縣域醫共體：歷程、經驗與展望
——以歙縣為例

項松林，潘莉媛

（安徽建筑大學 公共管理學院，安徽 合肥 230022）

我國縣域處于城市和鄉村之間的銜接位置，涵蓋了大部分的人口和土地面積，一面連接著城市，一面服務著鄉村。2022 年5 月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發的《關于推進以縣城為重要載體的城鎮化建設的意見》中提出，要以縣域為基本單元推進城鄉融合發展，發揮縣城連接城市、服務鄉村作用，增強對鄉村的輻射帶動能力，促進縣城基礎設施和公共服務向鄉村延伸覆蓋。這就表明了縣域既是政治、經濟、社會目標的基本執行單元，也是現代治理與服務供給的最重要單元[1]。

衛生健康是人全面自由發展的前提條件，是關系到民生發展、社會進步的關鍵指標[2]，而城鄉之間公共衛生服務水平、衛生資源等依舊存在較大差距，“縣級不強、鄉級不活、村級不穩”的醫療衛生服務能力成為制約鄉村振興發展戰略的主要因素之一。[3]《“健康中國2030”規劃綱要》提出要推進基本公共衛生服務均等化，全面建成體系完整、分工明確、功能互補、密切協作、運行高效的整合型醫療衛生服務體系。[4]《健康安徽行動實施方案》提出要推進縣域醫共體建設，加強醫療和預防職能相融合，以治療為中心轉向以預防為中心，構建全周期連續性健康服務。[5]在此背景下，堅持縣域醫共體建設是高效整合、深度優化縣域醫療衛生服務資源、滿足群眾健康需求的必然之選，亦是落實基本公共服務均等化、推進城鄉融合與鄉村振興的關鍵舉措，更是深化縣域綜合醫改、完善分級診療和實現健康中國的重要步驟。

隨著國家探索基層醫療衛生事業發展的力度不斷強化，在相關政策的引導下，國內學者對于縣域醫共體的研究維度與視角也逐漸豐富起來。總結來說，大致可以分為三個階段，即基礎概念解讀階段、運行模式實證分析階段和體制機制評價剖析階段[6]。第一階段主要集中于對醫共體相關的概念進行闡釋，王興琳等人認為通過上層高級醫院帶動地市級醫院與縣級醫院發展的醫聯體，是促進醫療資源均衡、實現分級醫療的重要途徑[7]；方少華指出分級診療是優化就醫流程、改善就醫秩序的有效手段，建立與完善分級診療制度是我國推進醫療改革的現實需求[8]。隨著縣域醫共體改革試點的全面開展，研究更多從微觀層面出發，對各試點地區的縣域醫共體運行模式和實踐路徑等展開實證分析。王文婷等在總結分析安徽縣域醫共體實踐經驗的基礎上，提出要通過管理機制、專家團隊、信息資源、雙向轉診、醫保模式一體化實施醫共體建設[9]；黃勝利等人提出要堅持政府主導，強化醫共體內分級診療，實現收益分享、風險共擔的共贏目標，提升群眾就醫獲得感[10]。當前，對于縣域醫共體的研究則主要聚焦于建設的評價研究和體制機制的深度剖析，包括影響因素、評價指標體系等方面。周蒙通過德爾菲法從運行效率、健康管理、醫療服務和社會效益四個維度構建了縣域醫共體績效評價體系[11]；在此基礎上，周強等人結合安徽省縣域醫共體建設實際，從組織實施、資源下沉以及效益效率三個維度構建績效考核指標體系[12]。筆者在各學者的研究基礎之上，歸納總結當前縣域醫共體的發展歷程與模式類型，以安徽歙縣縣域醫共體建設經驗為啟發，從公共服務視角提出縣域醫共體的升級發展路徑。

一、縣域醫共體的發展演進與模式類型

1.縣域醫共體的概念。2017 年，國務院辦公廳發布《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》(國辦發〔2017〕32 號)，第一次正式對縣域醫共體的概念進行闡釋，提出要重點探索以縣級醫院為核心、鄉鎮衛生院為銜接、村衛生室為基礎的縣鄉一體化管理，與鄉村一體化管理有效融合。王文婷等認為，縣域醫共體是區域內縣級醫院作為領導、鄉村兩級醫療機構及其他醫療機構為成員組成的縣域內醫療聯合體[9]；詹林城將縣域醫共體釋義為，縣級醫院作為牽頭管理者，對縣域內醫療衛生資源按標準和要求進行統籌協調，在職能結構層面實現縣鄉村自上而下的統一管理，成為管理和利益共同體[13]。基于以上研究的界定，關于縣域醫共體的概念，可以從以下幾個方面來理解：作用范圍在縣域，實施主體為縣鄉村三級，由縣級醫院牽頭和領導；通過體制機制變革，在醫院管理、醫保支付、人事薪酬、資源調配等方面進行統一治理，促進縣域內各級醫療機構在建設中達到服務共享、利益共分、責任共擔和發展共同；構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動分工協作的縣域分級診療模式，完善醫療資源共享、基本診治能力提升的醫療服務體系，實現“小病不出縣、就醫負擔輕”，滿足群眾就醫需求、增強群眾健康獲得感與幸福感。其概念實質上就是醫療衛生資源在縣域內按照一定的規則縱向整合與流動后，形成一種新的醫療服務組建模式，并會隨著實踐的發展深入而不斷演化與完善。

2.縣域醫共體的發展演進。縣域醫療共同體作為醫療服務聯合體在縣域建設實踐的一種模式，其發展歷程與醫聯體的發展息息相關。醫療服務聯合體萌芽于20 世紀80 年代、探索發展于90 年代、實踐興起于2000 年，從“新醫改”至今不斷創新發展。在經歷了醫療服務集團的組建失敗后，社區醫療衛生服務建設逐步受到重視，2006 年開始加大力度探索社區醫療服務，明確了其在醫療體系中的地位與功能，為新型醫療服務聯合體構建奠定了結構基礎。2009 年，“新醫改”明確了城市的醫改思路和方向，為新型醫療服務聯合體建設奠定了政策基礎。2011 年，中國第一家新型醫療服務聯合體“瑞金——盧灣醫療聯合體”正式成立，區域醫療服務體系建設正式拉開序幕。2015 年，在多項國家政策的支持下，縣級醫院的綜合改革和分級診療建設逐步成為醫改重點，這為縣域醫共體建設提供了思路與方向。2017 年，縣域醫共體的概念被正式提出，全國各地在相關政策的推動下根據自身特點與實際需求進行了探索和實踐，經過兩年的建設實踐，全國組建了三千余個縣域醫共體，探索出了多種特色模式，如安徽天長模式、浙江德清模式、山西運城一體化等。2019 年，縣域醫共體的建設實踐逐漸深入，緊密型縣域醫共體建設試點工作的全面推進標志著我國縣域醫共體建設進入了規模化、標準化的質量提升階段。堅持以健康中國戰略為目標，以服務人民群眾健康為宗旨，通過政策的變革和制度的完善，打造切實服務廣大縣域基層群眾健康需求的縣域醫共體。

3.縣域醫共體的模式類型。我國的醫聯體建設主要形成了城市醫療集團、跨區域專科聯盟、遠程醫療協作網和縣域醫共體四種模式。黃顯官等認為醫聯體有多種合作方式，其中最具代表性的主要有三種，分別為緊密型、半緊密型以及松散型，具體的合作方式根據合作目的的不同而被單一或綜合采用[14]。上海市試點區域醫療聯合體，采用“3+2+1”緊密型聯合的模式，即由三級醫院作為牽頭醫院，與多個二級醫院、社區衛生服務中心開展多方面緊密合作，且統一運行和管理[15]。文勇以成都市第三人民醫院對蒲江縣人民醫院采取托管制為案例，研究分析了其建立的“大科制”管理模式[16]；經過比較研究，黃培等認為在建立適當利益分配和激勵機制的基礎之上，緊密型直管醫聯體適用于醫聯體內關系較為單一的，而松散型醫聯體則更適合對關系比較復雜的醫聯體進行選擇[17]。各地在縣域醫共體的建設過程中，基于自身條件和需求，形成了各具特色的建設模式，其中根據縣級醫院與基層醫療機構合作方式的不同，可以歸納為以院辦院管的緊密型合作模式、以醫共體為代表的半緊密型合作模式、以托管和對口支援為代表的松散型合作模式。作為最早開展縣域醫共體建設的省份，安徽省內的縣域醫共體模式又可以劃分為一般醫共體模式、緊密型醫共體模式和托管型醫共體模式。

二、歙縣縣域醫共體的探索與經驗

2017 年，在國家醫改、安徽省縣域醫共體試點的背景下，在相關政策的配套支持下，歙縣建立了三個醫療服務共同體，分別以歙縣人民醫院、歙縣中醫院以及歙縣昌仁醫院為龍頭，分管的28 所鄉鎮衛生院及所轄區域衛生室為成員單位，從基礎設施、管理機制、分級診療等路徑逐步推進建設工作的開展。2019 年，為更好地滿足基層群眾的就醫便利化、可及性需求，安徽省出臺了《關于推進緊密型縣域醫共體建設的意見》 并推出了試點名單，將歙縣列為首批緊密型縣域醫共體建設試點縣。在此基礎上，歙縣結合建設要求并在《歙縣緊密型縣域醫共體建設實施方案》的支持下，改變原先松散型縣域醫共體幫扶模式，將歙縣中醫醫院融入歙縣人民醫院作為院區，各鄉鎮衛生院以及村衛生室作為縣人民醫院的分院，按照“一套班子、統一管理”的原則，對醫共體的所有成員的人力、物力以及醫療衛生資源實行整合管理、統籌分配，向緊密型縣域醫共體過渡和發展，同步鼓勵社會力量創辦醫療機構加入醫共體。

1.理念上：追求責任共擔，共享效果顯著。歙縣建設縣域醫共體始終堅持共同體理念，追求責任共擔、價值共創、健康共享。責任與共同體具有一致性和共生性，各主體只有按要求履行責任、提供服務、為責任所制約，才能構建起一個長期良好運行的共同體，即以各主體對其他成員以及公共利益的責任感作為基礎，形成合作，推動共同體發展。價值共同體則是通過各主體對于自身價值以及公共價值的追求形成合作，并促成創造更多的共同價值。健康共同體把人民的生命健康放在首位，堅持生命健康至上的理念，是維護健康福祉的生動詮釋。歙縣在縣域醫共體建設中，堅持管理共同體理念，通過縣級醫院實現對三級醫療衛生體系的統一管理，促成各機構之間的戰略合作，推進分級診療制度深度落實，促進“大醫療”向“大健康”逐步轉型升級；堅持責任共擔，強調各方的公共責任，劃分各機構、部門責任清單，出臺運行規則與操作規范，以合作治理將責任落到實處，推動醫共體穩定運行；堅持價值共創，認為價值創造基于醫療機構與目標群體之間的互動上，在醫療、健康服務的提供過程中，樹立“以人為本”和“全民健康”的核心觀念，通過雙方的溝通與合作，各盡其能共建衛生健康體系，實現保障人民生命健康的共同價值；堅持健康共享，以“人民至上”“健康至上”為首要原則，以大衛生、大健康觀為指導，營造人民全生命全周期全健康過程環境，全民共享全過程衛生健康服務，實現防病更有效、看病更高效、服務更貼心[18]。

2.機制上：堅持政府主導，多層面創新發展。第一，強化統一管理，完善管理機制。歙縣堅持政府主導，統籌規劃醫共體建設。其一，組織架構上，縣委、縣政府承擔主體責任，從制度支撐、政策支持等頂層設計層面推進緊密型醫共體的建設實踐，實行理事會領導下的牽頭醫院負責制和監事會監管機制，同時，保留各成員單位的法人資格，實行醫共體唯一法人代表的緊密型治理架構。其二，治理體系上，理事會作為醫共體議事機構負責審議運行章程、發展規劃等，監事會定期進行醫共體建設運行情況督查，落實好監管責任。縣衛健委負責統籌指導、縣醫改辦負責組織實施，細化責任清單，要求人力社保、宣傳編辦等部門厘清權責、做好監督服務等工作，形成權責統一、分工明晰的工作格局。其三，運行機制上，由歙縣人民醫院按照規章制度，對各成員單位人財物等進行全面整合與統一管理，堅持法人地位、功能定位、職工身份和投入政策、職能任務以及支持社會資本共同辦醫等基本性質不變動與對行政管理、人員、財務、績效考核、醫療業務、藥械業務、醫保基金以及信息系統等方面進行統一管理，不斷健全醫共體內部管理體系，整體提高縣域資源配置效能和使用效能，為醫共體同質化發展提供保障。

第二，發揮專科優勢，優化服務體系。歙縣推動人民醫院和中醫院融合錯位發展，找準各自專科優勢，促進縣級醫療能力穩步發展。縣中醫醫院并入縣人民醫院，作為緊密型縣域醫共體成員單位和縣人民醫院新安院區，法人身份不變但由縣人民醫院兼任其法人代表和院長，按照不同的優勢和側重點錯位發展，形成各自醫療特色學科體系。作為縣人民醫院三十一病區的新安院區重點加強慢性病診療和康復、探索老年醫學學科建設、設立康復醫學科，創新以康健保障為主的醫養結合服務模式，在原有的省級中醫特色專科的基礎上實現突破，爭創全省、市一流的重點學科。統一信息化建設，完成醫共體內59 個醫療區域的心電網絡系統安裝及培訓，實現縣域內心電數據互聯互通全覆蓋；建立基層醫療衛生機構與上級牽頭醫院的協同診斷制度，提升基層醫療衛生服務能力。融合檢驗、病理、心電、超聲等技術學科，由縣醫院相關學科統一管理。著力推進胸痛、卒中、創傷、危重孕產婦救治、危重兒童和新生兒救治的“五大中心”建設和腫瘤規范化防治建設，撤銷中醫院消毒供應中心，實行設備重組、人員統一調配，在縣人民醫院逐步設立統一的后勤和保障部門，從整體上降低了運行成本支出。

第三，重視中醫特色，傳承新安醫學。新安醫學具有深厚的歷史積淀，而歙縣作為主要發源地之一，為了做好新安醫學的傳承創新，提高基層中醫藥的服務能力，歙縣制定了《新安醫學傳承創新發展實施方案》，統籌全縣中醫藥振興發展。在緊密型縣域醫共體中，縣中醫醫院建設方向以及評價體系不變，發展中醫藥的職責和定位不弱化，中醫特色科室繼續保留并有專門的扶持政策，持續提升中醫藥服務能力。主要措施包括：一是強縣級。縣中醫院建成具有地方特色的“新安中醫館”，聘用縣退休名老中醫、省中醫院肛腸科團隊，打造守正創新的新安醫學名片。同時要求11 家鄉鎮衛生院按照標準化建設和緊密型縣域醫共體重點建設路徑要求，自行建設“中醫館”或者提前預留中醫藥服務空間，用于規劃中醫治療或康復室。二是優人才。將民間具有中醫診治水平且有一定影響力的人才資源進行整合統籌，綜合設置“新安名醫館”提供診療服務，并成立基層中醫適宜技術培訓中心，組織中醫藥知識與技能培訓，增加基層醫療人員學習中醫診療技術和知識的機會。三是融發展。運用產業化發展思維，多維度探索新安醫學在經濟、社會等方面的價值，促進其與健康管理、養老、文旅等產業進行深度融合，拓寬中醫藥產業鏈條覆蓋面，實現多元化發展。四是拓宣傳。多次組織“治未病”服務進鄉村活動，加深群眾對中醫“治未病”理念的了解，并圍繞中醫藥“六進”，多種形式開展系列活動，推進中醫藥文化普及。同時，充分運用新媒體渠道大力宣傳中醫藥及新安醫學文化，營造出全社會尊重、熱愛、發展中醫藥的濃厚氛圍，讓中醫藥走進尋常百姓家。

3.效果上：提升群眾獲得感，建設成效明顯。第一，居民就醫負擔緩解，醫療業務量提升。自開展緊密型縣域醫共體以來，各項醫改指標加速向好。縣域內2020 年就診率較2018 年提升了兩個百分點，基層醫療機構診療人次數占醫療機構診療總人次數升至66%。醫療費用增長得到控制，2019年縣級公立醫院醫療費用為26 375 萬元，較2018年增長4.28%，控制在省規定的10%以內；縣醫院百元醫療收入（不含藥品）消耗的衛生材料費用為25.7 元，較2018 年下降0.6 個百分點；醫共體牽頭醫院門診374 554 人次，住院27 917 人次，平均住院日8.7 天，手術5 735 臺次，其中三級以上手術2 666 臺，占46.5%，較2018 年增長1 個百分點；醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查化驗收入）占業務收入的32.6%，較2018 年提升了0.7個百分點。堅持以患者為中心，推進藥品耗材合理使用。落實“17+13+X”抗癌藥惠民政策，藥占比降至29.2%，其中2019 年共采購17 種抗癌藥5 018片單位量、13 種抗癌藥41 016 片單位量，共為患者節約購藥費用約86.1 萬元；全縣30 家公立醫療機構落實國家“4+7”藥品試點擴圍，執行中選藥品價格，擴圍中選藥品共18 種，平均降幅67.6%以上，最高達96.7%。

第二，資源服務可及性增加，居民健康獲得感增加。2019 年至2021 年5 月，歙縣縣域醫共體的心電診斷中心共為新安院區及28 家分院出具心電診斷報告8 641 份，影像中心接收成員單位影像云會診1 651 例；牽頭醫院駐點醫護人員完成門診坐診5 505 人次，查房3 350 人次，會診258 例，病例討論133 例，技術指導216 例，培訓講座190場，開展I 類手術18 例，門診小手術199 例，開展中醫適宜技術12 項，走訪村衛生室200 余所，建立“1+1+1+1”家庭醫生簽約微信群151 個，護理指導290 次，藥學指導52 次，臨床檢驗技術指導348 次。在指導和幫扶的過程中，居民不僅享受到了高質量的醫療衛生服務，還學習和掌握了一些衛生健康常識，從觀念上意識到健康預防比疾病治療更重要，要注重遵循健康的生活方式、培養良好的生活習慣，才能真正地提升生命健康質量。此外，村鎮醫療技術人員的水平也在這一過程中得到了提升，獲取到了更多的專業知識和技能操作，一定程度上整體提高了鄉村基層的治療能力。

第三，中醫藥服務體系持續完善，群眾認可度不斷提升。縣鄉村三級中醫藥服務網絡初步形成。全縣現有中醫醫院1 家，二級醫院中開設中醫住院康復科室的1 家、門診中醫科室的3 家，開設有中醫館的鄉鎮衛生院28 家，提供中醫藥診療服務的村衛生室181 家。同時，縣中醫院與省中醫藥大學第一附屬醫院結成醫聯體，與省中醫院肛腸科成立合作聯盟，建成縣中醫院“智慧中醫藥一體化服務”項目，實現與鄉鎮衛生院網上會診、縣域內中藥配送全覆蓋。2021 年全縣中醫類診療23.02 萬人次，同比增長5.12%，其中縣中醫院診療6.8 萬人次，同比增長8.12%。全縣65 歲及以上老年人接受中醫藥健康管理人數4.7 萬人，占該年齡段人口總數的70.3%；0～36 個月兒童接受中醫藥健康管理人數8 036 人，占該年齡段人口總數的87.62%。由此，群眾對于中醫藥的認可程度以及接受程度在不斷提升，不僅“只拿藥，不治病”的認知偏差有所改善，而且更加重視公共衛生、個人健康和提前預防的作用。

三、歙縣縣域醫共體的問題與不足

縣域醫共體的建設過程是多元主體基于共同利益，通過溝通與合作共同參與治理，最終實現公共利益目標的過程。而作為闡釋與描述協同治理過程的SFIC 模型，強調協同是多元主體持續不斷互動、貫穿于整個協同活動的過程，這與縣域醫共體建設的需求不謀而合，從這一層面上來說，借助該模型分析縣域醫共體建設概況，能明確分析出其存在的問題與不足之處。

SFIC 模型有四個主要變量：起始條件、制度設計、領導力和協作過程。其中起始條件是利益相關者展開協作活動的條件與前提；制度設計為合作規定了基本協議和規則，保障了程序的合法性；領導力是指各主體發揮領導作用，建立信任和促進協作，提供必要的調解和便利；協作過程則是整個模型的核心，由面對面對話、信任構建、過程中的投入、達成共識和階段性成果五個部分構成了一個非線性特征的環形。基于歙縣縣域醫共體的建設實踐，主要存在問題與不足表現在：

1.領導力：個別領導力發揮不到位。加強政府的組織領導，發揮政府的主導作用，能高效整合資源、破除障礙，有效落實醫共體體制機制創新改革。但是一方面，歙縣縣域醫共體的理事會和監事會是由縣政府組成，主要成員皆來自財政、人社等政府部門，可以看成是一種行政治理的集中化，不可避免影響部分決策權和監督權的有效使用，管辦分離難以落到實處。另一方面，監事會尚未建立起行之有效的運行機制，約束力和協調溝通受限，呈現出碎片化運行，缺乏實效性。此外，完全政府化領導也忽視了作為醫療服務目標群體以及其他相關利益群體的作用，監督渠道未打通，相關信息難獲取，群眾參與感太弱，病患和社會組織等不了解醫共體建設進展，醫共體內部不清楚社會群眾的真實需求與痛難點，難免出現規劃與實際偏離的問題，影響基層醫療服務質量和工作效率的提升以及群眾就醫和健康獲得感的滿足。

2.制度設計：政策管理體制碎片化。縣域醫共體的持續建設和深入推進受多方面政策制度的影響。歙縣縣域醫共體囿于自身經濟水平發展有限、制度設計碎片化等因素，各方面協同發展動力不足，主要表現為制度設計滯后、人事編制難統一、分級診療難落實。隨著歙縣縣域醫共體建設縱深推進，頂層制度設計缺失的弊端逐漸顯現。現有政策制度大多依照省、市兩級原有要求照搬套用，缺少具有地域性、針對性的目標和規范，當問題出現時，政策指導缺位、滯后，難免出現“無例可循、無法可依”的政策困境。建設發展離不開人才資源的支撐，由于政策理解、地域差異、利益約束等，歙縣短期內難以打破原有機制實現統一整合與管理；全科醫生作為基層健康的守護人，中短期內培養投入大、周期長、數量少，而縣級醫院醫生下沉到基層輪崗作為補償性措施，并不能完全代替其發揮功能；縣級牽頭醫院自身存在人才總量不足、結構不合理等問題，長期派遣醫師下沉駐守難以實現。醫療機構“招不進、留不住、用不上”現象普遍存在。

3.協作過程：協調整合機制不健全。第一，協調作用機制不健全。歙縣的醫療組織構成為“醫共體為主，其他醫療機構為輔”，作為僅有的一個緊密型醫共體，其最大限度地實現了資源共享和管理統一，但是容易出現資源調配、利益分配等方面不協調。比如牽頭醫院為了推進醫共體建設，需要投入大量的人力、物力、財力等資源，但是補償和激勵不相匹配，增加其運行負擔的同時抑制了接續的積極性。多元主體協調聯動不健全，醫防融合難深化，由于過分強調醫共體的主導作用，弱化了衛健委、疾控等部門在健康預防方面的領導作用，缺少溝通與協作。實際上，醫療與預防之間的“任務沖突”即疾病預防意味著生病治療減少，醫療業務增加意味著疾病預防投入減少，使得二者之間的平衡點較難把握。

第二，信息化平臺建設滯后。信息化建設是實現縣域醫共體互聯互通、共治共享，構建分級診療體系的重要基礎和保障。歙縣地處山區、經濟實力不強，區域衛生信息平臺建設滯后，全市各區縣之間的衛生醫療信息尚未互聯互通。其一，信息化基礎設施存在缺失或落后，預約平臺、分診平臺、遠程會診平臺等建設不足，醫共體內部各醫療機構間及與醫保機構、政府部門、目標群體的外部信息系統尚未全面貫通，基層醫療服務缺乏平臺支撐；其二，醫共體內尚未統一信息化建設標準與要求，各級醫療機構由于資源與技術的限制導致信息化建設水平不統一、標準參差不齊，居民電子健康檔案、檢查檔案等數據和材料難以整合，業務一體化和管理協同面臨較大阻礙；其三，醫務人員的信息技術知識掌握不多、互聯網思維欠缺，信息化操作技術能力不高，對醫共體信息化建設了解程度有限。

四、討論與展望

1.推進縣域醫共體向數字共同體發展。推動縣域醫共體信息化建設可以快速有效地提升醫療服務水平、整合醫療資源、完善分工協作機制，推動分級診療制度更好地落實。縣域信息基礎設施總體上較為薄弱，應以優化硬件設施布局為基礎，推進縣鄉村信息互聯互通為支撐，搭建衛生信息平臺為關鍵，分步實施，統籌信息化建設。其一，加強信息頂層設計，建立統一標準。深入貫徹國家醫改政策，結合國家醫療衛生發展規劃和縣域實際情況，形成信息化建設頂層設計，并通過數據標準、通信標準、服務標準，形成統一的業務集成和數據交換體系，整合縣、鄉、村各級醫療機構及公共衛生機構等各方數據資源，實現醫共體內部醫療信息和資源的互聯互通、實時共享。其二，搭建縣域醫共體信息服務平臺系統，賦能鄉村醫院數字化發展。平臺建設包括基層首診、雙向轉診、家庭醫生簽約及動態慢性病管理、遠程影像、遠程心電、遠程會診、遠程檢驗、遠程醫學教育等內容，既利于推進醫共體內資源共享和服務協同，還有效賦能鄉鎮衛生院和村衛生室提供精準化的基本公共衛生服務，如健康教育、重點人群健康體檢、婦幼保健、家庭簽約醫生服務等，做實基本公共衛生服務、促進醫防深度融合，有效提升縣域健康服務能力，使患者不出縣就能享受到及時性、連續性的高質量診療服務。其三，同步推進機制建設。信息運行機制建設要與信息平臺建設同步，實現平臺應用長效運行，保證醫共體內部能隨時掌握服務資源的供需狀況。一方面要制定切實有效的監督管理機制，方便主管部門對醫共體內部運行的監管、考核，強化對電子病歷、居民健康檔案等數據的安全保護；另一方面要加強信息技術人才的引進和培養機制，為醫共體的信息化建設提供動力保障。

2.促進縣域醫共體形成合作共同體。共同體的關鍵在于合作，只有合作才能實現共贏。縣域醫共體的建設過程中，不同的主體有不同的利益訴求且相互影響、相互制約。其中，強勢主體為政府部門，是醫共體建設的主導者與推動者，追求的是基層人民群眾的醫療需求、就醫便利性以及醫療衛生服務的公益性；中間主體是縣級牽頭醫院，作為醫共體建設的核心，其追求的是醫共體的平穩運行、資源的合理分配；基層主體是鄉鎮衛生院和村衛生室，追求的是提高診療能力、提升診療業務量；患者追求的則是用較低的經濟成本和時間成本獲得較為優質的醫療服務。為了減少各主體之間的競爭沖突，在最大限度范圍內促進相互合作，應從多角度出發，擴大利益交匯點，構建利益平衡機制，夯實利益共同體[19]。其一，建立利益訴求反饋機制，發揮縣政府以及縣衛健委的統籌協調能力，定期收集各主體之間的利益反饋，對政策分歧進行評估和協商調整，補償弱勢主體的利益，制約強勢主體。其二，完善績效激勵機制，通過績效獎勵將基層醫療衛生機構和基層醫療衛生服務人員形成利益共同體。將公共衛生職務履行、雙向轉診次數、患者滿意度以及服務質量與績效相掛鉤，提高醫務工作者工作積極性的同時促進醫共體的整體價值創造。其三，促進縣級醫院與鄉鎮衛生院的合作，增強醫共體建設的內生動力。一方面通過常見病、慢性病的管理培育以及民營機構的參與培育，提高其競爭力；另一方面對慢性病等病癥的用藥和藥價進行控制，壓縮醫藥的利潤空間，減少利益沖突的空間。其四，推進醫保支付改革落地，充分發揮醫保支付的作用。縣域利益共同體的關鍵交匯點是醫療資源，醫保支付在其中對利益格局的分配與交換發揮著關鍵作用，當下應將推進新的醫保支付方式，如DRGs 作為改革重點來推進，以行政機制保證順利實施，以市場機制保障順利運轉前行。

3.推動縣域醫共體向健康共同體升級。隨著縣域經濟發展帶來的人民健康觀念以及需求的轉變，縣域醫共體也需要朝著更加緊密、更高層次的方向發展，從執行的層面上更加契合健康中國的目標要求，從實現路徑上進一步強化公益性功能。其一，在理念上堅持“健康優先”，就是要把人民的健康放在首位，要樹立共建共治共享的理念，推動醫共體內部各醫療機構分工協作、群策群力、相互信任，全縣域范圍內醫療一盤棋，治病預防一把抓，實現健康資源增量、健康服務提質[20]。同時，牽頭醫院要摒棄市場化競爭思維，把公共利益放在首位，在平等互助的基礎上運用合作博弈的視角構筑戰略合作、風險分擔、利益共享的模式。其二，明確縣域的醫療健康服務定位，堅持“強基層”的工作方針，做實做穩基層首診與慢性病管理，夯實基礎醫療衛生服務水平與能力，持續提升基層醫療機構的業務實力和承接能力。其三，要整合碎片化服務，打造完整銜接的健康服務鏈條，將“健康管理”貫穿到醫共體運行的全過程中，更加適應當前老齡化背景下家庭醫生、老年護理、醫養結合等實際需求。如美國凱撒醫療集團，為患者提供從疾病預防到初步診斷到住院診治再到康復休養的全程健康服務，確保患者享受到連續性的優質醫療服務[21]。未來縣域醫共體的建設應當借鑒發達國家整合型醫療經驗，將縣域內醫療衛生機構以及公共衛生機構的資源進行整合優化，吸納社會辦醫機構，為人民打造醫防融合促預防、分級診療保健康、中醫康養助發展的一體化健康服務。