胎兒外倒轉術在單胎足月臀位的臨床應用效果

林麗斌 賴娟娟

（莆田九十五醫院產科，福建 莆田 351100）

臀位占足月分娩總數的3%～4%，為最常見且容易診斷的異常胎位[1]。臀位陰道分娩時容易發生臍帶脫垂、出頭困難、產傷、死產、新生兒窒息等不良妊娠結局[2-3]。因此臨床上臀位足月多選擇計劃性剖宮產降低圍生兒和新生兒發病率[4]。然而，隨著人們逐漸認識到剖宮產所帶來的近遠期并發癥，尤其是再次妊娠前置胎盤、胎盤植入性疾病、子宮切口瘢痕妊娠、剖宮產切口瘢痕缺損等問題，降低剖宮產率已成為全世界關注的話題[5]。目前促進陰道分娩，降低剖宮產率成為產科人共同努力的目標。2020年美國婦產科醫師學會（American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）頒布的指南明確指出：對于臀位孕婦，如果沒有禁忌證，均建議在近足月時嘗試外倒轉術[6]。本研究回顧性分析莆田九十五醫院單胎足月臀位孕婦行胎兒外倒轉術的臨床資料共107例，分析胎兒外倒轉術的效果和母嬰結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2022年3月在莆田九十五醫院產檢的足月單胎臀位孕婦共279例，其中要求行胎兒外倒轉術107例，分為初產婦組41例和經產婦組66例。納入標準：妊娠37～40周；單胎臀位；有陰道分娩和胎兒外倒轉的強烈意愿；胎膜完整；羊水量正常（羊水指數80～250 mm）；臍繞頸≤2周；胎心監護正常；無子宮畸形；無陰道分娩禁忌證；無前置胎盤；無嚴重基礎疾病或妊娠合并癥或并發癥。所有產婦均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 方法 孕婦自愿原則，再次溝通病情，告知外倒轉術圍手術期風險，并簽署胎兒外倒轉術同意書及必要時急診行子宮下段剖宮產術的同意書，術前6～8 h予以流質飲食，備皮備血，術前30 min口服鹽酸利托君片（廣東先強藥業有限公司，國藥準字H20093480）10 mg，行胎心監測排除胎兒窘迫，入室后建立靜脈通道，孕婦取頭部稍低的仰臥位，雙腿屈曲，腹部皮膚涂耦合劑經彩超認真觀察胎兒、胎盤在宮內具體方位，綜合分析后選擇旋轉路線，優先考慮前翻轉或最短旋轉路線。具體手術操作步驟如下：皮膚上耦合劑涂抹均勻，術者雙手置于臀先露的下方，松動胎臀后將胎臀緩慢托出盆腔；之后用一只手繼續托胎臀，沿之前規劃好的路線，緩慢推向宮底；另一只手固定住胎頭，向下推動胎頭；輕輕向骨盆入口方向推移，注意動作應輕柔、緩慢；直至胎兒頭部位于骨盆入口，胎兒臀部位于子宮底部；同時經彩超確認為頭位，胎心搏動正常，判斷外倒轉術成功。在整個外倒轉過程中若孕婦覺得不適或者有宮縮，予暫停，但托胎臀的手可固定在局部，助手經彩超查看，注意胎心情況；待無宮縮、孕婦休息后繼續外旋轉，整個過程可間歇進行，暫停期間注意彩超觀察胎心搏動、胎兒位置、胎盤情況。一旦發現胎心減慢應立即松開雙手（必要時原路送回），經予吸氧和加快補液進行宮內復蘇，胎心很快恢復正常者可以繼續操作。若胎心減慢，予吸氧和宮內復蘇持續超過5 min無改善，陰道流血、流水，彩超提示胎盤早剝，則考慮行緊急剖宮產術，同時聯系新生兒科醫師到場協助新生兒復蘇搶救。在操作結束后先經彩超觀察胎方位、胎心、胎盤，觀察胎心是否搏動有力、正常，觀察胎盤有無增厚，觀察先露下方有無臍帶；再行胎心監護，根據有無宮縮、胎心情況，考慮持續胎心監測時間。若手法操作2次仍不能轉成頭位，予停止操作。可征求孕婦及家屬意見，隔日再次同法操作，若仍未成功，則判斷為外倒轉失敗。若胎兒外倒轉成功，于胎兒頭部兩側各放置一塊折疊的小毛巾，用腹帶固定腹部，繼續住院觀察2 d，注意觀察孕婦一般情況，有無腹痛、宮縮，有無陰道流血或流液，早、中、晚各行胎心監測1次，出院前經彩超行胎兒血流監測，均無異常則辦理出院，轉門診定期產檢。

1.3 觀察指標 比較兩組孕婦年齡、孕前體質量指數（BMI）、外倒轉成功率、陰道分娩率、復轉率的差異。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件行統計學數據分析，計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 兩組孕婦的手術孕周、孕前BMI比較，差異無統計學意義（P＞0.05），經產組的年齡大于初產組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組孕婦基本資料比較（）

表1 兩組孕婦基本資料比較（）

2.2 兩組孕婦外倒轉成功率及分娩方式比較 行胎兒外倒轉術的足月單胎臀位孕婦107 例，共成功52 例，成功率48.59%，其中經產婦組成功率59.09%（39/66），初產婦組成功率31.70%（13/41），經產婦組高于初產婦組，差異有統計學意義（P＜0.05）；總體陰道分娩率為41.12%（44/107），其中經產婦組陰道分娩率53.03%（35/66）高于初產婦組21.95%（9/41），差異有統計學意義（P＜0.05）。成功外倒轉后的孕婦總陰道分娩率84.62%（44/52），經產婦組87.17%（35/39），初產婦組69.23%（9/13）。兩組的復轉率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組孕婦外倒轉成功率及分娩方式比較[n（%）]

2.3 兩組孕婦分娩結局 外倒轉術后發生死胎1例，37+1周行胎兒外倒轉術，于38+3周來院復診發現死胎，自訴來院前仍有胎動，引產后發現臍帶繞左大腿打一結，臍帶局部明顯凹陷、變細、蒼白。外倒轉術后隱性臍帶脫垂1例，外倒轉成功后彩超發現胎兒顱骨與宮頸之間見臍帶回聲，經予抬高臀部，持續胎心監測，利托君靜脈滴注抑制宮縮等處理，復查彩超臍帶回縮，2周后順娩。外倒轉術后剖宮產8例。見表3。

表3 外倒轉術后剖宮產8例分娩情況

3 討論

胎兒外倒轉術是指徒手在孕婦腹部皮膚施加適當的壓力推轉宮腔內的胎兒，將異常胎位（橫位或臀位）以順時針或逆時針方向轉成頭位，增加經陰道自然分娩機會，從而降低剖宮產率。2020年美國ACOG、2017年英國皇家婦產科學會頒布了關于外倒轉術的指南，認為外倒轉術能夠顯著降低剖宮產率，且發生不良事件的風險很小，如果不存在禁忌證，應向臀位孕婦強烈推薦外倒轉術[6]。關于操作孕周，建議孕36周評估胎先露，安排37周行胎兒外倒轉術[6-8]。本研究行胎兒外倒轉術孕周均為37周以后，避免了醫源性早產的發生，初產婦組與經產婦組行外倒轉術孕周比較差異無統計學意義。MELO等[9]的研究結果顯示，2 614例行外倒轉術的經產婦的成功率 64%，初產婦的成功率40%。龍俊青等[10]的研究結果顯示，358例經產婦的外倒轉成功率為79.1%，初產婦成功率為62.6%。近3年來筆者所在醫院開展的外倒術經產婦組的成功率59.09%，初產婦組的成功率31.70%，經產婦組高于初產婦組，差異有統計學意義，與國內諸多報道一致[7,11-14]。這可能與經產婦腹壁較松弛，子宮不易激惹，腹壁較容易觸及胎體，胎先露入盆較晚，利于胎兒在宮內旋轉，操作相對更容易。但同樣外倒轉術成功后經產婦也容易復轉為橫位或臀位，本研究中自行復轉為臀位1例。龍俊青等[10]研究結果顯示，經產婦的復轉率較初產婦高，但陰道分娩率也高于初產婦。本研究經產婦組的陰道分娩率53.03%，初產婦組的陰道分娩率21.95%，經產婦組明顯高于初產婦組，分析考慮系經產婦曾經分娩過，宮頸擴張過，再次宮頸擴張更容易、更快，且年齡更大，自然分娩意愿更強烈，對陰道自然分娩更有信心相關。本研究行外倒轉術的經產婦平均齡高于初產婦。CAHAN等[15]發現，外倒轉成功后的陰道分娩率87.3%。本研究中我院成功外倒轉后的孕婦總體陰道分娩率84.62%（44/52），經產婦組87.17%（35/39），初產婦組69.23%（9/13），與國內報道基本一致[11,13-14]。ACOG指南指出外倒轉術的不良事件包括胎盤早剝、臍帶脫垂、胎膜破裂、胎死宮內及母胎出血等，但各項的發生率均低于1%[6,8,13,16-17]。另外，外倒轉術后死胎的發生率為0.09%[18]。本研究中發生死胎1例，系外倒轉術后9 d，術后監測及彩超無異常出院，死亡原因系臍帶打結、局部變細、缺血，與外倒轉術無明顯直接關系；發生隱性臍帶脫垂1例，經予積極處理，臍帶回縮，2周后順娩。外倒轉術后1 h胎盤早剝1例，經予急診剖宮產新生兒Apgar評分4～9分。

綜上所述，對于單胎足月臀位的孕婦，術前經過充分的評估和溝通，嚴格排除禁忌證，選擇合適的人群，加強術前、術中、術后的監測，提高手術安全性，在嚴密監護下進行外倒轉術是安全可靠的。外倒轉術能有效降低剖宮產率，促進自然分娩，經產婦更容易外倒轉成功，且外倒轉成功后陰道分娩率更高。如果沒有禁忌證，應向臀位孕婦、特別是經產婦強烈推薦外倒轉術。