從價值醫療角度淺析公立醫院成本核算管理現狀及未來發展趨勢

高飛云 無錫市兒童醫院

引言

2020 年底，國家衛健委出臺了《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》《公立醫院全面預算管理制度實施辦法》《公立醫院內部控制管理辦法》等系列文件，2021 年2 月，又發布《公立醫院成本核算規范》，旨在提高公立醫院自身的運營管理水平。這一系列文件的發布向公立醫院管理者傳達了醫院運營管理改革的重要性和緊迫性。隨著醫保支付方式改革、藥品耗材零加成推廣、醫保監督控費等多方位變化，公立醫療機構的收入大幅度下降，亟須通過改革思想和制度來解決。公立醫院成本管理要堅持以公益性為前提，實現經濟效益與社會效益的統一，并保持不斷優化改革的動態運行模式，探索適合我國國情的公立醫院成本核算管理模式。

如今，醫療機構只靠自身醫療服務水平很難獲得患者的信賴，醫院的戰略定位、使命愿景也很重要。面對日新月異的醫療市場大環境，醫療機構應始終保持“重塑”的心態，隨時動態調整自身管理策略，而變中不變的應該是醫院的戰略定位和使命愿景，這是醫院成本運營管理的核心，是醫院做大、做強的關鍵。

一、區塊鏈賦能醫院財務成本運營管理

隨著物聯網、大數據、云計算、AI 技術、人工智能的飛速發展，醫療服務向著智能化、智慧化方向發展。在新醫改的大背景下，醫院改革進入一個全新的階段，價值醫療（Value-based Medicine/Health-care）進入人們的視野，其內涵包括成本控制、治療效果、患者需求三個方面，核心是“以患者為中心”，促使醫療模式從“疾病為中心”向“價值醫療”轉變。由此可見，公立醫院既要堅持其社會責任，保持公益性，服務病患，又要做好成本管控，實現自身健康可持續發展[1]。

評價一個醫療機構水平高低的關鍵是醫療質量和科研水平，兩者缺一不可，所以，醫院成本運營管理的核心也是醫療服務水平，如果沒有醫療質量和科研水平做基礎，光靠所謂的人性化服務和宣傳是不能長久的，是無源之水、無本之木，缺少醫療的核心。縱觀國家前期一系列的醫改組合拳，可以看出，醫療服務轉變的趨勢是價值醫療服務，面對患者日益增長的就診需求和醫院自身醫療能力和服務水平的差異，醫院面臨的不僅僅是治愈患者這個最基本的醫療目的，更多的是如何以患者為中心，提供對其更有利的醫療服務。

二、公立醫院運營管理現狀

（一）收支結余

就2021 年一季度X 市八家市屬公立醫院的財務數據，除兩家醫院外，其他醫院醫療盈余率均為負值。兩家盈余率為正值的醫院，一家是由于疫情防控期間被指定為疫情接收單位，因其情況特殊所以不予考慮，而另外一家由于開展的醫療活動服務受疫情影響較小，故也不予參考比較。其他醫院究其原因，一方面是由于疫情、藥品零加成及醫?？刭M導致醫院收入增長幅度明顯降低；另一方面是由于醫療服務的新規定、新要求增加了醫療成本。

（二）人員成本

從2021 年1 季度X 市八家市屬公立醫院人員經費占業務支出的比重基本在45%以上，均值在50%左右。可見，人員經費支出占公立醫院總支出的比例較大，大部分醫院都面臨著醫療運行成本和醫療成本增加的雙重壓力，醫院收入增速下降與成本快速上升的矛盾日漸凸顯，為保證醫療服務質量，控制職工薪酬福利和合理裁減行政后勤等管理支持類人員，成為醫療機構控制成本的通用手段。然而，人員規模的縮減帶來的后果一方面會影響醫院的團結力和凝聚力，不利于醫院長期穩定發展；另一方面會打擊醫療機構從業人員的工作積極性，事與愿違，反而增加了醫療機構的運行成本。因為管理和支持類人員的減少，直接結果是醫生被迫去做大量本應由管理支持類人員的工作，從而減少了醫療服務的時間，而如果合理增加護理、行政后勤等支持人員，有助于醫生更好地將精力投入到醫療服務中，實現低成本、高質量的醫療服務目標。

（三）管理費用率

現階段，公立醫院普遍存在收不抵支的虧損情況，醫療收入遠遠不能支撐醫院的運營成本?？v觀X 市八家市屬醫療機構2021 年一季度財務報表，市屬醫院管理費用率均值為9.11%，最高的達到16.17%，最低的是5.39%，管理費用率能夠直觀反映醫院管理成本控制水平的高低，值越低，說明運營管理水平好，成本控制有效。從同比來看，四家醫院管理費用率有所下降，其他醫院略有上升，但上升幅度最高為3.86%，說明在新醫改、藥品零加成等價格管理及制度規范下，市屬醫院都在運營管理上做了相應的部署，從而在承擔社會責任的同時，為社會提供更高質量、高水平的醫療服務。

（四）收入結構

2021 年一季度X 市八家市屬公立醫院運行指標顯示市屬公立醫院的醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫療收入比例除一家接近50%，其他均在10%到30%區間內，說明醫院收入的含金量不高，可支配收入很少。

（五）醫保管理

粗獷式的醫療保險管理方式也從另一方面增加了醫院的醫療成本壓力。通常，基本醫療報銷比例在70%比較合適，如果比例高于70%，則會刺激醫療機構開展過度的醫療救治，現實中，患者往往寄期望于醫保報銷，以減輕其經濟壓力，而實際醫保管理過程中，由于醫保報銷條款過于嚴苛，往往造成患者與醫院的矛盾。同時，各地各省醫保管理部門的政策和辦法千差萬別，跨省醫保結付報銷、定點醫院轉院報銷等仍存在諸多問題[2]。除了“內憂”還有“外患”，在多部門監管下，醫院面臨的檢查和要求層出不窮，不僅增加了醫院的運行成本，還牽制了醫務人員的工作精力。面對攀升的醫療成本，醫院管理者除了“開源”就是“節流”，尤其是對人力成本一塊，但盲目短視地降低成本的行為往往導致醫院軟文化的流失，缺少核心競爭力。如何提高醫院自身發展潛力，培育學科帶頭人，促進科研發展應該是現階段醫院關注的重點。

三、成本運營管理發展趨勢

（一）學科發展

醫療服務能力是基于就診服務+科研水平+就醫體驗的新型產品。其中患者的體驗是關鍵，而就診服務和科研水平是醫院醫療服務水平的基礎，是醫院運營管理的核心。

醫院要想樹立自己的醫療服務品牌，實現價值醫療，需要不斷學習標桿醫院先進的運行管理方式，深刻明晰提升醫療服務的秉性和能力才是決定醫院長遠發展的重中之重，而不是拘泥于短期的醫院等級和排名。只有醫療機構重視自身學科的發展，才能在多變的市場大環境中立于不敗之地，如華西醫院注重學科發展、科研力量的發展壯大史。只有學科得到發展，醫院才能從長遠上提升自身醫療服務水平，從而吸引高精尖人才，進一步壯大醫院人才隊伍，實現醫院高質量可持續發展。

（二）管理創新

成本核算的核心是科室成本、項目成本、病種成本，但這些成本核算的依據是按照一定的系數因子進行加成得出的，由于該系數的確定存在一定主觀性[3]，故無論采取哪種成本核算方法，計算出來的成本都是不準確的，所以如果想在短期內，更直觀、高效地提高醫院的有效產出，管理者應轉變管理方向，把更多的人力、物力投入到醫務人員的日常醫療業務活動行為的規范上：

一是規范行為。通過制定分類更精細、要求更具體、行為更可操作的醫療行為規范和績效考核評價，在確保醫療服務水平的前提下，降低醫療收入中的藥品和耗材消耗，提高醫療收入的含金量，促進醫療機構可持續穩定發展。

二是盤活資產。在運營管理時，醫院管理者往往只重視某項項目成本的降低，往往容易忽視此項成本的降低而引發的其他項目成本的變動，因此，這就需要管理部門在運營決策時不能短視，而需統籌全局規劃，盤活資產，如通過探索改革醫療設備共享調配項目，改革醫療設備共享模式的基礎保障方案及相關績效激勵措施，從盤活資產，提高資源使用效率，增加設備收益，進而降低醫療機構的運營成本[4]。

（三）區塊鏈賦能

醫院利用區塊鏈信息技術，建立與自身業務發展水平相匹配的運營管理信息系統，通過整合公立醫院各類信息資源，賦能醫療業務工作，提升醫療機構業務水平的智能化、自動化、人性化。同時，通過嵌入風險預警數值上下限，實現數據分析的自動化報錯預警機制，發揮系統數據的信息價值，實現醫院治理“用數據說話”“讓數據多跑路”，減少人力成本和資源的浪費，提高醫院運營管理科學性、有效性、高效性。

探索建立醫療資源共享中心，通過前期業務部門實地考察，收集整理需求，結合醫院自身運行發展情況，確定醫院醫療設備共享調配項目，通過改革相關共享醫療設備的基礎保障方案、實時上傳共享設備運行狀態、完善相關績效激勵措施等，精簡、優化醫院資源配置，降低醫院醫療業務運營成本。通過區塊鏈賦能醫院運營管理，建立預算管理、會計核算、成本管理、績效考核多方面融合的公立醫院運營管理模式，最終實現公立醫院“提質增效”高質量發展的目標[5]。

（四）強化業財融合

2020 年底對于公立醫院財務管理進一步完善的一系列文件制度陸續出臺，強調要推進業務和財務深度融合，醫院管理需理清兩者關系，它們既相互獨立，又相互關聯，業務是過程，財務是結果，業務量最終會變成財務數據呈現出來。財務人員加強業財融合，需要進一步規范各項醫院管理流程，通過績效考核將醫療服務和流程、醫生學習和成長、患者滿意和信任同醫院財務指標緊密聯合在一起，學會跳出會計看會計，加強醫療機構成本管理，從會計人才隊伍建設、財務內控機制構建、醫療服務價值創造三方面推動醫院經濟運行管理思維模式和管理機制的改革創新，推動醫院高質量可持續發展[6]。

由于醫院從事醫療業務活動的專業性，對于特殊的醫療經濟活動，醫院可以成立專門的項目領導小組，推動醫療服務活動的開展。該項目型小組主要是臨時抽調各科室的骨干精英和財務的核心人才，組建臨時的項目組，具有靈活性和臨時性，項目完成之后，該小組就會自動解散，降低醫院運行成本的同時，也有助于更好地實現醫療服務的目標，實現業務部和財務部的“雙贏”。

（五）加強財政補助

光靠醫院自身管理機制改革，很難彌補醫院收不抵支的發展現狀，尤其是在藥品零加成的今天，此時，政府需要承擔起自己的職責，深入調研，了解醫療機構運行實際困境和發展難點，加大財政補助，幫助支持醫院提高自身醫療服務水平的同時，也能擺脫收不抵支的困境。未來，相關監管部門應按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的要求，動態調整醫療服務價格，降低大型醫療設備檢查、檢驗價格，合理調配醫療服務比價關系。隨著藥品零加成、醫院高質量發展的要求，醫療機構收不抵支成為普遍現象，需要通過財政對公立醫院醫療服務價格進行合理調整，從而對醫院進行補償，這種補助行為不僅有利于體現醫療機構服務人員的勞動價值，也為醫院實現自身高質量可持續發展奠定堅實基礎。