經胸乳入路內鏡手術、低位小切口手術治療甲狀腺乳頭狀癌的效果比較

萬 鈞,李財勝

(贛南醫學院第二附屬醫院,江西 贛州 341000)

甲狀腺癌是內分泌科常見癌癥,我國發病率逐年升高,其中甲狀腺乳頭狀癌(PTC)最為常見[1]。PTC發病機制目前尚不明確,可能與細胞生長、分化及突變等相關,年齡、體質量指數及血清甲狀腺球蛋白抗體等均為影響因素[2]。疾病早期臨床癥狀不明顯,后期癌腫巨大時可出現壓迫癥狀如聲音嘶啞、呼吸困難或吞咽困難等癥狀。臨床處理以手術切除為主,后終生服用甲狀腺素片進行持續性治療,一般可延長患者生存周期,預后較好[3,4]。低位小切口手術是常用于甲狀腺外科的一種通過縱切頸白線完成的微創術式,有減輕手術損傷、縮短住院時間、加快恢復的優點[5]。經胸乳入路內鏡手術即以胸部乳暈區為手術入路進行的胸腔鏡手術,可有效切除病灶,且避免頸部留瘢痕,具有明顯的心理微創效應[6]。上述兩種手術方式均得到臨床廣泛應用,但目前尚缺少上述兩種手術方式的對比研究。本文選取2019年2月至2020年2月本院收治的甲狀腺乳頭狀癌患者70例,以探討分析經胸乳入路內鏡手術、低位小切口手術治療PTC的臨床價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年2月至2020年2月收治的甲狀腺乳頭狀癌患者70例,其中采用經胸乳入路內鏡手術的35例為內鏡組,采用低位小切口手術的35例為切口組。(1)納入標準:①經確診為PTC者[7],且內鏡組均符合經胸乳入路內鏡手術適應證、切口組均符合低位小切口手術適應證;②腫塊直徑<4cm者;③術前未發現明確淋巴結轉移或局部浸潤;④無頸部手術史;⑤本次為疾病首發;⑥年齡18～45歲。(2)排除標準:①臨床資料不全者;②合并其他腫瘤疾病或嚴重器質性疾病者;③存在凝血或其他器官功能障礙者;④術前懷疑腫瘤遠處轉移者;⑤既往甲狀腺炎或頸部疾病史。兩組基本臨床資料無明顯差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組基本臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 術前準備:術前兩組患者均行常規術前準備,包括甲狀腺功能相關檢查、血常規檢查、甲狀腺CT及耳鼻喉科檢查等。術中均采用氣管插管全麻,患者取頭高足低位,仰臥于床,頸部稍過伸,并稍墊高肩部。術后均常規放置引流管,并縫合手術切口。

1.2.2 內鏡組采用經胸乳入路胸腔鏡手術:選用胸乳入路,于胸部正中乳頭水平、腫瘤對側乳溝處行縱行切口12mm,分離至深筋膜淺層,注入CO2氣體建立皮下通道,放入10mm套管和10mm30℃腔鏡,并注入CO26mmHg;同法于雙側乳暈邊緣分別作6mm縱行切口,放入超聲刀和無損傷抓鉗,并分離胸骨切跡至甲狀軟骨水平以充分顯露甲狀腺組織,后凝固甲狀腺中靜脈及上下血管,分離甲狀腺被膜后切除腫物及全部甲狀腺組織或部分甲狀腺組織,常規冰凍送病檢。

1.2.3 切口組采用低位小切口手術:于胸骨切跡上3cm處行3～4cm橫切口,常規切皮膚后逐層分離組織后切開頸白線,分離帶狀肌肉以充分顯露甲狀腺,避開喉返神經切除腫物及全部甲狀腺組織或部分甲狀腺組織,常規冰凍送病檢。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組手術基本情況及住院時間:手術基本情況包括術中出血量、手術時間、術后引流量等內容。

1.3.2 兩組手術前后實驗室指標:分別于術前1d和術后3d取患者空腹靜脈血3mL,離心處理后采用酶聯免疫吸附法測定患者血管內皮生長因子(VEGF)及甲狀腺球蛋白(Tg)水平,試劑盒均購自上海酶聯生物科技有限公司。

1.3.3 兩組術后疼痛情況:采用疼痛視覺評分(VAS)[8]對患者術后3d的手術創口疼痛程度進行比較。評分為0～10分,分值與疼痛程度呈正比。

1.3.4 兩組手術費用及創面美容滿意度:記錄兩組手術費用,于術后一個月回訪,由患者自評創面美容滿意度,包括創口長度、創面對自身形象的影響程度[9],將滿意度值定為0～10分,分值越高提示滿意度越高。

1.3.5 兩組術后并發癥:包括暫時性后神經麻痹、暫時性低血鈣癥、血腫或感染等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術基本情況及住院時間比較

內鏡組手術時間較切口組長(P<0.05)、術中出血量及術后引流量較切口組少(P<0.05)、留置引流管時間及住院時間均較切口組短(P<0.05),見表2。

表2 兩組手術基本情況及住院時間比較

2.2 兩組實驗室指標比較

兩組術后3d的VEGF和Tg水平較術前1d均降低(P<0.05);但兩組術前1d、術后3d組間比較無明顯差異(P>0.05),見表3。

表3 兩組實驗室指標比較

2.3 兩組術后3d疼痛評分、創面美容滿意度評分及住院費用比較

內鏡組術后3d疼痛評分、創面美容滿意度評分及住院費用均較切口組低(P<0.05),見表4。

表4 兩組術后3d疼痛評分、創面美容滿意度評分及住院費用比較

2.4 兩組術后并發癥發生情況

內鏡組術后并發癥發生率為8.57%,切口組為5.71%,無統計學差異(P>0.05),見表5。

表5 兩組術后并發癥發生率比較[n=35,n(%)]

3 討論

PTC是伴隨著甲狀腺濾泡上皮細胞分化的甲狀腺癌,現代醫學認為遺傳因素、放射暴露、促甲狀腺激素等是主要病因,且飲酒、吸煙及高碘地域特點是誘發因素[10]。因此,該病好發于既往有頭頸部放射史者、家族史者、職業暴露者、免疫力低下者及女性甲狀腺炎患者。但PTC腫物發展緩慢,早期無明顯臨床癥狀,大多患者很難及時發現身體異常,大部分患者于體檢時發現,一旦發現需及時診斷治療。目前,手術切除是治療PTC的首選方式[11],可有效治療清除病灶,減少腫瘤轉移,提高生存周期,改善臨床癥狀,提高患者生命質量。傳統的甲狀腺切除手術方式是直接于頸前部橫開切口,逐層分離組織后切除病灶[12]。但隨著社會經濟發展及臨床醫學技術的發展,現代外科手術追求微創,以適應患者高療效標準、高質量服務及滿意度等需求。經胸乳入路內鏡手術及低位小切口手術作為甲狀腺切除手術常見的兩種術式,相較于傳統切除方式,具有手術損傷小、手術并發癥少及美容效果好等優點[13]。

本研究中,經胸乳入路內鏡手術時間較低位小切口手術更短、術中出血量及術后引流量較低位切口手術更少、引流管留置時間及住院時間均較低位切口手術更短,而低位小切口手術的手術時間經胸乳入路內鏡手術更短。與范吉利的研究存在共性[14]。分析原因為:低位小切口是根據甲狀腺病灶位置及大小選擇手術切口,與病灶位置更近,可直接根據手術切口分離組織后切除病灶,因而手術時間較短。而經胸乳入路的內鏡手術切口較多,但術中需建立操作空間,組織分離較多,因此操作時間較長;且手術操作空間及通道的建立,可優化手術視野,減少術中血管破壞即組織損傷,因而術中出血量及術后引流量更少,術后引流時間更短,術后創口恢復更快,住院時間更短。

VEGF是可通過刺激血管內皮細胞分化、增殖及細胞質鈣聚集等促進腫瘤細胞生長的細胞因子,其水平可隨著甲狀腺癌疾病進展升高;反之,阻斷其表達可控制腫瘤發展。Tg是甲狀腺濾泡上皮細胞分泌的大分子糖蛋白,是合成甲狀腺激素的重要物質,有研究表明[15]血清Tg水平與甲狀腺腫瘤體積及分期等均相關。本研究中,兩組患者術后3d的VEGF和Tg水平均明顯低于術前1d,而組間比較無統計學差異,這可能與手術治療均能有效切除腫瘤組織有關。外科手術72h內的創口疼痛程度較明顯,本研究將兩組3d內的疼痛程度進行比較,發現術后3d內鏡組患者的疼痛程度較切口組低;另外還發現術后1個月回訪時內鏡組患者對創面美容滿意度更高,但腔鏡手術費用更高。內鏡組術后3d疼痛程度更低可能因為:內鏡手術中使用的腔鏡具有放大功能,且手術通路及操作空間的建立可優化視野,使用超聲刀可精準切除病灶,減少對周圍組織及神經損傷,以此可減少術后疼痛。內鏡組患者創面美容度更高可能因為經胸乳入路的內鏡手術,創面更隱秘,更符合患者審美需求;而低位小切口手術創面在頸部正中,術后瘢痕暴露更明顯,大多女性患者接受度不高。此外,兩組術中均未發生手術不良事件,且術后并發癥發生率無明顯差異,這表明兩種手術方式均有較好的安全性。

綜上所述,經胸乳入路內鏡手術及低位小切口手術治療PTC均有較好的臨床療效及安全性,經胸乳入路內鏡手術術中出血量及術后引流量更少、引流管留置時間及住院時間更短,術后3d內疼痛程度較低,且創面隱蔽,更符合患者美容需求,但手術時間更長、且費用較高。而低位小切口手術時間較短,手術費用適中。本研究回訪時間較短,對于上述兩組患者的PTC復發率及生活質量是否具有差異有待進一步觀察。