超聲引導腹橫肌平面阻滯聯合右美托咪定用于剖宮產術后鎮痛的效果及對母嬰免疫功能的影響

韓萍，張延嬌

寶雞市人民醫院麻醉科，陜西 寶雞 721006

據統計，目前我國剖宮產率為36%~58%[1]。剖宮產術后急性疼痛的發生率為1%~18%，其中患有嚴重性產后疼痛的婦女，產后抑郁的風險是正常女性的3 倍[2]。術后疼痛不僅會引發機體應激反應，增加循環系統壓力，誘發呼吸系統術后并發癥，同時影響產婦的心理狀態，增加產后抑郁風險。近年來，隨著舒適醫療的發展，鎮痛管理也隨之成為一項艱巨的任務。腹橫肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滯是指向腹內斜肌與腹外斜肌之間的筋膜平面注射局部麻醉劑，抑制T6~L1神經分支對腹橫肌平面神經叢痛覺感受的傳入，從而達到鎮痛的效果[3]。隨著影像技術的不斷發展，超聲技術可以準確定位腹橫肌筋膜間隙位置，通過雙側腹橫肌平面阻滯，增強局部麻醉效果，降低全身麻醉藥物的使用劑量，增加產后修復舒適度。右美托咪定是一種藥代力學穩定的麻醉藥，其通過激動α2-腎上腺受體而達到鎮痛、抗焦慮等作用。同時右美托咪定可以通過激活P13K/AK 通路調節機體細胞炎性因子的釋放，通過調節兒茶酚胺等的釋放減低機體應激反應，改善機體免疫功能。本研究旨在探討剖宮產術前超聲引導下雙側腹橫肌平面阻滯聯合右美托咪定對產婦鎮痛的效果及對母嬰免疫功能的影響，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2020年10月在寶雞市人民醫院行剖宮產產婦180 例作為研究對象。納入標準：(1)均為足月、初產、單胎孕婦；(2)入組前心電圖、胸片、肝腎功能等各項指標檢測均正常；(3)均申請行剖宮產手術。排除標準：(1)入組前1個月內使用過鎮痛類藥物；(2)麻醉藥物過敏史；(3)凝血功能障礙、惡性腫瘤；(4)合并精神類疾病、呼吸系統或循環系統類障礙。根據隨機數表法將產婦分為A組、B組和C組，每組60例。三組產婦的一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準，且所有產婦及家屬均已簽署知情同意書。

表1 兩組產婦的一般資料比較()Table 1 Comparison of general data between the two groups of parturients()

表1 兩組產婦的一般資料比較()Table 1 Comparison of general data between the two groups of parturients()

組別A組B組C組F值P值例數60 60 60年齡(歲)25.12±3.21 25.30±3.02 25.21±3.11 0.050 0.951體質量(kg)64.31±5.32 63.90±5.60 64.02±5.21 0.092 0.912身高(cm)162.51±6.31 162.42±6.40 162.61±6.12 0.014 0.986 BMI(kg/m2)24.39±2.56 24.50±2.60 24.42±2.67 0.028 0.972孕周(周)39.60±1.21 39.43±1.32 39.51±1.40 0.252 0.778

1.2 麻醉與鎮痛方法 三組產婦入室前8 h 禁水、禁食。入室后常規消毒鋪巾，均行腰麻-硬膜外聯合阻滯：三組產婦均取左側位，取L3~4椎間隙垂直進針穿刺，見腦脊液流出，給予0.75% (重比重)羅哌卡因2 mL，麻醉平面至T8水平，經硬膜外導管注入濃度為2%的利多卡因(河北天成藥業股份有限公司，國藥準字H13022313，5 mL：0.1 g) 4 mL。麻醉效果滿意后，將產婦扶至仰臥位，床位傾斜約15°，開始行剖宮產手術。術后A 組超聲引導下連續腹橫肌平面阻滯(TAP)鎮痛，測量產婦肋緣到髂嵴間腹部區域，結合產婦情況調整超聲儀(Sonosite M-Turbo，USA)高頻模式。將探頭垂直置于髂嵴上方肋緣前線水平，由淺入深依次識別皮下脂肪、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌及腹膜內組織，實時超聲引導下從內側平面內進針至腹內斜肌與腹外橫肌之間，確認回抽針尖無血后，注射麻醉劑行雙側腹橫肌阻滯并置入導管，0.375%羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20113463，10 mL∶75 mg) 30 mL+0.6 μg/kg 右美托咪定(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20110085，2 mL∶0.2 mg)，每側劑量15 mL，之后持續給予0.375%羅哌卡因5 mL/h 至術后24 h。B 組超聲引導下雙側單次TAP 阻滯鎮痛聯合硬膜外產婦自控鎮痛(PCA)，C 組單純采用硬膜外PCA，鎮痛藥物均為0.375%羅哌卡因。

1.3 觀察指標與評價(檢測)方法 (1)麻醉指標：記錄三組麻醉時間、手術結束時與麻醉平面T8的距離。(2)疼痛評分：記錄三組產婦術后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h行視覺疼痛模擬評分(VAS)：0分為無痛，1~3分為輕微疼痛，4~6 分中度為疼痛，7~9 分為重度疼痛，10 分為最痛。(3)母嬰免疫功能：采集所有入組產婦剖宮產前、術后靜脈血各5 mL，取胎兒臍帶血5 mL。使用流式細胞術(賽默飛Attune NxT)檢測母嬰免疫功能，檢測指標包括NK 及CD4+/CD8+血清水平。(4)不良反應：記錄三組產婦術后不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS26.0 統計軟件進行數據分析。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組產婦術后VAS 評分比較 A 組產婦術后4 h、24 h VAS 評分明顯低于B 組，術后4 h、12 h VAS 評分明顯低于C 組，差異均有統計學意義(P<0.05)；B 組產婦術后2 h、8 h、12 h、24 h VAS 評分明顯低于C組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組產婦術后的VAS評分比較()Table 2 Comparison of postoperative VAS scores among the three groups()

表2 三組產婦術后的VAS評分比較()Table 2 Comparison of postoperative VAS scores among the three groups()

注：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05。Note:Compared with group A,aP<0.05;compared with group B,bP<0.05.

組別A組B組C組F值P值例數60 60 60 2 h 2.13±0.78 2.34±0.52 2.63±0.59b 9.247 0.001 4 h 2.56±0.64 2.81±0.77a 3.01±0.65a 6.421 0.002 8 h 3.36±0.89 3.58±0.44 3.91±0.71b 9.259 0.001 12 h 3.47±0.88 3.71±0.76 4.01±0.57ab 7.857 0.001 24 h 3.21±0.96 3.48±0.49 3.73±0.47ab 8.805 0.001

2.2 三組產婦的麻醉時間、手術結束時與麻醉平面T8的距離比較 三組產婦的麻醉時間、手術結束時與麻醉平面T8的距離比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 三組產婦的麻醉時間、手術結束時與麻醉平面T8的距離比較()Table 3 Comparison on the anesthesia time, the distance between the end of the operation and the anesthesia plane T8 among the three groups()

表3 三組產婦的麻醉時間、手術結束時與麻醉平面T8的距離比較()Table 3 Comparison on the anesthesia time, the distance between the end of the operation and the anesthesia plane T8 among the three groups()

組別A組B組C組F值P值例數60 60 60麻醉時間(min)81.73±6.87 80.63±7.04 79.54±9.06 1.207 0.302手術結束時與麻醉平面T8的距離(cm)1.65±0.07 1.59±0.21 1.61±0.67 0.337 0.714

2.3 三組母嬰免疫功能比較 三組產婦術前血清NK、CD4+/CD8+水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；術后，三組產婦的血清NK、CD4+/CD8+水平明顯低于術前，且A組高于B組和C組，差異均有統計學意義(P<0.05)，但B 組與C組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。A組嬰兒臍帶血清NK、CD4+/CD8+水平明顯高于B 組和C組，差異均有統計學意義(P<0.05)，而B組的NK、CD4+/CD8+水平與C組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表4 三組產婦手術前后的免疫功能比較()Table 4 Comparison of immune function before and after operation among the three groups()

表4 三組產婦手術前后的免疫功能比較()Table 4 Comparison of immune function before and after operation among the three groups()

注：與A組比較，aP<0.05；與術前比較，bP<0.05。Note: Compared with group A,aP<0.05; compared with before operation,bP<0.05.

組別例數NK(%)CD4+/CD8+術后1.38±0.25b 1.20±0.36ab 1.19±0.58ab 3.894 0.022 A組B組C組F值P值60 60 60術前19.49±2.74 19.71±2.57 19.91±2.44 0.396 0.674術后13.09±3.25b 11.47±3.08ab 11.35±3.19ab 5.624 0.004術前1.81±0.29 1.79±0.75 1.80±0.31 0.024 0.976

表5 三組嬰兒的免疫功能比較()Table 5 Comparison of immune function of infants among the three groups()

表5 三組嬰兒的免疫功能比較()Table 5 Comparison of immune function of infants among the three groups()

注：與A組比較，aP<0.05。Note:Compared with group A,aP<0.05.

組別A組B組C組F值P值CD4+/CD8+1.32±0.13 1.24±0.12a 1.23±0.17a 7.276 0.001例數60 60 60 NK(%)13.14±2.36 12.05±2.37a 11.71±2.49a 5.778 0.003

2.4 三組產婦的不良反應比較 A 組產婦的不良反應總發生率低于C 組，差異有統計學意義(P<0.05)；而B組與A組、C組的不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 三組產婦的不良反應比較(例)Table 6 Comparison of adverse reactions among the three groups(n)

3 討論

剖宮產產婦術后疼痛是影響機體生理及心理康復的重要影響因素，減少產婦疼痛已成為剖宮產手術管理及術后快速康復的重要部分。術后疼痛的主要來源是腹部切口，腹部前側各組織受到創傷，胸腰段神經支配神經信號傳入，引發切口痛覺[4]。臨床如何在保證鎮痛效果的同時，控制麻醉藥物的使用劑量，降低因創傷引發的應激反應，成為臨床手術亟待解決的問題。

TAP 阻滯技術是一種局部麻醉的方法，腹內斜肌與腹外斜肌之間的平面為主要阻滯區域，該區域主要受低位胸腰段T6~L1神經支配。向TAP平面注射局部麻醉劑，通過阻斷T6~L1神經支配，阻斷腹部前側感覺神經的傳入，抑制外周中樞敏感化的形成，可有效降低機體的應激反應，顯著提高產婦對腹壁疼痛的耐受性，進而達到鎮痛的效果[5-6]。經研究證實[7]，腹橫肌皮平面阻滯鎮痛效果顯著，且能夠大幅降低術后并發癥的發生。但因傳統測量不夠精確，尤其肥胖產婦操作難度大，孕婦等特別人群腹腔情況復雜，模糊操作容易造成內臟損傷，使得TAP平面阻滯術的臨床應用受到限制。隨著影像學技術的不斷發展，腹橫肌平面位點的準確測量為TAP 平面阻滯提供有力支持。超聲可視化技術引導下的TAP 平面阻滯[8]，通過超聲技術的精準探測，大大提升了局部麻醉藥物注射的準確性與安全性，提高了臨床用藥能效。

羅哌卡因是TAP平面阻滯常用的局麻劑，在麻醉與鎮痛上均有不錯的效果，主要通過阻斷神經纖維細胞內Na+的內流，阻滯神經纖維沖動信號的傳導，進而產生鎮痛效果[9]。臨床實踐證明，羅哌卡因雖代謝速率快，但麻醉時間短，單一使用的鎮痛效果不佳，需要聯合其他藥物進行局部麻醉[10]。本研究采用右美托咪定聯合羅哌卡因應用于TAP 平面阻滯。右美托咪定是新型麻醉劑，不僅在麻醉的安全性及舒適化程度上表現突出，還在改善術后產婦轉歸及促進術后康復方面效果良好，因此而引發醫學界的廣泛關注。本研究結果顯示，術后連續TAP 的產婦術后4 h、24 h VAS 評分低于單次TAP 的產婦，術后4 h、12 h VAS評分低于PCA的產婦，說明TAP可有效緩解術后疼痛。本研究結果顯示，A 組不良反應發生率低于C 組。有研究顯示，右美托咪定主要作用于腦干籃斑α2A受體，阻斷疼痛信號傳遞，抑制肽類及P 物質的釋放，達到鎮痛效果[11-15]。同時其可降低類似惡心、嘔吐、便秘等不良反應發生率，降低認知障礙、呼吸抑制等的風險。

研究顯示，麻醉藥物、手術創傷及術后疼痛等因素均可降低機體免疫功能，影響產婦預后[16-17]。圍術期免疫功能低下主要是因為神經內分泌系統被激活后，自主神經系統和下丘腦-垂體-腎上腺軸壓力增加[18]。T 淋巴細胞及其亞群是圍術期的重要檢測指標，其可以敏感的顯示機體免疫功能紊亂程度，反映宿主細胞的免疫狀態。當機體受到麻醉和創傷刺激時，T細胞、自然殺傷細胞及相關因子的功能均受到明顯抑制[19]。CD4+是輔助型T 淋巴細胞，參與并輔助其他免疫細胞完成免疫應答；CD8+是免疫抑制T淋巴細胞，或被稱為細胞毒性T 細胞，能夠負向調節免疫應答。CD4+/CD8+能夠相對穩定且準確的反映機體免疫的平衡，比值下降可提示機體免疫能力降低、疾病惡化或預后不良。NK細胞是人體固有的一種重要免疫調節細胞，對腫瘤細胞敏感且可以直接殺死其在血循環中個體。NK 細胞的水平對疾病發展、預后轉歸及腫瘤細胞轉移均有重要的指導意義。本研究顯示，術后三組產婦血清NK及CD4+/CD8+水平與術前比較均明顯降低，提示了產婦因麻醉和手術使機體免疫受到抑制。右美托咪定可以通過調節兒茶酚胺等的釋放，抑制交感神經興奮，進而降低機體應激反應狀態，降低自主神經對下丘腦-垂體-腎上腺軸的壓力作用，降低炎癥反應，緩解免疫抑制狀態。本實驗結果顯示，A組產婦術后血清NK 和CD4+/CD8+水平高于B 組和C組，A 組嬰兒臍帶血清NK、CD4+/CD8+水平高于B 組和C 組。提示右美托咪定可以緩解機體免疫抑制，改善產婦及嬰兒術后免疫功能。

綜上所述，超聲引導下雙側腹橫肌平面阻滯聯合右美托咪定用于剖宮產手術可有效緩解鎮痛，可改善母嬰術后免疫功能，降低不良反應發生率。