靜脈曲張的診斷與治療

司江濤

靜脈曲張是臨床上的常見病、高發病，近些年發病率呈現上升趨勢。但是，很多人對靜脈曲張疾病缺乏正確認識。其實，靜脈曲張是一種可防可治的疾病。

什么是靜脈曲張

靜脈曲張是指因血管內血液在局部發生淤滯、靜脈管壁厚度減少等諸多因素作用下，造成靜脈發生不同程度的迂曲、擴張。人體中很多位置的靜脈都可能發生靜脈曲張，包括下肢靜脈、胃底-食管靜脈、精索靜脈及腹壁淺靜脈等。

（1）靜脈曲張在臨床上以下肢較為多見，伴隨病情持續加重，很多患者會自感下肢沉重、酸脹不適等，或出現下肢水腫、小腿抽筋等，特別是在工作活動一天后，上述癥狀更為顯著，而在晨起時可能會有所緩解或消除。（2）胃底-食管靜脈曲張為肝硬化患者病情進展到晚期時經常出現的一個并發癥，輕者可能不會出現顯著的不適癥狀，基本是在胃鏡檢查中探查到；病情嚴重時可能出現破裂出血的情況，患者會嘔出鮮紅色的血液，嚴重時可能會陷入失血性休克，故要盡早就醫治療。（3）青壯年男性是精索靜脈曲張的高發群體，大部分患者不會出現特異性癥狀，經常是在常規體檢中發現。嚴重的精索靜脈曲張患者會出現患側陰囊體積擴增，伴有墜脹感、隱痛等表現，在步行或者長時間站立狀態下癥狀會加重，平臥位休息時會有所減輕。若患者處于臥位時，靜脈曲張沒有緩解或消失，要進一步檢查其他項目，排除引起靜脈曲張的其他疾病。

靜脈曲張的基本病因及誘發因素

基本病因

（1）靜脈返流：主要是由于靜脈瓣膜閉合不完全導致血液返流，造成靜脈高壓，比如下肢深靜脈瓣膜功能不全。

（2）靜脈回流異常：由多種因素導致的近端靜脈阻塞，以致血管內血液回流狀態異常、靜脈高壓，如各種因素引起的門靜脈高壓（包括肝炎、肝硬化、布加綜合征等）、腎腫瘤等。

（3）先天發育異常：以髂靜脈壓迫綜合征、先天性門靜脈形成異常等較為常見。

誘發因素

正常情況下，靜脈內的壓力普遍較小。而在外界壓力作用下，靜脈血管易被壓癟，對血液正常流動過程產生一定影響。長時間站立位、重體力勞作、妊娠、慢性咳嗽、習慣性便秘，以及排尿困難等均是靜脈曲張的常見誘發因素。

（1）久站、久坐：日常生活中，教師、交警、售貨員等群體的工作性質較為特殊，每天都要長時間處于站立位或坐位。在自身重力因素的影響下，易造成血液在靜脈血管內局部淤積，靜脈在較長時間內處于持續高壓狀態，帶來的直接后果是局部靜脈瓣膜遭受不同程度的破壞，進而增加靜脈曲張的發生率。（2）妊娠：妊娠期婦女的子宮會出現不同程度擴增，進而壓迫腹腔中的下腔靜脈（下肢靜脈血液回到心臟的必經之路），對下肢血液回流造成一定的阻力，靜脈壓出現不同程度上升，最后引起靜脈曲張。（3）合并相關疾病人群：部分疾病久治不愈可能會對靜脈的近心端形成壓迫，進而造成遠心端靜脈回流過程承受一定阻力，如盆腔腫瘤、各種因素導致的門靜脈閉塞及布加綜合征等。

靜脈曲張的檢查方法

臨床查體

（1）下肢靜脈曲張患者處于站立位時，肉眼能夠觀察到下肢淺靜脈擴張、迂曲，皮膚表面突顯出蚯蚓狀或者團狀。臨床醫生通常會采用Trendelenburg、Perthes、Pratt試驗等進行檢查。（2）胃底–食管靜脈曲張患者臨床查體時，重點檢查是否合并肝掌、蜘蛛痣、脾腫大、腹水等。（3）精索靜脈曲張患者在站立位時，能夠發現患側陰囊體積和健側相比較顯著擴增，病情嚴重者能夠觀察或者觸摸到曲張的精索內靜脈形似蚯蚓團狀。患者調整成平臥位時，曲張靜脈表現出明顯縮小或消失的態勢。

實驗室檢查

大部分下肢靜脈曲張患者通常無異常表現；胃底-食管靜脈曲張病患接受實驗室檢查后，能夠觀察到其存在肝功能異常的狀況；精索靜脈曲張可能會出現精液異常的情況。

影像學檢查

（1）彩超：是當前國內外臨床診斷下肢靜脈及精索靜脈曲張等疾病的首選輔助檢查技術。進行腹部超聲檢查時，能清晰呈現出患者肝硬化和門靜脈高壓的嚴重程度，為臨床醫生診斷胃底-食管靜脈曲張提供便利條件。如果結合患者既往病史和體查結果不能判定靜脈疾病的性質時，通過彩超檢查能提供相對可靠的疾病診斷依據。（2）胃鏡：是當前臨床胃底-食管靜脈曲張疾病的主要方法。（3）其他檢查方法：有下肢靜脈造影、造影劑增強CT、磁共振血管成像（MRI）等。

靜脈曲張的治療方法

下肢靜脈曲張

在急性期時，對于血栓性淺靜脈炎患者可先進行抗凝治療，合并感染時使用抗生素，待炎癥消退后盡早進行手術治療。對于曲張靜脈破裂出血的患者，要即刻進行局部加壓包扎，適度抬高患肢，通常能實現有效止血；特殊情況下可以進行縫扎止血，隨后手術。

各個階段的患者均要進行藥物治療，能明顯緩解癥狀。特別是靜脈曲張病情嚴重、暫時不能進行手術、合并活動性潰瘍者，可考慮通過用藥物控制病情。黃酮類、香豆素類等靜脈活性藥物有助于增加靜脈張力，降低血管通透性，促進靜脈血液循環等，適用于治療任何階段的患者，可以和硬化劑、手術加壓療法聯合應用。

大隱靜脈高位結扎剝脫術是當前臨床治療大隱靜脈曲張的經典術式，具有術后復發率低、治療徹底等優點。腔內射頻消融（RFA）術的原理是把熱能由雙極導管傳輸至功能不全的靜脈進行射頻消融，具有并發癥發生率低、疼痛輕微、靜脈閉塞率高、術后身體各項機能恢復快速等優點。

胃底-食管靜脈曲張

急性期曲張靜脈出血速度較快，出血量偏大，嚴重時患者會陷入休克狀態，甚至猝死，故須緊急就診。納多洛爾、噻嗎洛爾等是當前臨床預防這類患者發生破裂出血及再出血問題的一線藥物。如果醫生面對的是急性出血患者，除了要進行常規輸血等治療，也可以使用生長抑素、加壓素等。

可以采用經內鏡胃底-食管靜脈曲張套扎技術治療做法病，具體該是在消化道內鏡的協助下，配合使用固定于內鏡前端的結扎器，把膠圈套可靠地扎在曲張靜脈位置，能夠發揮消除曲張靜脈、止血的功用。

精索靜脈曲張

對于病癥相對較輕者，專科醫生可先建議患者調整日常生活方式，酌情輔助進行藥物保守治療。當前使用的藥物以抗氧化類藥物（如維生素C、維生素E、維生素B12等）、激素類藥物等。可以在腹腔鏡引導下進行微創手術治療，即由鏡下從腹股溝區內環位置結扎處理精索靜脈。而開放的精索靜脈高位結扎術是于腹股溝區內環之上的局部結扎精索內靜脈。

結束語

總之，靜脈曲張是臨床常見病，大家應學習相關知識，明確發病先兆表現，以便發現異常時及時治療，將疾病對身體造成的損害降到最低。