老年人健康綜合評(píng)估理念及其工具應(yīng)用研究進(jìn)展

李婉玲，王 玫，郭玉麗，苗華麗，馮曉芳，韓 穎

1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 030001；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；3.山西白求恩醫(yī)院(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院同濟(jì)山西醫(yī)院）山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院

據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)≥60 歲人口高達(dá)2.6 億人，其中患慢性病的老年人約1.9 億人，占70%以上[1]。老年人身體機(jī)能逐漸衰退，出現(xiàn)多病共存、多藥共用的現(xiàn)象，影響其健康狀態(tài)。研究顯示，老年人的健康狀況和復(fù)雜的護(hù)理需求僅通過傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)評(píng)估方法難以全面了解和識(shí)別。老年綜合評(píng)估（comprehensive geriatric assessment，CGA）作為現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的三大核心技術(shù)之一，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估相比較，能更好地反映老年人在生理、心理和社會(huì)等方面的潛在問題，明確其醫(yī)療及護(hù)理需求，指導(dǎo)制定診療方案和照護(hù)計(jì)劃，提升老年人的健康狀況和生活質(zhì)量[2]。隨著老齡化進(jìn)程的加速和護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，老年綜合評(píng)估逐漸應(yīng)用于老年人的健康評(píng)估中且日益受到研究者的關(guān)注[3]。本研究旨在總結(jié)國(guó)內(nèi)外老年綜合評(píng)估及其工具的選擇和應(yīng)用現(xiàn)狀，以期為我國(guó)老年綜合評(píng)估工作的開展和工具的選擇提供參考。

1 老年綜合評(píng)估現(xiàn)狀

1.1 老年綜合評(píng)估定義

老年綜合評(píng)估是從軀體功能、疾病、精神心理、社會(huì)、認(rèn)知、環(huán)境等多維度對(duì)老年人進(jìn)行全方位的評(píng)估過程，明確現(xiàn)存和潛在的健康問題，經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作確立干預(yù)方案和隨訪計(jì)劃，旨在最大限度地改善老年人的生活質(zhì)量，是老年醫(yī)學(xué)診斷的基石[4-5]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估和單一干預(yù)措施對(duì)普通人群效果良好，但對(duì)于存在認(rèn)知障礙、睡眠障礙、尿失禁、營(yíng)養(yǎng)不良、活動(dòng)減少、跌倒等癥候群的老年人群，以上癥狀往往容易被忽視。老年綜合評(píng)估圍繞老年人生理功能、心理狀況及社交能力等展開評(píng)估，以維持和改善老年人自我照護(hù)能力為目的，通過篩查和識(shí)別影響老年人疾病預(yù)后、增加死亡率的危險(xiǎn)因素[6]，提升診斷的準(zhǔn)確率，從而有效促進(jìn)老年人生活質(zhì)量的改善[7]。

1.2 老年綜合評(píng)估的起源和發(fā)展

老年綜合評(píng)估理念提倡通過對(duì)老年人進(jìn)行生理、心理、認(rèn)知等多方面評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估發(fā)現(xiàn)的健康問題及需求，制定科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練方案，幫助老年人擺脫臥床狀態(tài)，甚至康復(fù)回家。這種評(píng)估方式很快在醫(yī)院和社區(qū)流行起來，美國(guó)一些醫(yī)院在20 世紀(jì)70 年代也陸續(xù)引進(jìn)，起初僅針對(duì)住院病人，后來逐步應(yīng)用于門診病人，成為老年醫(yī)療保健領(lǐng)域的重要評(píng)估方法。

還有一些國(guó)家也將老年綜合評(píng)估引入，并嘗試應(yīng)用于不同的人群中，均獲得了顯著的成效，且很多老齡化程度較高的國(guó)家也將老年綜合評(píng)估作為篩查老年臨床問題的診療常規(guī)[6]。有學(xué)者將老年綜合評(píng)估應(yīng)用于大型綜合慢性病醫(yī)院，根據(jù)評(píng)估結(jié)果為病人制定相應(yīng)的治療策略，使大多數(shù)長(zhǎng)期住院的老年人通過干預(yù)后住院時(shí)長(zhǎng)縮短，初步驗(yàn)證了老年綜合評(píng)估的有效性[8]。但因老年綜合評(píng)估的評(píng)估內(nèi)容繁多使其臨床應(yīng)用受限，服務(wù)對(duì)象局限于多病共存的虛弱老年人。日本京都醫(yī)院的學(xué)者使用老年綜合評(píng)估評(píng)估309 例門診老年病人，發(fā)現(xiàn)其中2/3 的老年人存在認(rèn)知障礙，表明在門診使用老年綜合評(píng)估能夠有效篩查出老年病人是否存在感覺、認(rèn)知功能受損和抑郁癥[9]。社區(qū)老年人接受老年綜合評(píng)估篩查，有助于盡早識(shí)別老年綜合征，以及時(shí)給予治療，進(jìn)而改善并維持社區(qū)老年人的健康水平，降低醫(yī)療費(fèi)用，提升生活質(zhì)量，提高平均壽命，促進(jìn)社區(qū)內(nèi)各種資源的協(xié)調(diào)和利用，進(jìn)一步滿足老年人的保健需求[10]。國(guó)外關(guān)于老年綜合評(píng)估的研究起步較早，2011 年發(fā)文量達(dá)到70 篇，之后相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多。歐美國(guó)家建立了老年綜合評(píng)估基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫和國(guó)際居民評(píng)估工具（International Resident Assessment Instruments，InterRAI）數(shù)據(jù)庫等為老年綜合評(píng)估研究做支撐[11-12]。

我國(guó)臺(tái)灣榮民總醫(yī)院于20 世紀(jì)90 年代引入老年綜合評(píng)估，2013 年我國(guó)民政部發(fā)布了《老年人能力評(píng)估》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)全國(guó)老年人的能力評(píng)估工作。北京、四川、江蘇、上海等地將老年綜合評(píng)估應(yīng)用于慢性病病人，之后我國(guó)該領(lǐng)域相關(guān)研究數(shù)量迅速增長(zhǎng)[3]。劉宇等[13]對(duì)社區(qū)居家老年人進(jìn)行探索和實(shí)踐，研究顯示，老年綜合評(píng)估在加快治療進(jìn)展、提升生活質(zhì)量、維持功能狀態(tài)等方面發(fā)揮了重要作用。但是，這些研究未形成標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的評(píng)估體系，并缺少持續(xù)評(píng)估和干預(yù)效果方面的循證依據(jù)[3,5,14]。目前，國(guó)內(nèi)老年綜合評(píng)估仍局限于綜合醫(yī)院老年科，由醫(yī)生為主導(dǎo)，尚未在老年人群中推廣應(yīng)用[15]。

老年綜合評(píng)估在住院病人、門診病人及社區(qū)居家老年人的評(píng)估作用顯著，且可用于急診病人中。Caplan等[16]研究證實(shí)，對(duì)就診于急診且年齡≥75 歲以上老年人行老年綜合評(píng)估，可顯著降低30 d 再住院率。急性衰弱網(wǎng)絡(luò)[17]和英國(guó)老年學(xué)會(huì)[18]呼吁在急診常規(guī)開展老年綜合評(píng)估。我國(guó)急診老年病人死亡病例占急診病人死亡總數(shù)的81.0%[19]，急診老年病人護(hù)理需求復(fù)雜[20]，實(shí)施老年綜合評(píng)估可識(shí)別急診老年病人復(fù)雜的護(hù)理需求，進(jìn)而開展精準(zhǔn)干預(yù)，改善急診老年病人的結(jié)局指標(biāo)[21]。Taylor 等[22]使用老年綜合評(píng)估對(duì)急診老年慢性病病人進(jìn)行評(píng)估并給予護(hù)理干預(yù)。還有學(xué)者于2021年研發(fā)適用于急診的改良版老年綜合評(píng)估工具，目標(biāo)人群為急診衰弱病人，目前處于臨床試驗(yàn)階段[23]。朱海蘭等[24]對(duì) InterRAI 急性病照護(hù)量表（InterRAI AC）進(jìn)行漢化和修訂，應(yīng)用于急診老年病人中并取得了良好的效果。

老年綜合評(píng)估管理和應(yīng)用在歐美國(guó)家相對(duì)成熟，但目前尚沒有形成全球老年綜合評(píng)估共識(shí)或指南。我國(guó)老年綜合評(píng)估雖處于起步階段，但發(fā)展迅速，有著廣闊的發(fā)展空間。

2 老年綜合評(píng)估工具的應(yīng)用

老年綜合評(píng)估工具的選擇決定了評(píng)估的全面性和準(zhǔn)確性，對(duì)健康干預(yù)計(jì)劃的制定有著極其重要的指導(dǎo)意義。國(guó)內(nèi)外常用的老年綜合評(píng)估工具主要分為單一性、標(biāo)準(zhǔn)化和綜合類評(píng)估工具3 類[4,25]。單一評(píng)估工具使用比較靈活、簡(jiǎn)單，但因其獨(dú)立研發(fā)、結(jié)構(gòu)不同，各工具之間缺乏系統(tǒng)性、整體性。若將幾個(gè)單一評(píng)估工具疊加使用，不僅存在復(fù)評(píng)或漏評(píng)等問題，還會(huì)削弱評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性和全面性。綜合測(cè)評(píng)工具是多維度測(cè)評(píng)工具，評(píng)估內(nèi)容較全面，結(jié)構(gòu)設(shè)置合理，可避免單一測(cè)評(píng)工具疊加使用造成的弊端，但因研發(fā)團(tuán)隊(duì)存在國(guó)家、地域、語言等差異，且評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估尺度也各不相同，限制了不同地域研究結(jié)果之間的可比性，所以不易推廣。為了避免以上不足，實(shí)現(xiàn)不同地域、醫(yī)療或護(hù)理環(huán)境之間評(píng)估結(jié)果共享、成果標(biāo)準(zhǔn)化和應(yīng)用傳播，有學(xué)者在綜合評(píng)估工具的基礎(chǔ)上研發(fā)了標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具。標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具的評(píng)估內(nèi)容全面，不僅應(yīng)用統(tǒng)一的護(hù)理語言，還可將收集的個(gè)人信息和評(píng)估結(jié)果在不同照護(hù)場(chǎng)所中連續(xù)使用，實(shí)施動(dòng)態(tài)比較。現(xiàn)對(duì)國(guó)際常用的老年綜合評(píng)估工具及其應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)。

2.1 老年綜合評(píng)估工具及其應(yīng)用

2.1.1 美國(guó)老年人資源與服務(wù)多維評(píng)估問卷(Older American Resources and Services，OARS)

該問卷于1975 年由美國(guó)杜克大學(xué)老齡研究中心構(gòu)建，是世界上最早和使用最廣泛的老年綜合評(píng)估量表之一[26]。OARS 包括多維功能評(píng)價(jià)量表(Multidimensional Functional Assessment Questionnaire，MFAQ)和 服 務(wù)評(píng)價(jià)量表(Services Assessment Questionnaire，SAQ)兩個(gè)部分，兩個(gè)部分可同時(shí)使用亦可以獨(dú)立應(yīng)用。MFAQ 包含精神健康、軀體健康、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)資源和生活自理能力5 個(gè)維度，共94 個(gè)條目，效度為0.67～0.89，各條目從“優(yōu)秀”到“完全受損”分為6 個(gè)等級(jí)，評(píng)分1～6 分；修正后維度得分等于該維度條目得分的平均分；各維度分?jǐn)?shù)總和即為總問卷得分，分?jǐn)?shù)越低則表示功能越好。SAQ 可用于評(píng)估老年人24 項(xiàng)常見服務(wù)內(nèi)容（醫(yī)療服務(wù)、社會(huì)服務(wù)、個(gè)人護(hù)理服務(wù)等）的使用狀況及其他特殊需求，由評(píng)估者根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予質(zhì)性評(píng)價(jià)。OARS 被西班牙、英國(guó)等多個(gè)國(guó)家翻譯和應(yīng)用，主要用于腫瘤病人、社區(qū)居民的健康狀況及其影響因素、服務(wù)需求和服務(wù)利用等方面的評(píng)估工作，被認(rèn)為是一種可靠、有效的評(píng)估工具[27]。

1991 年，我國(guó)學(xué)者邱亨嘉等[28]將該問卷引入國(guó)內(nèi)，受到國(guó)內(nèi)學(xué)者的廣泛關(guān)注。1994 年，劉淼等[29]將OARS 進(jìn)行調(diào)試，并命名為上海市老年人綜合健康功能評(píng)估量表，驗(yàn)證并調(diào)試后的量表具有良好的信效度和一致性，但填寫該量表耗時(shí)較長(zhǎng)。陳先華[30]應(yīng)用該量表評(píng)估武漢某社區(qū)的老年人，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致社區(qū)老年人軀體功能受損、生活自理能力差的主要影響因素是年齡大、合并慢性病數(shù)量多、疾病主觀意識(shí)差。2014 年，茅范貞等[31]在OARS 的基礎(chǔ)上開發(fā)了一款包含生活自理能力、軀體、認(rèn)知、精神、社交、經(jīng)濟(jì)6 個(gè)維度的老年健康功能多維評(píng)定量表，共30 個(gè)條目，經(jīng)大樣本驗(yàn)證，量表具有良好的信效度和穩(wěn)定性。2015 年，劉淼等[29]基于OARS 并結(jié)合我國(guó)文化背景，研制了社區(qū)老年人健康綜合評(píng)估量表，共6 個(gè)維度、53 個(gè)條目，該量表的信效度有待于在大樣本研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。

為增加同類研究結(jié)果的可信性，OARS 使用者需經(jīng)過美國(guó)杜克大學(xué)的規(guī)范化培訓(xùn)后才可使用。OARS雖評(píng)估內(nèi)容完善，信效度較高，但存在以下缺點(diǎn)：對(duì)調(diào)查員要求較高、步驟繁多、未涉及老年人營(yíng)養(yǎng)、居住環(huán)境、生活等[5]。

2.1.2 綜合評(píng)價(jià)量表（the Comprehensive Assessment and Referral Evaluation，CARE）

該量表是由Gurland 等[32]基于半結(jié)構(gòu)式問卷和特定的等級(jí)清單于1977 年創(chuàng)建而成。CARE 包含了OARS 的部分條目，用于評(píng)估老年人的健康和社會(huì)狀況，同時(shí)評(píng)價(jià)服務(wù)供給的成本和效益，可作為服務(wù)等級(jí)和分類的指導(dǎo)依據(jù)，主要應(yīng)用于英國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中。CARE 量表共包含1 500 個(gè)條目，雖評(píng)估內(nèi)容全面且詳細(xì)，但存在條目較多、耗時(shí)長(zhǎng)、耗費(fèi)人力的缺點(diǎn)，故推廣受到限制。此后，有研究者相繼研發(fā)了核心綜合評(píng)價(jià)量表和簡(jiǎn)潔綜合評(píng)價(jià)量表。核心綜合評(píng)價(jià)量表包含329 個(gè)條目、22 個(gè)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)；簡(jiǎn)潔綜合評(píng)價(jià)量表共包含143 個(gè)條目、6 個(gè)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，這兩個(gè)量表均用于評(píng)估老年人的認(rèn)知狀況，得分越低表示功能越好[33]。

2.1.3 多水平評(píng)估量表（the Multilevel Assessment Instrument，MAI）

為幫助老年人選擇適宜的居住環(huán)境，1982 年由美國(guó)費(fèi)城老年研究中心Lawton 等[34]編制了MAI，用于評(píng)估老年人的居住方式是否合適。該工具包括軀體、認(rèn)知、自理能力、時(shí)間分配、社會(huì)交往、個(gè)人適應(yīng)、環(huán)境和活動(dòng)8 個(gè)維度，共計(jì)140 個(gè)條目，各維度獨(dú)立評(píng)分。MAI 也包含了OARS 的部分條目，可自評(píng)或他評(píng)，各維 度Cronbach's α 系 數(shù) 為0.70～0.93，重 測(cè) 信 度 為0.55～0.99，目前已在加拿大、英國(guó)、瑞典等國(guó)家應(yīng)用，用于評(píng)估老年人的多項(xiàng)健康功能[35]。此外，在MAI 的基礎(chǔ)上還有中版（40 個(gè)條目）和短版（26 個(gè)條目）兩種，用于評(píng)估老年人的認(rèn)知功能。Kiosses 等[36]將MAI 量表應(yīng)用于105 例合并抑郁癥的失能老人，結(jié)果表明，認(rèn)知功能受損影響老年人的進(jìn)食準(zhǔn)備、藥物管理、購(gòu)物等工具性日常生活活動(dòng)能力（instrument activities of daily living，IADL）。另有研究者應(yīng)用MAI 量表評(píng)估腿部潰破對(duì)老年人生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示，在認(rèn)知、社會(huì)交往和時(shí)間利用、日常生活能力等方面，無腿部破潰老年人較有破潰者得分高，生活狀態(tài)更佳[37]。與OARS 相比，MAI 除關(guān)注老年人的服務(wù)利用情況外，還聚焦環(huán)境方面的評(píng)估，著重于老年人健康問題的歸納、整理、分類等。MAI 的缺點(diǎn)是問卷設(shè)計(jì)不夠簡(jiǎn)潔，目前該量表的信效度、敏感性、特異性缺乏循證依據(jù)。國(guó)內(nèi)鮮有相關(guān)應(yīng)用情況報(bào)道，后期我國(guó)學(xué)者可將該量表漢化，并在不同人群中應(yīng)用，進(jìn)一步驗(yàn)證量表的信效度，為我國(guó)老年綜合評(píng)估提供依據(jù)。

2.1.4 老年評(píng)估系統(tǒng)問卷（Elderly Assessment System-Care Instrument，EASY-Care）

1993 年，美國(guó)和歐洲老年醫(yī)學(xué)專業(yè)組共同研發(fā)了該問卷，后經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)多次實(shí)踐并調(diào)試，EASY-Care Standard 2010 為目前最新且最受歡迎的版本[38]。此問卷分為3 個(gè)板塊：版塊一是老年人基本信息；版塊二包括自理能力、視聽能力、溝通能力、活動(dòng)性、安全、經(jīng)濟(jì)、健康習(xí)慣和精神心理9 個(gè)方面內(nèi)容及兩個(gè)開放性問題，共49 個(gè)條目；版塊三根據(jù)版塊二的評(píng)估結(jié)果，對(duì)老年人的入院風(fēng)險(xiǎn)（0～12 分）、跌倒風(fēng)險(xiǎn)（0～8 分）和獨(dú)立需求（0～100 分）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越高表示發(fā)生該不良事件的風(fēng)險(xiǎn)越大。EASY-Care Standard 2010 應(yīng)用簡(jiǎn)便、省時(shí)，該問卷在世界衛(wèi)生組織初級(jí)保健應(yīng)用中得到學(xué)者的廣泛認(rèn)可，且取得良好的應(yīng)用效果[39]。我國(guó)學(xué)者林淑緩等[40]于2012 年將其漢化，應(yīng)用于我國(guó)老年人的健康需求評(píng)估，證實(shí)問卷效度為0.89～0.94。Brandao等[41]將其翻譯并在社區(qū)老年人中開展調(diào)查，發(fā)現(xiàn)EASY-Care Standard 2012 可有效發(fā)現(xiàn)老年人未被滿足的需求，量表各維度Cronbach's α 系數(shù)均≥0.70。該問卷內(nèi)容簡(jiǎn)潔，可應(yīng)用于初級(jí)衛(wèi)生保健工作，確定服務(wù)對(duì)象健康需求的優(yōu)先級(jí)并制定簡(jiǎn)要的健康計(jì)劃；不足之處是評(píng)估內(nèi)容不夠全面，不能完全滿足臨床應(yīng)用需求，故在臨床環(huán)境中應(yīng)用的信效度有待進(jìn)一步驗(yàn)證，且該版本尚未在國(guó)內(nèi)開展和應(yīng)用。

2.1.5 中國(guó)老年人健康綜合功能評(píng)價(jià)量表

該量表由華西醫(yī)院胡秀英等[42]于2012 年研發(fā)，量表包含精神心理、生活功能和社會(huì)功能共3 個(gè)維度，用于測(cè)量老年人抑郁、日常活動(dòng)能力、社會(huì)支持等7 項(xiàng)內(nèi)容，共計(jì)67 個(gè)條目。研究團(tuán)隊(duì)使用該量表對(duì)社區(qū)、養(yǎng)老院和醫(yī)院共267 名老年人展開調(diào)查，結(jié)果顯示，Cronbach's α 系數(shù)為0.909，各維度Cronbach's α 系數(shù)為0.625～0.952，各 指 標(biāo)Cronbach's α 系 數(shù) 為0.718～0.960，維度相關(guān)系數(shù)＞0.5，因子分析累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為76.88%。該量表因簡(jiǎn)短、評(píng)估方便，適用于各種照護(hù)場(chǎng)所；不足之處是尚未在大樣本人群中展開應(yīng)用，且無統(tǒng)一的使用標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.6 老年健康綜合評(píng)估量表

2016 年，謝世麒[43]在既往評(píng)估量表的基礎(chǔ)上，使用德爾菲法研發(fā)了該量表，包括軀體、生活、社會(huì)功能和精神心理4 個(gè)維度，共計(jì)37 個(gè)條目。條目采用4 分制評(píng)分，各條目累積得分即為量表總得分，分值越低則表示功能越好。研究團(tuán)隊(duì)在醫(yī)院、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)展開調(diào)查，結(jié)果顯示總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.955，各維度 Cronbach's α 系數(shù)為 0.699～0.897，因子分析累計(jì)貢獻(xiàn)率為66.47%。該量表?xiàng)l目少且操作簡(jiǎn)單，同樣適用于社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院等各種不同的照護(hù)環(huán)境。但因缺乏針對(duì)老年綜合征的評(píng)估內(nèi)容，限制了其推廣應(yīng)用，尚未在大樣本人群中進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.1.7 老年人能力評(píng)估

2013 年8 月，我國(guó)民政部頒發(fā)了《老年人能力評(píng)估》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，但該標(biāo)準(zhǔn)的功能較單一，目前主要應(yīng)用于評(píng)估老年生活照料服務(wù)的分配。2017 年，《老年綜合評(píng)估技術(shù)應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》指出，應(yīng)將老年群體視為整體，給予個(gè)性化、綜合評(píng)估、綜合介入和管理。王玫等[44]應(yīng)用該工具對(duì)110 例老年住院病人進(jìn)行綜合評(píng)估，結(jié)果顯示，70.9%的老年人存在吞咽障礙；營(yíng)養(yǎng)不良、多重用藥、握力下降是80 歲及以上者發(fā)生吞咽障礙的危險(xiǎn)因素。2021 年4 月，國(guó)家有關(guān)部門下發(fā)《老年人能力評(píng)估》征求意見稿，將老年人能力等級(jí)科學(xué)劃分，旨在為推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)、優(yōu)化養(yǎng)老服務(wù)供給、規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)等提供依據(jù)。與2013 年行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相比，2021 年的版本在框架、內(nèi)容、評(píng)價(jià)指標(biāo)等方面進(jìn)行了較大調(diào)整，旨在為老年人提供適宜養(yǎng)老服務(wù)奠定基礎(chǔ)。2013 年和2014 年的《老年人能力評(píng)估》均包含4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，與2013 年版本比較，2021 年版本將日常生活活動(dòng)改為自理能力，將感知覺與溝通改為感知覺，依然保留了精神狀態(tài)和社會(huì)參與這兩個(gè)一級(jí)指標(biāo)；2021 年版本的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)包括26 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，相較2013 年版本增加了2 個(gè)二級(jí)指標(biāo)。2021 年版本對(duì)老年人能力等級(jí)也進(jìn)行了調(diào)整，2013 年與2021 年版本分為4 個(gè)能力等級(jí)，分別為能力完好、輕度受損、中度受損和重度受損，2021 年版本從能力完好到完全失能分為5 個(gè)等級(jí)。

2019 年8 月，中醫(yī)藥管理局頒發(fā)《關(guān)于開展老年護(hù)理需求評(píng)估和規(guī)范服務(wù)工作的通知》[45]，指出根據(jù)老年人能力（日常生活活動(dòng)能力、精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力、感知覺與溝通能力）分級(jí)，對(duì)老年綜合征進(jìn)行評(píng)估，以確定老年人的護(hù)理需求等級(jí)，但尚未檢索到相關(guān)的臨床應(yīng)用研究。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具及應(yīng)用

InterRAI 開 發(fā) 于20 世 紀(jì)80 年 代，是 由 來 自23 個(gè)國(guó)家的多名學(xué)者、醫(yī)生和其他領(lǐng)域?qū)＜夜餐M建的公益性組織研發(fā)，經(jīng)過30 多年的應(yīng)用和發(fā)展[46]，發(fā)布了包含家庭照護(hù)評(píng)估（home care，HC）、長(zhǎng)期照護(hù)評(píng)估（long term care，LTC）、急性照護(hù)評(píng)估（acute care，AC）等20 余種評(píng)估套件。InterRAI 是目前世界認(rèn)可的應(yīng)用最廣泛、發(fā)展最健全的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具，旨在為各照護(hù)機(jī)構(gòu)制定統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。InterRAI 由國(guó)際合作研究組織全程監(jiān)管、運(yùn)營(yíng)和維護(hù)，在北美、歐洲和亞洲等地區(qū)廣泛使用[47]，已有40 多個(gè)國(guó)家和地區(qū)加入。2014年，我國(guó)清華大學(xué)公共衛(wèi)生健康研究中心首次引入此評(píng)估工具并進(jìn)行深入研發(fā)和推廣。InterRAI 通過高質(zhì)量的數(shù)據(jù)收集和分析,指導(dǎo)臨床制定干預(yù)計(jì)劃，幫助老年人、慢性病病人和失能者提升健康管理水平和生活品質(zhì)，同時(shí)為醫(yī)療費(fèi)用支付、政策決策提供參考依據(jù)[48]。InterRAI 評(píng)估套件由評(píng)估表、評(píng)估表使用手冊(cè)、臨床評(píng)估協(xié)議（clinical assessment protocols，CAPs）及狀態(tài)和結(jié)局的測(cè)量標(biāo)尺（scales）4個(gè)部分組成。InterRAI和其他老年綜合評(píng)估相比最大的不同是該工具對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行編碼而不是評(píng)分，編碼在使用手冊(cè)中均有統(tǒng)一定義，使得核心評(píng)估內(nèi)容可持續(xù)使用，評(píng)估者根據(jù)InterRAI 特有的觸發(fā)程序（triggers）可發(fā)現(xiàn)老年人現(xiàn)存或潛在的健康問題。InterRAI 評(píng)估系統(tǒng)可依據(jù)觸發(fā)的健康問題給出臨床評(píng)估協(xié)議進(jìn)而指導(dǎo)干預(yù)措施制定，臨床評(píng)估協(xié)議在統(tǒng)一的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下制定，制定的措施考量了病人的偏好和意愿，同時(shí)結(jié)合了醫(yī)護(hù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)。InterRAI 科學(xué)的干預(yù)措施和干預(yù)后效果評(píng)價(jià)，使評(píng)估、干預(yù)、評(píng)價(jià)有證可循、有據(jù)可依。

一項(xiàng)縱向類試驗(yàn)研究證實(shí)，在衰弱老年人中應(yīng)用Inter RAI-HC 進(jìn)行評(píng)估及個(gè)體化干預(yù)，可改善其軀體功能狀況，縮短住院時(shí)長(zhǎng)，減少住院次數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，延緩衰弱進(jìn)程[49]。2015 年，王國(guó)慶等[50]借助長(zhǎng)期照護(hù)評(píng)估套件對(duì)老年住院病人進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)，結(jié)果表明，試驗(yàn)組的生活質(zhì)量、自我照護(hù)能力顯著改善。朱宏偉等[51]的研究表明，應(yīng)用長(zhǎng)期照護(hù)套件評(píng)估機(jī)構(gòu)中的老年人，且根據(jù)觸發(fā)的臨床協(xié)議制定措施，可改善老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況。劉宇等[13]在翻譯家庭照護(hù)評(píng)估套件后，用于評(píng)估社區(qū)老人的照護(hù)需求，結(jié)果顯示，相較于社區(qū)老人接受的常規(guī)服務(wù)而言，家庭照護(hù)評(píng)估套件能發(fā)現(xiàn)更多的老年人尚未滿足的需求。InterRAI-HC 中文版涵蓋了功能狀態(tài)、認(rèn)知和心理健康、社會(huì)功能狀況、臨床健康問題4 個(gè)維度，共20 個(gè)子項(xiàng)目，條目信度為0.71，效度為0.8～1.0。InterRAI 主要應(yīng)用于老年人心理[52]、吞咽障礙[53]和口腔問題[54]等多方面的評(píng)估與分析。InterRAI-AC 已在我國(guó)云南地區(qū)引入，但目前尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)研究報(bào)道。相對(duì)于綜合測(cè)評(píng)工具來說，標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具反映老年人的健康狀態(tài)較為全面、準(zhǔn)確，且只有經(jīng)過國(guó)際居民評(píng)估工具組織（the Inter RAI Organization）規(guī)范培訓(xùn)并獲得資質(zhì)才可以使用，增加了標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具的研究成果之間的可比性。

3 小結(jié)及展望

綜上所述，老年綜合評(píng)估在歐美國(guó)家發(fā)展較為成熟，并已納入衛(wèi)生資源配置、初級(jí)衛(wèi)生保健工作和醫(yī)療支付體系中，現(xiàn)階段研究主要聚焦于標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具的推廣及使用。近年來，老年綜合評(píng)估雖然在我國(guó)快速發(fā)展，但仍處于老年綜合評(píng)估理念的推廣和工具的調(diào)試階段，整體落后于美國(guó)、英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家。我國(guó)老年綜合評(píng)估多應(yīng)用于大型綜合醫(yī)院老年科，評(píng)估的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、使用規(guī)范均未達(dá)成一致。老年綜合評(píng)估對(duì)評(píng)估人員的專業(yè)技術(shù)能力有很高的要求，評(píng)估耗時(shí)間長(zhǎng)，因此人力成本高，這些因素均制約了老年綜合評(píng)估在我國(guó)的發(fā)展。

相較于單一評(píng)估工具、綜合評(píng)估工具以及我國(guó)發(fā)布的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)而言，InterRAI 具備以下優(yōu)勢(shì)：1）評(píng)估人員通過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核，保證了各地區(qū)、各部門評(píng)估結(jié)果的同質(zhì)化；2）InterRAI 評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估內(nèi)容全面，避免了多量表疊加使用帶來的復(fù)評(píng)、漏評(píng)；評(píng)估條目結(jié)構(gòu)化，最大限度地減少了重復(fù)性文字工作；3）在專業(yè)的計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)的支持下，錄入評(píng)估數(shù)據(jù)后系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)觸發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)尺和臨床資料庫，復(fù)評(píng)時(shí)可直接計(jì)算質(zhì)量指數(shù)（quality indicators，QIs）；4）針對(duì)觸發(fā)的健康問題，系統(tǒng)會(huì)給出標(biāo)準(zhǔn)化的指導(dǎo)意見，可結(jié)合病人意愿制定符合病人偏好的健康管理措施。基于上述特點(diǎn)，老年綜合評(píng)估在老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中得到了廣泛應(yīng)用并產(chǎn)生諸多有益的循證依據(jù)，符合我國(guó)相關(guān)的養(yǎng)老政策，但因評(píng)估和制定健康管理方案耗時(shí)較長(zhǎng)，再加上醫(yī)護(hù)人員人力資源過于緊張，限制了老年綜合評(píng)估的發(fā)展。因此，結(jié)合當(dāng)前國(guó)際形勢(shì)和我國(guó)國(guó)情提出以下建議：1）制定老年綜合評(píng)估收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將老年綜合評(píng)估納入醫(yī)保范疇，使之作為一種必備、全面、科學(xué)的可持續(xù)改善老年人生活質(zhì)量的方法；2）推廣標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具應(yīng)用，InterRAI 應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)將評(píng)估過程、計(jì)劃擬定、干預(yù)方案等標(biāo)準(zhǔn)化，不僅可提升專業(yè)能力，還可使老年人在照護(hù)場(chǎng)所中的保健工作保持連續(xù)性；3）轉(zhuǎn)變健康觀念，醫(yī)院、社會(huì)、家庭和個(gè)人將對(duì)老年人健康管理重心從過去的治療老年疾病為目的轉(zhuǎn)變?yōu)橐愿纳评夏耆私】倒δ転槟繕?biāo)；4）在我國(guó)醫(yī)院、社區(qū)、機(jī)構(gòu)的老年人群開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，根據(jù)不同老年群體特征制定相對(duì)應(yīng)的健康管理策略，驗(yàn)證老年綜合評(píng)估的效果，為政府制定健康養(yǎng)老政策，醫(yī)院、社區(qū)、照護(hù)機(jī)構(gòu)合理配置衛(wèi)生資源提供參考依據(jù)，為提升我國(guó)老年人的生活質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。