基于DRG 的醫療管理機構成本控制與績效評價

劉宥宏 重慶市璧山區人民醫院

引言

2017 年11 月，《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，明確地指出按病種付費模式作為多元化復合類醫保結算模式，可以將醫療機構作為自我控制醫療成本動力、優化費用的基本結構。依照病種結算可以當作是醫保支付的一種方式，該種模式對醫療費用上漲進行控制作用較為顯著，不但可以顯著抑制過度醫療狀況出現，降低患者的經濟負擔，促使醫療基金能夠得到合理化運用，作為對特定病種費用控制科學與合理的結算模式。

一、按病種進行醫保結算方式對醫院財務管理的影響分析

（一）財務風險防控的標準上升

在現代社會環境下，醫院的醫保結算方式在不斷變革，對于醫院管理工作有利有弊。此項變革能夠促進醫院健康發展，然而也會使醫院財務管理工作受到影響，特別是財務風險防控的標準逐漸上升。醫保結算方式的變革使得醫院財務工作出現改變，若是仍然運用以往的財務風險防控措施，那么對于風險防控工作可能會出現一定的困難，更會降低醫院財務管理工作的質量。所以醫保結算方式的變革需要重視創新及完善財務風險防控的措施手段，這是現代社會環境下對于醫院財務管理工作來說更大的挑戰。

（二）影響醫院內部成本控制

由于實行總額預算制度，醫院在降低費用的同時，會在一定程度上降低醫療服務的種類，從而降低對病人的服務質量；由于合理開支的定義很難確定，因此很難確定整個預算；這將削弱醫院的市場競爭力，并妨礙醫護人員的創新意識。這種結算模式給醫院的財務管理帶來了很大的困難，如果不能很好地控制，將會造成很大的損失。此外，在醫保結算方式的變革過程中，醫院的應收醫療款項增多。倘若醫院的應收醫療款項增多，那么會造成醫院內部控制的成本提高，使得財務管理人員的工作任務加劇，使得醫院的財務管理工作風險增加。所以，在此發展現狀下，醫院相關的財務管理工作人員需要認真開展應收醫療款核算工作，確保核算工作精確度，嚴格控制好醫院內部成本，使得醫院收支實現平衡。

（三）影響醫院的財務管理水平

在醫保結算方式變革的實踐中，有必要重視醫院財務管理效率的強化，促使其可以充分達到醫院發展標準，若不這樣實施，就會出現財務管理風險，導致醫院財務管理工作受到制約。比如，在財務核算時，若是醫院常出現管理不健全的問題，那么發生財務管理壞賬情況的概率就會增加。這種情況一旦出現就可能為醫院財務管理工作造成一定的損失，最終導致醫院財務風險。所以，醫保結算方式變革實踐中，應該促使醫院提高管理水平，強化醫院財務管理工作，詳細探究財務管理工作中出現的各種風險要素，并且展開有效預防和規避，從而提高財務資金的利用效率。

二、醫療管理機構的成本控制與績效評價現狀

（一）管理人員綜合能力有待進一步提升

目前，醫療管理機構人員的綜合能力有待進一步提升，在目前的管理體系中醫療管理機構管理人員負責賬目統計和賬目核算工作。工作內容較為基礎，但財務審核、財務風險評估的作用無法得到充分的發揮。因而招聘中所涉及的專業財務人員較少，而由于工作內容較為單一，且工作較為簡單。因而醫療管理機構人員隊伍中存在較多的其他部門轉崗的工作人員。財務基礎能力較為薄弱，因而無法充分發揮財務管理的作用，促進財務管理效果的實現。同時，學術調查研究中也提示目前的財務管理人員也缺乏相應的拓展能力，在數字化與信息化的背景下，財務管理人員缺乏改變能力，難以適應信息化、數字化的要求。而部分財務管理人員也缺乏統籌、協調的能力，無法在其他部分充分溝通的基礎上，實現部門間的財務協調。因而導致目前的醫保結算與醫療管理機構中存在較多的問題，無法充分滿足快速計算、精確結算的目的。同時也無法充分發揮財務管理的作用。

（二）評價主體過于單一

現階段，我國醫療管理機構內部改革創新不斷推進。部分醫療管理機構職能要根據具體情況進行適當調整；與過去相比，投資主體也將更加多元化。當前，財務績效評價多缺乏外部審查，使得在財務績效評價工作中無法獲得理想的實際效果，限制了醫療管理機構的發展。

（三）財務信息和非財務信息共享性不高

新形勢下，信息技術在越來越多的行業得到廣泛應用，醫療管理機構的財務也朝著智能化方向發展。但財務效率的提高還只限于財務層面，信息技術在整個事業單位層面的應用還沒有取得應有的成果，導致財務資源和非財務資源共享水平低。在進行項目績效評價時，無論是獲取財務指標分析還是非財務指標分析，難度都很大，無法保證信息內容的準確性。

三、按病種進行醫保結算方式下的醫療管理機構的成本控制與績效評價策略

（一）創新成本核算方式

按病種支付結算模式的管理，主要是強化費用的核算，以單一病種為依據，建立一個完善的、適合自己的費用計算系統。由于醫保覆蓋范圍的擴大，一些只需要在門診就診而不用住院的病人，由于醫保的支持，經常會選擇住院，這不僅會造成醫療費用過高，還會影響到國家的醫療服務系統的準確性，也會浪費很多的醫療資源，使得很多地區，尤其是大型醫院，“看病難”問題越來越嚴重。因此，應建立基于單一病種的費用會計制度，并按病種的類別進行有針對性的費用核算，從而實現費用的精確核算，減少醫療資源的浪費，確保資源的充分合理配置。

（二）加大醫療管理機構工作的監管力度

加大醫療管理機構工作的監督力度應注意完善監管部門與監管程序。首先，各大醫院應注意設置專門的監督管理部門，由監督管理部門負責監督醫療管理機構工作。建構醫療管理機構監督部門應注意吸納相應的財務管理人才，從而促進提升監管管理部門的監督能力，能夠及時發現財務管理中存在的問題。同時應注意完善監督程序。采用定期檢查與不定期檢查相結合的方式。醫療管理機構人員應注意結合醫院的具體情況，對醫保財務信息與相關科室信息進行匯總，在促進提升工作效率的基礎上，為監督管理提供豐富的證據，方便監管管理人員查閱信息。而在具體進行監督管理的過程中，監督管理部門應注意充分發揮財務管理能力，結合醫院的具體情況，對結算項目進行具體詳細審查，及時發現賬目問題與賬目漏洞，并責成財務管理部門進行及時糾正。同時，監督管理部門應注意結合臨床中容易出現的醫療管理機構問題進行重點審核。如騙保問題、虛報問題等，結合具體問題進行審核。

（三）建立健全預算及考核的體系

科學化且合理化的績效考核相關制度才可以確保醫院開展預算工作的準確性，也是工作具體執行中的主要內容。要想建立健全相關的考核制度，要依據相關的標準并結合醫院的實際情況出發，確保制定標準的公平及規范性，針對人員的管理工作以及崗位設計等進行有效的考核。明確考核工作開展中的不同等級，并將最終結果匯報相關部門，促使各部門進行自身完善，從而糾正工作開展中的問題，提高預算管理開展的水平。醫院完善預算管理及績效考核的相關體系，才可以更好地激發出工作人員具有的潛能，有效提高醫院開展診療工作的水平。除此之外，醫院還需積極對內部控制的相關制度進行完善，明確職責劃分，定期對工作人員進行績效考核，有效落實其職責。

（四）完善醫保結算體制

醫保體制的完善是保證醫保結算效果、穩定醫院醫保收入的重要措施。首先，國家要逐漸加大對隨時結算醫保卡的研制和推行，保證網絡的穩定性，從而減少醫保結算的時間，提高人們的滿意度。其次，進一步推進醫保異地結算制度的科學性，減少甚至取消人工審批流程，為流動人員的就醫結算提供基礎。最后，為了保證醫保結算的公平性，要針對醫保結算制定一種更加科學合理的核算方式。除此之外，醫保結算以及財務人員要及時地檢查醫保結算的情況，及時發現問題并及時上報，比如結算時間過于滯后，要及時反饋上層，由上級部門制定科學的制度來督促，從而減少結算時間，促進醫院的發展。

（五）健全成本管理制度

在醫保支付方式改革的大趨勢下，醫院應從以收入為中心，轉變為以成本為中心，建立健全成本管理制度，對明確醫院發展方向及目標尤為重要。因此，醫院要根據相關規章制度構建一套具有科學性、合理性及完善性的成本管理制度，對于可收費耗材、不可收費耗材，針對不同收費項目不同科室采取不同核算方法，加強耗材規范化管理，提升耗材使用效率，并要求醫務人員按制度要求開展工作，明確醫院成本管理職責，將該職責落實到個人，通過規范成本核算流程，按年度、季度分析成本費用，增強醫院成本管控效能，真正實現對各個科室成本監控目標，促使各科室日常服務工作質量和效率顯著提升。

（六）重視醫院成本控制

隨著醫保支付方式改革的逐步深入，醫保控費壓力顯著增加。因此，醫院要對臨床路徑使用及管理范圍進行拓寬，遵循國家發布的政策、指南等實時更新。在實際診療中，醫院需引導醫療人員對患者的治療方案合理制定，在醫療質量不受影響的基礎上，避免浪費醫療資源。同時，醫院要科學計量疾病成本，對醫療設備、診療服務的成本定價進行明確，從臨床路徑角度實現具體疾病的標準化。要進一步完善醫院預算管理體系，綜合引入一系列科學的預算管理方法，深入分析預算執行情況，挖掘查找預算偏差的產生原因，制定針對性的整改措施，有效控制預算成本。

結語

總之，按病種進行醫保結算方式下，成本控制與績效評價工作對醫療管理機構的穩定發展具有關鍵影響，不僅能提高醫療管理機構工作效率和工作質量，還能規范相關單位的正常運營，提升相關單位的管理水平。管理者必須意識到這項工作的必要性并處理傳統工作。以上存在的種種問題，使財務評價主體向多元化發展，根據醫療管理機構的具體發展，進一步運用完善財務績效評價指標體系，定量分析各項指標的價值，推動醫療管理機構的管理水平上一個臺階。