批判性思維在醫學教育中的應用探討

吳娜娜，沈修月，張行敏，王繼年

（1 安徽醫科大學 衛生管理學院，安徽 合肥 230032；2 安徽醫科大學 第一附屬醫院，安徽 合肥 230022）

批判性思維（Critical Thinking,CT）是指對個人行為或他人行為進行自我調節、反思以及邏輯分析得出正確結論的思維過程，既是一種思維模式，也是一種能力素質[1]。作為發現、分析、比較、評估、辨別和探索等能力的綜合體，批判性思維是培養優秀醫學創新人才的先決條件。

醫學教育作為衛生健康事業發展的重要基石，對于培養大批量衛生人才、推進“健康中國”建設等方面具有重要意義。隨著醫學教育的蓬勃發展，批判性思維在醫學領域的應用愈發受到社會各界的廣泛關注，越來越多的國家將批判性思維擺在教育發展的重要位置。20 世紀末，受到西方國家批判性思維運動的影響，批判性思維成為教育改革的焦點。美國發布《國家教育目標報告》，要求學校應培養大量具有較強批判性思維能力、會解決問題的學生[2]。英國在《高等教育資格構架》中強調，學生具備和應用批判性思維對相關研究進行批判性分析和評價是獲取高等教育證書的前提[3]。21 世紀初，世界高等教育會議中指出，“世界各國的高等教育都應該將批判性思維技能培養與發展作為社會教育界的重要責任”[4]。

當前，世界各地的醫療保健系統存在誤診、低效率、不安全以及非有益的健康保健等醫療問題，為了克服這些缺陷，要求醫學生及醫生都必須具備批判性思維能力[5]。因此，將批判性思維應用于醫學教育，不僅能夠促進醫學生積極主動地適應復雜的醫療環境，充分發揮主觀能動性解決醫療問題，也是對國家加快醫學教育創新發展政策的強烈呼應。

一、批判性思維在醫學教育中的應用現狀

批判性思維的培養與建立，是醫學生和醫務工作者面對多元化健康需求和處理復雜性健康問題的必然選擇。現階段，傳染病流行加劇、慢性病危害加重、食品安全問題頻發以及人口老齡化趨勢明顯等問題長期存在，社會大眾對健康的需求呈現層次化、多元化和個體化的特征，這要求醫學專業人員必須具備應對復雜問題的批判性思維能力。Persky AM[6]研究發現，師生之間缺乏互動、自我感知弱、元認知能力差、思維定式和自我偏見等因素影響著本科生批判性思維能力水平的高低。李雨晴[7]通過研究發現臨床醫學生批判性思維亟待加強，家庭、課外閱讀、高中學習經歷、學生對批判性思維的態度是批判性思維傾向的影響因素。此外，選擇適宜的量表對醫學生批判性思維能力進行評估，有助于了解現狀和給予醫學生針對性的建議，比較成熟的量表有《加州批判性思維傾向量表》，該量表被用于評估從高中到研究生階段的批判性思維傾向，但主要評估對象為大學本科生[8]。

批判性思維作為一種思維技能，目前已在多個不同醫學專業或科室中應用。在護理專業中，不同科室的學生發展批判性思維技能有助于提高他們提供安全有效護理的專業表現[9]；在急性護理科室中，批判性思維對于提供優質的醫療資源和良好的患者護理結果具有重要的作用，經常使用概念圖等反思策略，結合學生的探究可以進一步促進急性護理環境下的批判性思維技能提升[10]；在臨床專業中，骨科臨床醫學生通過采取以病例為導向的模式來培養批判性思維，結果在采集病史、查體、閱片、診斷和治療等方面的成績均有顯著提升[11]；在口腔醫學專業中，批判性思維在跟隨病例式教學模式的培養下取得了較好的效果，有助于提高醫學教育者對醫學生思維模式的重視[12]。綜上可知，批判性思維應用于醫學教育能夠產生積極的影響。

二、批判性思維在醫學教育中的應用價值

1.提升資源識別能力，培養學科邏輯思維。醫學教育是精英教育，作為醫學生接受的教育內容與國家衛生安全、人民生命健康息息相關，教學資源豐富且必須嚴謹。將批判性思維能力培養作為創新醫學教育的重要內容，一定程度上能夠提升醫學生對資源的識別能力，及時地發現和確定對自身發展有益的學習資源，促進其知識體系和思維認識的更新與完善，從而能夠進行獨立有效的理論判斷。同時，在醫學教育中引入批判性思維，通過新理念、新內涵促使醫學生更加容易地掌握教學內容、激發創新思維能力和臨床實踐能力，使醫學生逐步培養學科邏輯和專業思維方式，促進醫學生以批判的思維方式積極思考，逐漸形成系統化的專業知識體系，提高學習質量。

2.強化臨床診療思維，提高醫療服務質量。批判性思維是臨床思維的前提[13]。臨床思維是評價醫生水平的重要指標，清晰有條理的臨床思維能夠有效改善診斷結果、提高診斷效率和提升醫療質量。臨床實踐證實，具備批判性思維能力是醫學生在日后從事復雜的醫療活動時能夠憑借醫學專業知識與最佳醫學證據、結合臨床實際和患者意愿，迅速做出臨床決策的重要前提[14]。因此，將批判性思維應用于醫學臨床實踐中，能有效提高臨床服務質量和患者滿意度，推動疾病診療模式提升拓展為包含預防、保健、診斷、康養的連續性服務，加快以疾病治療為中心向以健康促進為中心轉變，服務生命全周期、健康全過程，進一步改善醫療環境。

3.推動教育體系創新，順應國家發展需要。我國教育呈現出新的發展態勢，順應國家發展大潮建設高質量教育體系成為時代需要。批判性思維能力在醫學教育中的應用符合國家對于人才培養全面發展的時代要求。在此背景下，將批判性思維應用到醫學教育中是變革教育模式、轉變教學方法、協同推進醫學學科體系創新發展的重要條件之一，是推進健康中國建設、貫徹落實全國衛生與健康大會精神的需要。推動批判性思維與醫學教育融合，優化學科專業結構，建立標準化、規范化醫學生人才培養體系，是推動醫學教育體系創新發展的必由之路，是順應新時代國家進步的必然選擇。

三、批判性思維在醫學教育應用中存在的問題

1.教學者批判性思維能力不強。長期以來，教師作為課堂的主體是知識的占有者和傳授者。但部分醫學教育者存在批判性思維能力較低，對醫學生批判性思維培養的認識不足，不重視自身批判性思維能力培養等問題，對批判性思維理論體系理解不充分，在某些教學策略上缺乏能力技巧，灌輸大于啟發[15]。同時，課堂教授知識的原則性、穩定性與臨床實踐的多樣性、復雜性之間存在著較為嚴重的偏差，這一矛盾的存在迫切需要借助批判性思維才能得到有效改善。如果忽視對教師批判性思維的培養，使得其缺少思維概念和思維邏輯，可能會導致課堂效果不理想，對醫學生批判性思維的能力培養產生一定的影響。

2.醫學生批判性思維意識不足。受“應試教育”的影響，我國不同層次、不同類型的教學機構習慣于采取“灌輸式”教學模式[16]。這種傳統的被動學習方式，一定程度上導致醫學生缺乏自主學習、批判性思考和開拓創新的能力，客觀上造成醫學生難以充分認識到思維的批判性特征。學校過分強調專業基礎知識，相對忽視批判性思維與臨床技能的培養，醫學生與病人接觸的機會較少，導致醫學生所學的理論知識與技能的綜合應用得不到提升。因而，在批判性思維情況處于不樂觀的情景之下，面對臨床知識、醫學實踐活動以及患者提出的醫療問題，醫學生很難探索、延伸出不同角度的醫學理論與實踐，對患者的癥狀體征也無法迅速分清主次從而得出結論[17]。

3.醫學課程體系設置不合理。批判性思維的培養受到醫學課程體系設置的影響。由于醫學學科體系龐大，學科知識涉及范圍廣泛，不僅包括人體生物學知識，還包括人文社會學知識，學科交叉融合，學生在有限的時間和精力下進行綜合、分析、探索和批判的時間大量減少。與此同時，學校大多重視學生專業知識的培養，過多地從知識傳授的角度進行批判性思維的教學，忽略了學生思維素質的提高，把完整的批判性思維體系拆分成各個知識點來講授，打破批判性思維完整的培養體系，使批判性思維表現出碎片化的形式[18]。加之，醫學院校人文課程設置通常作為選修課被邊緣化，批判性思維在人文課程中占比較少，課程構架大多局限于理論教學，實踐教學機會較少，缺乏從理論到實踐的轉換，限制醫學生批判性思維的發展，進而阻礙醫學教育的進步。

4.科學可靠的評估工具欠缺。隨著國外批判性思維評估工具的日趨成熟，我國對于醫學生批判性思維評估量表的研究開始興起。但是，目前能夠直接適用的評價工具仍然較為有限，少數自主研發的工具尚未成熟，評估工具的科學性有待驗證。崔麗媛等[19]提出批判性思維量表很少與我國醫學教育文化體系相結合，特異性學科量表有待開發以及量表不能覆蓋教育的全周期、全過程等三個方面的不足。通用型的批判性思維工具不能充分體現醫學學科的特殊性，這類缺少學科特異性的批判性思維測評工具，以測量普通人群為基準的評估結果不能如實反映醫學生在實際工作中的思維水平。此外，研究發現[20]，測量批判性思維評估工具在可靠性方面沒有一致的結論報告，并且存在較大差異，導致對評估工具的可靠性產生懷疑；部分研究沒有在特定的背景環境進行測試，缺少對新開發工具有效性的重視。

四、批判性思維在醫學教育中的應用策略

1.打破傳統教學觀念，培養教師批判性思維。醫學生批判性思維能力的養成，離不開醫學教育工作者的引導與培育，因此，醫學院校教師應該成為理性的批判者。首先，要充分理解批判性思維理論知識體系，提升能力技巧、尋求有效的教學資源和多樣化的教學策略，并通過啟發式而非灌輸式教授醫學生。其次，應當在教學中彰顯批判者的責任與擔當，在自身保持批判性思考的同時，鼓勵學生進行質疑，培養學生的學科邏輯和專業思維方式，教會醫學生以批判的思維能力和思維方式積極地思考，逐漸形成系統化的專業知識體系。再次，重視更新習以為常的傳統教育理念，探索新的教學方式，打破思維定勢，在教育情境中轉變思維方式、更新知識體系、引入多元觀點。

2.創新學生培養模式，鍛煉學生批判性思維。個體的思維能力受制于自身的知識水平，大腦中的知識儲備會對人的思維產生較大的影響，批判性思維作為一種高階的思維方式也是如此。醫學生在學習過程中，要認識到人文社科類知識對醫學生人格、溝通能力、辯證思維能力和全面評判思維能力培養的重要作用。“慣于提問”是理想的批判性思維者應具有的首要特點，學生要勇于質疑問題，從模仿他人提問構建自我思維邏輯到獨自發現問題，在辯證思考的過程中尋求解決問題的關鍵答案，從而逐漸提升醫學生的批判性思維邏輯。在臨床實踐的過程中，學生應該主動參與、親自實踐，通過自己詢問病史、獲得病史資料、勤于思考，鍛煉解決臨床實際問題，提升臨床思維水平。

3.優化專業課程結構，聯合使用教學方法。大量的醫學基礎理論課程和臨床技能實訓課程一定程度上擠占了醫學生批判性思維能力的培養空間。因此，應該從優化課程結構和改進教學方法方面推動批判性思維在醫學教育中的應用。根據醫學生個體的特殊性，采取開放式的選課模式，鼓勵學生根據自身興趣和實際需要參與批判性思維課程的學習和實踐，從而充分保證學習課程的多樣化和個體化；根據專業特點優化課堂環境和教學模式，提供網絡教學平臺、教學方法、創建實訓基地等，將批判性思維融入醫學教育；學校還可以嘗試將醫學教育中現有的教學方法進行聯合應用，如以質疑為基礎的學習法、以問題為基礎的學習法和以病人為基礎的學習法等，將以問題為導向的教學法和以病例為引導的教學法聯合，使批判性思維的效果在醫學教育中得以提升。

4.適應本土應用環境，構建科學評估工具。隨著醫學教育質量的重要性在人們意識中的凸顯，對醫學生的學習經驗、學習投入和學習產出的調查與研究已然成為醫學教育學術界探討的焦點與熱點。醫學生學習成果作為醫學教育機構自我改進和向社會展示教學效果的主要依據，一系列的測量與評估工具也隨之產生。首先，自主開發既具有廣闊的世界視野，也契合我國醫學教育實際情況和醫學生學習特點的多樣化學習成果評估工具，不斷發展成熟的評估和數據分析方法，促進批判性思維能力在醫學教育領域內的發展和應用。其次，教育者要建立科學的評價機制，改進當前單一的評價方式，采用多種評價方式相結合，使批判性思維能力的評估工具具有更廣闊的發展空間與潛力。最后，加強批判性思維的全過程評價，在不同的教育階段采用不同的評估工具。

隨著現代醫學模式的發展和疾病譜的改變，民眾對醫療服務質量提出了更高的要求，培養高質量的醫學人才勢在必行。當前，醫生面對復雜的疾病不僅需要具備扎實的理論知識和技能，同時需要具備批判性思維以幫助其在短時間內準確快速判斷病情。因此，促進批判性思維在醫學教育中的深度應用與發展有助于培養人民亟需的高質量醫學人才，從而推動醫學教育高質量發展。