妊娠合并顱內靜脈竇血栓形成急診開顱手術的麻醉1例

盧 彥,李 瓊,郭文治,郭 航,馬 麗

顱內靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis, CVST)是一種罕見的神經血管病變,妊娠合并CVST起病急驟,病情兇險,致死率高,臨床救治不及時將會對孕婦生命安全造成嚴重威脅。無論血管介入還是開顱手術,急劇的病情變化均對麻醉處理造成了巨大挑戰。本文就我院救治的1例妊娠合并CVST急診行開顱手術的麻醉作如下報道,旨在為臨床診療提供參考。

1 病例報告

患者,女,27歲,孕9周,身高168 cm,體重60 kg,因“突發頭痛伴抽搐4 d”入院。該患者入院時呈昏迷狀態,診斷為:左側靜脈竇血栓,當日急診局麻介入下行左側靜脈竇取栓術+頸內靜脈球囊擴張術。術后給予脫水,抗凝,神經營養等綜合治療,產科醫師會診:建議處理腦外科急癥,考慮射線及造影劑影響,建議病情平穩停用抗凝藥后終止妊娠。次日下午患者突然出現躁動,兩側瞳孔不等大,右側肌張力增高,頭顱CT提示:左側基底節區,左側大腦半球大面積梗死灶,內伴出血,中線結構向右移位,腦疝形成。入院后心肺查體陰性。術前檢查:纖維蛋白原定量4.25 g/L,D-二聚體定量測定0.627 mg/L,余檢驗、檢查均正常。診斷:(1)左側靜脈竇血栓;(2)左側橫竇,乙狀竇閉塞;(3)左顳竇閉塞后出血;(4)左顳枕腦水腫;(5)繼發性癲癇;(6)孕9周;(7)腦疝。擬全麻急診行開顱去骨瓣減壓術。

靜滴甘露醇250 ml入室,昏迷,躁動,兩側瞳孔不等大(左5 mm,右2.5 mm),無創血壓178/100 mmHg,心率60次/min,血氧飽和度99%。格拉斯哥昏迷評分5分,ASA分級Ⅳ級。向家屬充分告知麻醉風險(反流誤吸、胎兒致畸、流產等)并簽署麻醉知情同意書,家屬不考慮保胎治療。麻醉誘導按飽胃處理,舒芬太尼、丙泊酚、羅庫溴銨給予快速誘導,給予環狀軟骨加壓,避免正壓通氣,可視喉鏡下插入7#加強氣管導管。超聲引導下行左側橈動脈、左側股靜脈穿刺測壓。七氟醚、瑞芬太尼、丙泊酚、羅庫溴銨維持麻醉?；A動脈血氣示血鈉及血鉀輕度下降,給予補鈉補鉀治療。手術開始1 h后,給予靜滴甘露醇,調整頭高位、過度通氣等措施后硬膜張力仍較大,直至術者在枕、頂部戳2孔,留置引流管緩慢減壓后放射狀剪開硬膜,后續手術平穩。離室前觀察雙側瞳孔基本等大(約2 mm),帶氣管插管后返回ICU。手術歷時3.5 h,術中補液2900 ml(醋酸鈉林格氏液1750 ml,生理鹽水500 ml,羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500 ml,甘露醇150 ml),出血300 ml,尿量1400 ml。離室前復查動脈血氣正常。

術后第1天,患者順利拔除氣管導管,轉入普通病房,繼續脫水,抗凝,神經營養改善微循環等治療。術后第2天意識恢復。術后第23天,患者行藥物流產。術后第25天,因左下肢水腫,復查超聲:左側股靜脈血栓形成,局部麻醉行下腔靜脈濾器置入術。術后第27天,因藥物流產不全,全身麻醉下行清宮術。術后第35天除遺留不全失讀及失寫外無其他神經系統并發癥,順利出院。出院7個月后隨訪,患者意識清楚,言語清晰,肢體活動及認知功能基本恢復至正常,未遺留后遺癥,并已于出院8個月后行顱骨鈦鋼板修補術。

2 討 論

臨床妊娠合并CVST發病率極低,約為15/100萬[1-3]。常為危重癥,病情進展快,預后差,如處理不及時,可并發大面積腦出血或腦疝而危及生命,其病死率可高達30%～50%[4-6]。目前其發病機制尚不明確,可能與妊娠期血液高凝狀態、孕期食欲差、孕吐引起脫水、孕期活動量減少及高脂飲食等相關[7,8]。

本例患者有良好的預后,得益于多學科團隊的及時診斷和救治。筆者查閱參考文獻,結合本病例成功救治經驗,認為此類患者處理上除了常規處理外,應注意以下幾點。

2.1 及時準確的診斷 妊娠合并CVST臨床表現多樣,缺乏特異性,約90%的患者以頭痛為首發癥狀,可能伴惡心嘔吐等,在孕早期易被認為妊娠反應而延誤診治[9,10]。磁共振成像(MRI),磁共振靜脈成像(MRV)有助于鑒別診斷,數字減影血管造影(DSA)是其確診的金標準。Soydinc等[11]報道一例21歲妊娠早期的孕婦因頭痛入院,誤診為重度子癇前期,按子癇治療,后出現抽搐及其他神經癥狀行影像學檢查確診為CVST,后因病情持續進展致孕婦死亡。國內報道過兩例妊娠早、中期合并CVST的孕婦入院時已昏迷,給予抗凝治療后出現彌漫性腦出血,腦疝,處理無效均死亡的病例[12,13]。此外,王琰等[14]報道了一例椎管內麻醉行剖宮產手術穿破硬脊膜,術后發生頭痛,按硬脊膜穿破后頭痛處理無效,直至術后第5天出現抽搐、意識模糊影像學檢查后方診斷CVST的產婦。因此當孕產婦出現不明原因的頭痛、嘔吐時均需考慮CVST診斷。

2.2 有效的治療 CVST的首選治療方法是抗凝,但有10%的患者對抗凝治療無效[15];血管內介入治療為其有效的治療手段,可顯著降低病死率;但仍有極小部分患者病情進展過快,出現腦疝危及生命需要急診行開顱去骨瓣減壓術。但妊娠合并CVST的患者情況更為復雜。有研究指出:妊娠早、中期CVST患者應該盡早終止妊娠,因妊娠狀態不解除,血液持續高凝對抗栓治療帶來困難,而且DSA介入治療輻射對孕婦及胎兒會造成損傷[1,14,15]。但是否終止妊娠應根據患者孕周,病情嚴重程度酌情處理。妊娠晚期,病情輕者可繼續妊娠,并嚴密監測病情,動態監測血常規及凝血功能等,等待孕周>32周時及時終止妊娠。

2.3 嚴格的麻醉管理 筆者認為此類患者的麻醉管理還應注意以下幾點:(1)手術緊急,術前準備時間倉促,麻醉醫師應爭分奪秒準備相關器械及藥品,充分告知家屬麻醉風險,尤其著重交代胎兒致畸,流產等風險。(2)了解患者禁食水情況,飽胃患者,注意避免正壓通氣,備好吸引裝置,避免嘔吐,誤吸。(3)此類患者往往使用抗凝治療,務必關注其凝血功能,超聲引導下進行動靜脈建立顯得十分必要。(4)術中及時行血氣分析,因為患者入院后使用甘露醇、利尿劑以及頻繁嘔吐等往往引起離子紊亂,尤其密切監測血鉀濃度,有效控制低鉀血癥。(5)優化母體及子宮胎盤的血流灌注,必要時保持子宮左傾位;避免缺氧及酸堿失衡。(6)顱高壓的處理是麻醉管理的重點。調整手術體位頭高腳低30°,適度過度通氣(維持PETCO230～35 mmHg),靜滴甘露醇等措施降低顱內壓。高劑量(1.0～2.0 g/kg)甘露醇用于短時間降低顱內壓,為外科手術創造時機。但可能帶來水電解質紊亂、血漿滲透壓的改變引起顱內壓反跳等并發癥[15]。(7)樹立以婦產科、外科、麻醉科、新生兒科、影像科及重癥醫學科的多學科協作意識。(8)對于繼續妊娠的患者,應在麻醉管理中注意避免使用可能導致胎兒畸形的藥物。臨床麻醉常用藥物如舒芬太尼、羅庫溴銨、丙泊酚、七氟醚、瑞芬太尼等相對比較安全?？煽ㄒ?、ACEI、苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉、華法林等藥物是目前已知明確致畸性的藥物,臨床中應盡量避免使用。(9)謹慎使用止血藥物,權衡抗凝與血栓形成問題。

綜上所述,妊娠合并CVST起病急驟,病情兇險,易誤診,應當引起廣大醫師足夠重視。當孕產婦出現不明原因的頭痛,嘔吐等,臨床醫師應該警惕CVST,及早行MRI,MRV,必要時行DSA確診。治療時應綜合孕婦、胎兒情況,決定是否終止妊娠。