發現存在一定的異質性(P=0.01,I2=51%>50%)。逐個研究剔除后敏感性分析,沒有找到異質性原因,采用隨機效應模型進行Meta分析。基于數據分析,三拗片聯合常規方案治療急性支氣管炎或者AECB患者的有效率優于對照組(RR=1.14,95%CI[1.09,1.19],P<0.0001),Meta分析有統計學意義的一般效應,見圖3。

圖3 治療有效率的Meta分析

此外,分析的研究數量大于10,繪制漏斗圖評估偏倚風險,見圖4。根據該圖的Begg’s檢驗,得出P<0.05,漏斗圖顯示研究左右不對稱,說明15篇文獻存在一定的發表偏倚。

圖4 治療有效性的漏斗圖

2.3.2 不良反應發生率

其中有11 項研究報告三拗片在治療期間的不良反應發生率[5,8-15,17,18],通過異質性檢驗(P=0.57,I2=0%),結果提示各研究間同質性較好,選擇固定效應模型進行Meta分析。結果聯合三拗片組顯示具有統計學意義的較大效應(RR=0.16,95%CI[0.06,0.38],P<0.0001),表明三拗片聯合常規治療在降低患者的不良反應發生率方面明顯優于對照組,見圖5。

圖5 不良反應發生率的Meta分析

此外,分析的研究數量大于10篇,采用漏斗圖評估偏倚風險,見圖6。根據該圖的Begg’s檢驗,得出P>0.05。漏斗圖顯示研究全部落入漏斗內,但存在左右不對稱,幾乎所有的研究都位于漏斗底部,說明可能存在潛在的偏倚。

圖6 不良反應發生率的漏斗圖

3 討論

3.1 療效分析

Meta分析結果顯示,與常規西藥治療相比,加用三拗片治療組有效率較高,且不良反應發生率較低,但是偏倚風險評估提示可能存在發表偏倚。

3.2 研究的不足

本研究也存在一定的局限性:(1)研究僅納入中文文獻,未能檢索到英文文獻及其他語種研究;(2)常規治療這一概念并沒有統一規定,不同醫療機構和醫生,根據患者的不同病情,給予不同的治療方案,這可能會影響到最終結果的準確性;(3)納入研究均為單中心研究,多數樣本量較小,可能導致檢驗效能降低;(4)漏斗圖提示存在發表偏倚。

綜上所述,本文納入的15個臨床研究均為隨機對照試驗,結果有一定的可信度。但由于上述不足與局限,希望后續能夠開展更多大樣本、多中心、高質量的研究加以證明,為三拗片治療急性支氣管炎以及AECB的有效性及安全性提供更加有力的依據。