醫療保險專業建設的背景、條件與路徑研究

李志廣，陶群山，袁振，豐志培

（安徽中醫藥大學 醫藥經濟管理學院，安徽 合肥 230012）

社會醫療保障制度是我國多層次社會保障體系的重要組成部分，對于減輕人民群眾就醫負擔、增進民生福祉具有重要意義。現階段，我國基本醫療保險覆蓋人群超13.6 億人，覆蓋率穩定在95%以上，已成為世界上規模最大、覆蓋最全的基本醫療保障網絡[1]。未來，將要加快建立完善多層次醫療保障體系，為接續邁進第二個百年奮斗目標作出積極貢獻。

目前，我國醫療保險類專業主要包括醫療保險、保險學（醫療保險方向）、公共事業管理（醫療保險方向）、衛生事業管理（醫療保險方向）等。錦州醫科大學已于2019 年率先開展專業改造，成功申報醫療保險專業。山東第一醫科大學、廣東醫科大學、貴州中醫藥大學、長沙醫學院、齊魯醫藥學院、新疆科技學院等也隨之創辦了醫療保險專業。醫療保險專業要求學生需同時掌握保險學和醫學類相關知識，非醫學類的大學很難完成醫學知識與技能的傳授，因此，醫療保險專業主要開辦在醫學院校或設有醫學院的綜合性大學。目前，已有30 多所高等院校開設了醫療保險本科專業，醫療保險人才每年供給量在1 800 名左右（按每所院校招生畢業60 名計算），而中國每年需要上萬名醫療保險人才，人才供需之間存在較大程度的不匹配。

一、醫療保險專業的人才需求

我國的醫療保險建設涉及醫療服務提供者、醫療服務消費者、醫療保險提供者和政府醫療保障管理機構，即醫方、患方、保方和管方。其中，保方主要包括社會醫療保險機構和商業醫療保險公司，管方則是醫療保障局。這四方當事人都需要具備專業化和職業化的醫療保險人才。

1.醫療保險專業人才社會需求高漲。專業興辦源于社會需求，社會需求源于制度改革。黨的十四屆三中全會提出建立新型的城鎮職工醫療保險制度，為滿足城鎮職工醫療保險建設對醫療保險人才的需求，我國開設了第一批醫療保險專業。隨著我國多層次社會保障體系建設的不斷推進，衛生管理類專業人才以及醫療保險類專業人才的供需矛盾日益凸顯。

世界銀行發布的《健康、營養和人口統計》顯示，我國人均衛生支出和國內政府人均一般保健支出逐年上升，已由2010 年的186.5 美元和96.8 美元提高到2019 年的535.1 美元和299.6 美元。國內人均私人保健支出已由2010 年的89.5 美元上升到2019 年的235.6 美元，增幅高達2.63 倍。世界發展指標也表明中國男性和女性平均壽命于2019 年已提高至74.761 歲和79.244 歲，老年人撫養比也由2010 年的11.02%增長至2020 年的17.20%。另外，國務院辦公廳印發的“十四五”全民醫療保障規劃指出，職工和城鄉居民基本醫療保險政策范圍內住院費用基金支付比例分別穩定在80%左右和70%左右，這就使得醫保基金的支付和補償壓力巨大，從而需要更多醫療保險專業人才參與基金的日常結算和管理監督工作。

2.商業醫療保險與健康保險迅猛發展造成人才需求旺盛。商業醫療保險與健康保險的快速發展也催生了對醫療保險人才的大量需求[2]。健康保險業務的專業性使得其他專業的人員很難替代相關工作，這就催生了該行業對醫療保險人才的需求。數據顯示，2009～2020 年，商業健康保險保費從574億元快速增長至8 173 億元，年均增長率為25.6%；商業健康保險保費與基本醫保基金收入的比率從12.4%提高至32.9%，賠付支出比率從5.8%提高至13.4%[3]。此外，近年來保險中介市場也悄然發展起來，醫療保險代理人、保險經紀人等崗位空缺也需要專業的醫療保險人才來填補。

2020 年3 月，教育部發布了《關于公布2019 年度普通高等學校本科專業備案和審批結果的通知》，其中新增備案了醫療保險本科專業。然而，目前安徽省尚未有高等院校開設醫療保險專業。從事醫療保險相關工作的主要是醫學專業、勞動與社會保障、公共管理等專業的畢業生，醫療保險專業人才培養嚴重滯后于市場需求。

3.專業崗位的特殊性導致專業人才難以替代。醫療保險相關業務涉及疾病分類、核保、理賠、財務管理等專業性很強的知識，而保險專業、醫學專業人才均存在知識結構單一與專業技能缺失的短板，因此，醫療保險崗位需要“懂醫學、會保險、能管理”的高級復合型、應用型人才[4]。保險技能或管理能力的培養各類院校均可勝任，但只有醫學院校或設有醫學院的綜合性院校才能傳授醫學類理論與實踐知識，因此，醫學院校在培養醫療保險人才方面具有不可替代的作用。同時，隨著“新醫改”的推進，越來越多復雜性、技術性的問題凸顯，如醫保支付方式改革、醫療保險的轉移接續等問題，這在客觀上推動了行業對醫療保險專業人才的巨大需求[5]。

二、醫療保險專業建設可行性分析

安徽中醫藥大學是一所以中醫藥學科為主體，兼有醫學、理學、工學、管理學、經濟學、文學等多學科門類的高等學校。醫藥經濟管理學院目前設置了“保險學”“公共事業管理”等專業。自2003 年起，學校設立了5 年制中西醫結合臨床醫學（醫療保險方向）專業，旨在培養既懂醫學又專注于保險的復合型醫保人才。2012 年，醫藥經濟管理學院又增設了保險學專業（醫療保險方向），并于2013 年9 月開始招生。至今，該校已累計培養了近千名醫療保險專業人才，為開設醫療保險專業打下了堅實的基礎。

1.已有“醫療保險”方向和保險學專業的辦學經驗。自2003 年起，安徽中醫藥大學在中西醫結合臨床專業開設了“醫療保險”方向，為五年制本科，授予醫學學士學位。在過去的十年中，學校積累了豐富的教學管理經驗，并且學生就業率達到了95%以上。另外，2012 年該學校還獲批設立了經濟學學士學位的保險學專業，學制四年。2013 年秋季開始招生，于2015 年8 月和2018 年1 月先后兩次大幅度調整保險學專業的人才培養方案，持續優化保險學專業的核心課程體系設置。

2.完善的人才培養質量管理體系。2013 年，安徽中醫藥大學制定了《深化教育教學改革、全面提高本科人才培養質量實施辦法》以明確教學改革總體思路，強化教學質量監控評價，突出學校辦學優勢，并切實提升人才培養質量。2015 年，學校成立專門的教學評價機構，實行管辦評分離，經過3 年的運行，教學質量監控效果良好，學校的辦學質量得到了社會認可。學校按照《安徽中醫藥大學教育教學質量保障工作條例（試行）》，對教學工作運行進行有效監控，建立起了以教學檢查為基礎，專項評價和評估檢查為有力支撐，學生反饋有機配合，本科教學質量報告公示、質量監督與評價有效銜接，結果反饋、整改提高的教學質量監控運行機制。

3.優質的專業實習平臺。除了不斷優化醫學類課程的門數、學時及其與經濟、保險類課程的比例外，還側重優化了實踐類課程的設置，陸續增設了自主學習、小學期見習、暑期見習、畢業實習等實踐教學環節。根據人才培養方案，以三所直屬附屬醫院和學校主導組建的緊密型醫共體為依托，在二年級暑假期間，開展為期8 周的臨床醫學課程見習（2 學分）。在這個過程中，學生將至少輪轉5 個科室，每個科室的實習時間不少于10 天。根據實習醫院帶教醫生填寫的見習鑒定表評定學分。同時，鼓勵學生參加素質拓展與社會實踐活動，多渠道提升學生的實踐能力、創新能力和創業能力。多措并舉支撐保險學專業“以健康保險為特色，既有醫學背景知識與技能，又有保險理論知識與實務技能的復合型、應用型人才”的培養目標。截至2022 年，已有五屆近300 名畢業生，學生平均就業率均達到97%以上，多數畢業生已成為幾大商業保險公司的中堅力量。

4.扎實的學科基礎。醫藥經濟管理學院于2008 年開辦公共事業管理本科專業，2015 年成功申報為省級特色專業。2018 年依托學院管理、經濟、金融學科專業基礎，整合中醫藥特色研究資源，凝練專業研究方向，申報獲批公共管理一級學科碩士學位點，并已于2019 年正式招生。醫藥經濟管理學院現擁有首批安徽省哲學社會科學重點實驗室（試點）、安徽省教育廳高校智庫、安徽省委宣傳部重點智庫（培育）暨安徽中醫藥發展研究中心、安徽省科技廳科技創新專業智庫暨安徽省生物醫藥產業科技創新專業智庫、安徽省中藥科學監管研究中心等科研創新平臺。依據學院學科特色和研究團隊，公共管理碩士點現設立衛生政策與管理、中醫藥健康管理、中醫藥經濟管理等三個學科方向，各方向具備穩定的學術團隊。以公管碩士點為基礎，近二十年的保險學辦學實踐為依托，完全具備增設醫療保險專業的條件。

三、醫療保險專業發展規劃

1.專業建設總體目標。安徽中醫藥大學醫療保險專業建設基本思路是依托醫學高校的學科優勢，確立醫療保險專業培養特色，創新培養模式；立足市場需求特點，培養具有醫學背景的保險復合應用型人才，服務健康安徽與經濟社會建設。本專業堅持立德樹人，培養適應醫療保險建設需要，促進新文科與新醫科的融合，掌握社會保障基本理論、專門知識和專業技能，具備公共意識、公共精神和公共責任，培養具備公共管理、經濟學與醫學的基本知識及實際應用的能力，能在醫療保險部門、商業性保險機構或醫療衛生機構從事醫療保險管理、人身與健康保險核保與理賠、健康管理、衛生經濟與管理等方面工作的復合型、應用型人才[6-7]。

2.專業建設的基本思路。以醫療保險專業人才培養為核心，強化素質教育，突出醫療保險知識學習與保險業務實踐相結合，以公共管理學科建設為支撐，體現中醫藥學辦學特色，以服務醫療保險為重點，著力培養為安徽省經濟社會發展服務的保險學與醫學相結合的高層次醫療保險應用型人才，努力提高對地方經濟社會發展的貢獻度。本專業學生主要學習公共管理和醫學的基礎理論、基礎知識和基本技能。畢業生應掌握管理學、保險學、醫學等學科的基本理論和基本知識，熟悉常見病、多發病的臨床診療知識以及我國醫療保險相關政策法規，還要了解醫療保險的理論前沿、行業發展動態和需求，具備自主獲取知識的能力，具備一定的創新創業意識、初步的科學研究能力以及綜合運用理論知識解決實際問題的能力。

3.專業建設主要內容。其一，凝練專業特色。充分發揮醫學院校的優勢，依托強大的中醫藥專業優勢和新安醫學研究的優勢，培養一批具有一定基礎的醫學知識，扎實的管理學、保險學理論的復合型醫療保險人才。在保證醫療保險專業課程的基礎上，學生通過必修或選修中西醫類醫學課程，獲得中西醫臨床方面的知識和能力。其二，加快專業條件建設。加強標準化教研室建設，積極建設示范教研室，在課程建設、教學改革、教學研究等方面發揮示范作用。建設保險學專業圖書資料室和實驗室，重點建設商業保險核保核賠實驗實訓室，為學生進行技能訓練創造條件。結合西方經濟學省級精品課程建設成果和建設經驗，廣泛梳理精品教學資源，凝練專業教學特色，建設信息化教學資源庫。其三，加強師資隊伍和基層教學組織建設。充分發揮醫療保險專業骨干教師作用，著力培養本學科帶頭人2～3 人，加大教師培訓力度，鼓勵教師在職攻讀博士學位，重點引進醫療保險相關方向的高層次人才，使師資隊伍的專業、職稱、學歷、年齡等結構更加合理。在保險企業實踐中組織專業教師，并支持他們利用暑假到保險企業實習，以接觸保險實務。完善教師傳幫帶制度，建立老師一對一指導新教師制度。利用教學名師、教壇新秀以及教學經驗豐富的老師的資源優勢，在課堂教學組織、教學研究、科研方法訓練等方面對新教師進行指導。其四，建設專業課程體系。優化課程設計，圍繞醫學院校保險學專業課程體系建設與優化，開展了醫學院校保險學專業課程體系優化研究，建立了醫學、保險學協調發展的課程體系。積極打造金課，申報省級精品課程，建設省級示范課程。鼓勵支持保險學專業授課老師，積極申報參與教材編寫。主編和參編《醫療保險統計學》 《健康保險》 《健康保險營銷學》 《健康保險法律制度》等行業規劃教材。構建全方位、全過程、全員育人的思政格局，推進思政課程與課程思政同向同行。在思政課程中注入專業元素，構建具有中醫藥特色的思政課程教育模式。推進課程思政教育教學改革，將立德樹人落實到教育教學全過程，形成“各門課程都有育人功能，所有教師都負有育人職責”的工作局面，深入推動專業教育與思政教育緊密融合。其五，注重教學改革與創新。鼓勵、引導專職教師定期“走下講臺，走進保險企業”，強化專職教師的保險實踐能力。制定專職教師參與保險實踐制度、認真考核兩個方面作出切實有效的計劃和安排，彌補師資缺陷。完善專兼職教師相結合制度，聘請保險企業優秀高管作為高校的兼職教師，讓企業高管“走出保險企業，走上講臺”，強化其對所學知識的理解與運用，避免出現理論與實踐脫節的現象。圍繞這一思路，整合學校課程、師資優勢，完善專業培養方案，突出臨床見習，鼓勵學生參加創新創業競賽。鼓勵保險學專業老師深入開展教學研究，積極申報省級教研課題，不斷創新教學方法，發表優秀教研論文。針對醫療保險專業的特色，一方面鞏固原保險專業實習基地，加強實習實踐基地的建設，保證實習基地的質量；另一方面積極開拓商業醫療保險和社會醫療保險新的實習基地，增加實習種類，使實習形式更趨豐富，為學生提供充足的實踐鍛煉機會。同時積極探索設立校企融合課程，充分利用各類社會保險組織的優質資源，提高人才培養質量。其六，加強學科科研支撐。建設保險學科科研隊伍，在醫療保險、醫保支付方式等研究方向上形成特色。大力引進高水平數據科學與大數據技術團隊，積極引導年輕教師進行科研訓練，培養科研素養，指導其在課題申報與研究中凝練方向、提升研究方法、形成研究成果，營造濃厚的科研氛圍。

綜上，隨著我國醫療保險制度的不斷完善，醫療保險領域的需求不斷增長，但同時也面臨人才缺乏、人才素質不高等問題。開設醫療保險學專業可以培養具有醫療保險專業知識和技能的人才，填補醫療保險領域的人才空缺，為醫療保險制度的改革和發展提供重要的智力支持和技術保障，推動醫療保險制度的長期穩健發展。筆者對醫療保險專業的建設可行性進行深入分析，提出了醫療保險專業人才培養的目標與要求，為醫療保險專業的發展提供了重要參考。最后，筆者針對醫療保險專業的建設規劃和具體實現路徑提出了一系列可行性建議和具體措施，為醫療保險專業的長期發展提供了科學指導。