血管內治療與藥物治療大面積核心梗死的急性腦卒中患者的預后對比

寇文輝 王小琴 楊金水 喬 楠 聶曉慧 禹愛梅 宋愛霞 薛 茜

河北北方學院附屬第一醫院，河北 張家口 050051

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）系腦組織缺血缺氧導致神經功能障礙綜合征，是最常見卒中類型，占全部卒中的69.6%～70.8%［1］。大面積腦梗死后因閉塞血管無法及時再通，側支代償循環不良，會出現大面積核心梗死區，發病早期即出現神經功能嚴重惡化，大面積核心梗死AIS患者病死率高達60.9%［2-3］。目前，血管內治療（endovascular therapy，EVT）為大血管閉塞急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke with large vessel occlusion，AIS-LVO）首選治療方法，但對于大面積核心梗死AIS 患者能否從EVT 中獲益，尚存在較大爭議［4-5］。本研究通過分析EVT與藥物治療對大面積核心梗死AIS患者預后的影響及其相關因素，以期為大面積核心梗死AIS防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020-01—2022-01 收治60 例大面積核心梗死AIS患者，以隨機數字表法隨機分成觀察組及對照組各30 例。納入標準：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》（下稱“指南”）［6］診斷標準，且核心梗死體積≥70 mL，頸內動脈系統和椎基底動脈系統AIS 均連續入組；（2）年齡＞18 周歲，發病時間＜8 h；（3）患者家屬知曉且簽署知情協議書。排除標準：（1）已證實顱內出血或有出血傾向；（2）梗死體積＜70 mL；（3）合并嚴重肝、腎功能障礙；（4）已證實存在動靜脈畸形或動靜脈瘤，或具有占位效應腦腫瘤；（5）既往卒中史；（6）對本研究治療方式禁忌；（7）中途失訪，無法獲知預后情況。觀察組男17 例，女13 例，年齡37～79（57.17±10.48）歲。對照組男18例，女12例，年齡40～77（56.83±9.77）歲。2組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究遵循《世界赫爾辛基宣言》有關要求。

1.2 方法

1.2.1治療方法：對照組：藥物治療。根據“指南”意見標準化治療方式，采用阿托伐他汀、阿司匹林、注射用重組人尿激酶原、甘露醇、依達拉奉、人尿激肽原酶、厄貝沙坦、胰島素等藥物治療。

觀察組：EVT治療。局麻，若患者躁動則視情況予以全麻/靜脈復合麻醉。囑患者取仰臥位，穿刺股動脈，放置8F 動脈鞘，開展全腦數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查定位梗死部位。隨后于頸總動脈遠端處將8F MPA1導引導管置入，并把5F-125 Naven 中間導管置入至頸內動脈遠端，0.014 微導絲引導下將Rebar-18 微導管通送至血栓遠端，造影確定血栓位置和閉塞血管遠端通暢情況。放置Solitaire AB支架，5 min后等待支架充分釋放后，一并回撤支架及微導管，再以50 mL 注射器迅速抽吸血液，注意動作輕柔，避免血栓脫落引發遠端血管閉塞。取栓完畢再行DSA 探查血管再通情況，如果改良腦梗死溶栓血流分級（modified thrombolysis in cerebral infarction score，mTICI）＜2b 級則二次取栓，直至mTICI 血流分級≥2b 級，完成手術。

1.2.2 隨訪及預后分組：2 組均盲法隨訪3 個月，以改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評估患者預后情況。mRS評分標準［7］：0分：無遺留癥狀；1分：有癥狀但無明顯殘疾；2分：輕度殘疾，具有一定自理能力，但無法從事以前的工作活動；3分：中度殘疾，可自行行走，生活需他人照顧；4分：重度殘疾，無法自行行走，生活無法自理；5 分：重度殘疾，臥病在床，大小便失禁，需他人24 h 照顧；6 分：死亡。0～2分代表預后良好，3～6 分代表預后較差。根據3 個月后mRS 評分情況分成預后良好組（43 例）、預后較差組（17例）。

1.3 觀察指標主要指標：mRS 評分。次要指標：治療1 周后美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分及治療48 h 內復查顱腦CT 觀察癥狀性顱內出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）情況。記錄不同預后亞組患者的性別、年齡、發病時間、既往史、核心梗死體積、入院時NIHSS 評分、血壓、血糖、血常規、Alberta 卒中項目早期CT 評分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）、DSA側支循環代償評分、治療方式等資料。

1.4 統計學方法數據以SPSS 22.0軟件處理，計數資料采用n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差（±s）表示，行t 檢驗；影響因素以單因素分析、多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 預后、NIHSS 評分及sICH 發生情況比較所有患者未出現隨訪脫落病例。觀察組預后優于對照組，治療1周后NIHSS評分低于對照組（P＜0.05）；2組治療48 h 內sICH 發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。典型患者治療前后影像圖見圖1。

圖1 典型患者治療前后影像圖Figure 1 Image diagram of typical patients before and after treatment

表1 預后、NIHSS評分及sICH發生情況比較Table 1 Comparison of prognosis，NIHSS score and occurrence of sICH

2.2 大面積核心梗死AIS 患者預后影響因素分析單因素分析表明，性別、年齡、發病時間、既往史、入院時NIHSS 評分、血壓、血糖、血紅蛋白、血常規等與大面積核心梗死AIS 患者預后無關（均P＞0.05），而核心梗死體積、ASPECTS評分、DSA側支循環代償評分、治療方式等可能為大面積核心梗死AIS患者預后影響因素（均P＜0.05）。見表2。以預后作為因變量（0=良好，1=較差），以核心梗死體積、ASPECTS 評分、DSA 側支循環代償評分（1=0～1 級，2=2～4級）、治療方式（1=EVT，2=藥物治療）等作為自變量行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，核心梗死體積為大面積核心梗死AIS 患者預后較差的獨立危險因素，ASPECTS 評分、DSA 側支循環代償評分（2～4 級）為大面積核心梗死AIS 患者預后的獨立保護因素，而治療方式（藥物治療）對大面積核心梗死AIS 患者的預后有顯著影響（均P＜0.05）。見表3。

表2 大面積核心梗死AIS患者預后的單因素分析Table 2 Univariate analysis of the prognosis of patients with massive core infarct AIS

表3 大面積核心梗死AIS患者預后的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the prognosis of patients with massive core infarction AIS

3 討論

研究表明，核心梗死體積大小和AIS患者預后密切相關，核心梗死體積越小，AIS 患者獲得良好預后可能性越大［8-9］。EVT 作為治療AIS 重要手段，能明顯提升閉塞血管再通率，及時恢復腦血流灌注，改善患者預后。既往研究指出，采用EVT 治療大面積核心梗死AIS患者雖然可實現閉塞血管早期再通，但依舊無法從中獲益［10-12］。

近年來研究發現，大面積核心梗死AIS患者仍有可能從EVT 中獲益，PANNI 等［13］研究中約30%患者獲得良好預后，DHILLON等［14］報道中97.44%患者獲得較高血管再通率，42.31%患者獲得良好預后。本研究中30例接受EVT治療的大面積核心梗死AIS患者中25 例（83.33%）獲得良好預后，明顯高于上述研究結果，分析可能與本研究納入樣本少于以上研究，且患者年齡相對更小有關，提示EVT 是治療大面積核心梗死AIS 有效方式。進一步分析EVT 與藥物治療大面積核心梗死AIS對預后的影響發現，觀察組患者預后明顯優于對照組，NIHSS評分低于對照組，提示EVT 治療大面積核心梗死AIS 預后優于藥物治療；此外，2 組患者的sICH 發生率并差異無統計學意義，證實EVT治療的安全性［15-18］。

本研究在分析大面積核心梗死AIS 患者預后影響因素時發現，除治療方式外，核心梗死體積、ASPECTS 評分、DSA 側支循環代償評分等均為影響患者預后獨立影響因素［14-24］。核心梗死體積與ASPECTS 評分具有明顯關聯，ASPECTS 評分為評估早期腦組織缺血缺氧及缺血半暗帶情況的敏感指標，同時也為加權的梗死體積評分［25-26］。研究顯示，預后較差組患者ASPECTS 評分更低，且核心梗死體積更大，究其原因為大面積核心梗死AIS 治療目的在于拯救缺血半暗帶，抑制核心梗死體積繼續擴大，但血管再通前核心梗死體積較大，已出現無法逆轉組織細胞損傷壞死，即使血管再通也無法獲得良好結局，甚至有可能增大顱內出血風險，從而影響患者預后［27-29］。DSA 側支循環代償評分是反映核心梗死區側支循環情況指標，等級越高代表側支循環越好，而良好的側支循環能提供代償性血液，維持核心梗死區周圍組織血液相對穩定，并減少核心梗死體積及再灌注損傷發生率；相反，側支循環較差會擴大核心梗死體積，加劇缺血半暗帶損傷，并增大再灌注損傷發生率，從而影響患者預后［30］。

EVT 較藥物治療能有效提升大面積核心梗死AIS 患者預后，且不會增大顱內出血風險，核心梗死體積、ASPECTS評分、DSA側支循環代償評分均為大面積核心梗死AIS 患者預后獨立影響因素。本研究局限在于樣本量有限，隨訪時間較短，可能對結果產生一定偏倚，且未深入探討影響因素機制，仍需大樣本、多中心、長隨訪時間研究加以證實。