腹腔鏡遠端胃大部切除畢Ⅱ式聯合Braun吻合術的實踐體會

李起來

（郴州市第三人民醫院胃腸外科，湖南 郴州 423000）

胃癌屬于臨床多發性消化道腫瘤，近年來由于我國老齡化程度不斷深化，胃癌發生率不斷升高。除此之外，由于人們生活習慣、飲食結構不斷發生變化，生活及工作壓力不斷增加，胃癌呈現出發病日益年輕化的態勢[1-2]。胃癌發病早期癥狀表現為噯氣、惡心嘔吐、腹部疼痛等，與胃炎、胃潰瘍等臨床癥狀具有一定的相似之處。由于胃癌發病早期臨床癥狀缺乏典型性，故而早期診斷率較低，容易造成病情進展[3-4]。手術為臨床治療胃癌的常用方法，隨著微創理念不斷發展和醫療技術不斷進步，腹腔鏡手術在胃癌治療中應用日益廣泛，其臨床療效及安全性已經獲得了廣泛的驗證，臨床常用術式包括畢Ⅰ式、畢Ⅱ式吻合術，臨床療效確切，聯合應用Braun術有助于減少相關并發癥，促進患者預后改善[5-6]。本次研究選取165例胃癌患者，研究起止時間為2018年1月至2022年2月，分析患者聯合應用腹腔鏡遠端胃大部分切除畢Ⅱ式聯合Braun吻合術的治療效果與安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取胃癌患者165例，根據患者治療方法差異將其分成對照組與觀察組，對照組患者數量為72例，觀察組患者數量為93例。對照組：男性40例、女性32例；年齡23～72歲，年齡平均為（52.13±4.29）歲；體質量指數（body mass index，BMI）為19～24 kg/m2，平均BMI為（20.15±1.95）kg/m2；腫瘤直徑1.80～3.57 cm，平均直徑（2.56±0.64）cm；腫瘤部位如下：胃竇44例、胃體17例、胃角6例、其他5例；TNM分期：Ⅱ期、Ⅲ期及Ⅳ期患者數量分別10例、58例、4例；低度分化、中度分化、高度分化患者數量分別為35例、20例、17例。觀察組：男性51例、女性42例；年齡25～74歲，年齡平均為（51.89±4.32）歲；BMI為19～24 kg/m2，平均BMI為（20.24±1.89）kg/m2；腫瘤直徑1.77～3.59 cm，平均直徑（2.55±0.62）cm；腫瘤部位如下：胃竇51例、胃體25例、胃角10例、其他7例；包括16例Ⅱ期患者、70例Ⅲ期患者及7例Ⅳ期患者；共計47例低度分化患者、25例中度分化患者及21例高度分化患者。兩組患者一般臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05），研究方案符合醫學倫理委員會要求與標準。

納入標準：①胃鏡檢查、病理活檢確診為胃癌。②具備手術指征。③美國麻醉醫師協會分級為1～3級。④患者精神、意識、溝通和交流能力正常。⑤術前簽署同意書。

排除標準：①開腹手術者。②合并重要臟器功能障礙者，如腦、心、肺等。③有胃部手術史或者腹部手術史者。④合并其他惡性腫瘤患者。⑤入組前接受過免疫治療或者新輔助化療者。⑥無法耐受腹腔鏡手術者。⑦合并血液系統疾病或凝血功能障礙者。⑧臨床資料不完整者。⑨腫瘤病灶遠處轉移者。

1.2 方法 患者入室后迅速建立靜脈通路，對患者心率、心電圖與動脈血壓進行監測，實施氣管插管全身麻醉，麻醉成功后取仰臥位，頭高足低位，保持雙腿為大字型并常規鋪無菌單。

對照組患者采用腹腔鏡遠端胃大部切除畢Ⅱ式，采用5孔法并建立CO2氣腹，采用腹腔鏡器械進行探查，對胃結腸韌帶實施分離，向右側游離至結腸肝曲部位直，對胃網膜右側血管實施分離后夾閉、離斷并進行淋巴結清掃操作。向左游離至結腸脾曲部位，分離胃網膜左側血管并對血管進行夾閉離斷操作，游離至胃大彎部位，實施淋巴結清掃操作。分離腸系膜前葉直至胰腺上緣部位，實施淋巴結清掃操作。在幽門下位對胃網膜右動脈實施分離，夾閉離斷后進行淋巴結清掃。將肝部總動脈及胃部左血管與周圍組織實施分離，使肝固有動脈獲得顯露后清掃淋巴結。自肝下方至上方對小網膜進行游離，直至賁門右邊緣，于預定切除部位對十二指腸進行離斷，觀察閉合情況并實施止血操作，將胃體離斷后裝入至無菌標準袋中，然后轉移至下腹部，對腹腔進行徹底沖洗，于屈氏韌帶下方抓起小腸并實施殘胃-空腸畢Ⅱ式縫合。

觀察組患者聯合應用腹腔鏡遠端胃大部分切除畢Ⅱ式及Braun吻合術，腹腔鏡遠端胃大部分切除畢Ⅱ式手術操作同對照組。Braun吻合術如下：在與胃空腸吻合口近端距離約15 cm及遠端距離25 cm部位實施空腸與空腸Braun吻合，在與側側吻合口上方約10 cm輸入袢處以7號絲線對腸管實施結扎，將吻合器拔出后應用可吸收線進行間斷縫合，對漿肌層包埋加固后，將引流管置于右側Trocar部位，將標本取出后對腹腔進行沖洗，在屈氏韌帶下方將小腸抓起并實施殘胃-空腸畢Ⅱ式縫合。

1.3 觀察指標 ①對比手術指標與術后康復指標，前者共計3個觀察項目，分別為術中出血量、手術持續時間、消化道重建時間，后者共計5個觀察項目，分別為無渣流食時間、進半流食時間、術后肛門排氣時間、引流管拔除時間、術后住院時間。②比較術前、手術1 d后、手術3 d后、手術7 d患者腸道屏障功能水平，檢測項目包括二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）、內毒素（endotoxin，ETX），在患者空腹狀態下抽取靜脈血標本5 mL，通過離心機對標本進行離心后取上層血清，然后以活性比色法與分光光度計檢測DAO，以偶氮顯色基質法及分光光度計檢測ETX。③比較手術前與手術1年后兩組營養指標水平，包括白蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、總蛋白（total protein，TP）及BMI。正常范圍如下：ALB：35～50 g/L；Hb：成年男性：120～160 g/L，成年女性：110～160 g/L；TP：60～83 g/L；BMI：18.5～24 kg/m2。④對兩組患者術后（術畢至出院前）并發癥情況進行統計和分析，總發生率=（吻合口出血例數+反流性胃炎例數+十二指腸殘端破裂例數+輸入輸出袢梗阻例數+吻合口漏例數）/總例數×100%。⑤術前及術后1年均采用EORTC生命質量測定量表（QLQ-C30）對患者生活質量實施評估，評估維度為軀體功能、社會功能、情緒功能、角色功能、認知功能，各維度總評分為100分，分值越高代表患者生活質量越好。

1.4 統計學方法 進行數據分析的統計學軟件為SPSS 21.0，分別通過（）及[n（%）]表示計量資料與計數資料，并分別進行t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05表示參與比較的數據之間的差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標與術后康復指標對比 兩組患者術中出血量、手術持續時間、消化道重建時間、進無渣流食時間、進半流食時間、術后肛門排氣時間、引流管拔除時間差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組患者術后住院時間短于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標與術后康復指標比較（）

表1 兩組手術指標與術后康復指標比較（）

2.2 手術前后腸道屏障功能變化情況分析 術前、手術1 d后、手術3 d后及手術7 d后兩組患者DAO與ETX水平差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組腸道屏障功能水平對比（）

表2 兩組腸道屏障功能水平對比（）

2.3 手術前后營養指標變化情況分析 術前兩組患者ALB、Hb、TP及BMI差異無統計學意義（P＞0.05），手術1年后觀察組ALB、Hb、TP及BMI均較對照組高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術前后營養指標水平對比（）

表3 兩組手術前后營養指標水平對比（）

2.4 術后并發癥對比 兩組比較，觀察組術后并發癥總發生率顯著更低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后并發癥對比[n（%）]

2.5 手術前后患者QLQ-C30評分對比 術前患者QLQ-C30各維度評分與總評分差異無統計學意義（P＞0.05），手術1年后觀察組患者QLQ-C30各維度評分與總體健康評分均較對照組患者高（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組手術前后QLQ-C30評分比較（分，）

表5 兩組手術前后QLQ-C30評分比較（分，）

3 討論

腹腔鏡手術因具有微創、安全性高及術后恢復快等特點，在胃癌切除術中有著廣泛應用，但是遠端胃癌切除術對消化道完整性與連續性均會造成破壞，進而可對患者為生理功能、消化功能及預后改善等產生影響[7-8]。

胃慢波自胃大彎上部起源后沿縱行肌傳播至幽門方向，繼而形成胃蠕動，胃液與胃內食物互相摻雜，食糜被排入至十二指腸，強有力的收縮波還能夠使部分食糜推至近側胃體或者胃竇，使得食物被進一步磨碎。腹腔鏡遠端胃大部分切除術對患者為正常生理結構可產生影響，畢Ⅱ式手術將空腸與殘胃吻合，對正常胃蠕動方式可造成直接破壞，導致胃腸道運動障礙發生，術后容易出現多種并發癥[9-10]。改良Braun吻合術能夠使膽汁、胰液經殘胃-空腸側側吻合口流至空腸遠端，可使流經該部位的膽汁量獲得減少，殘胃-空腸側側吻合還可縮短胃內食物與膽汁的停留時間，在一定程度上能夠減少并發癥。除此之外，腹腔鏡遠端胃大部分切除畢Ⅱ式聯合Braun吻合術還能夠使十二指腸殘端內壓降低，能夠為切口愈合創造有利條件[11-12]。

此次研究中，兩組患者術中出血量、手術持續時間、消化道重建時間、進無渣流食時間、進半流食時間、術后肛門排氣時間、引流管拔除時間差異無統計學意義（P＞0.05）。與對照組相比，觀察組患者術后住院時間更短（P＜0.05）。腹腔鏡遠端胃大部分切除畢Ⅱ式聯合Braun吻合術雖然增加了空腸側側吻合口，但是未加重手術創傷，不會對手術指標以及患者術后恢復造成不良影響，而且由于聯合治療能夠有助于減少相關并發癥，對于縮短患者術后住院時間有重要意義[13]。

手術前后兩組患者DAO、ETX水平差異均不存在統計學意義（P＞0.05）。DAO屬于細胞內酶，一旦腸黏膜受損則腸道DAO水平升高，檢測DAO水平有助于臨床明確腸黏膜完整性與受損程度，患者術后DAO水平升高可能與手術操作導致的炎性反應增加及氣腹造成的缺氧狀態等存在關聯。術后ETX水平升高可能與手術操作導致腸道功能受損等存在關聯，血管活性因子增加，使得機體血流動力學發生改變，腸道缺血，造成腸黏膜完整性受損，腸道通透性增加，ETX也可對腸黏膜產生影響，導致腸黏膜受損加重。此次研究結果表明2種術式均會對患者DAO及ETX水平產生影響，聯合治療不會造成DAO及ETX水平顯著升高。

手術1年后觀察組ALB、Hb、TP及BMI均高于對照組，患者QLQ-C30評分均較對照組患者高（P＜0.05），通過對比可知，聯合治療有助于促進胃生理功能恢復，促進消化和吸收，改善機體營養狀況，有利于提升患者生活質量。

觀察組術后并發癥總發生率顯著低于對照組（P＜0.05）、Braun吻合術通過建立輸入、輸出袢間短路吻合的方式使空腸側側吻合口增加，有助于膽汁等消化液經側口進入至空腸部位，無須經過胃空腸吻合口，可減輕對吻合口黏膜才造成的刺激并降低胃動力阻力，故而有助于降低反流性胃炎等相關并發癥發生率。腹腔鏡遠端胃大部分切除畢Ⅱ式聯合Braun吻合術有利于使殘胃環境接近正常胃環境，能夠使手術操作對胃蠕動造成的影響得以減輕[14]。

綜上所述，胃癌患者采用腹腔鏡遠端胃大部分切除畢Ⅱ式聯合Braun吻合術在胃癌治療中效果明顯，不僅不會造成手術難度增加，而且有助于促進其營養指標水平改善、控制術后并發癥，有效提升患者生活質量，聯合治療價值優于腹腔鏡遠端胃大部分切除畢Ⅱ術式。