單髁置換術和全膝關節置換術治療老年人膝關節內側間室骨性關節炎的對比

李洪飛，楊固磊，朱海勇，嚴鋒合，李二虎

西寧市第一人民醫院創傷骨科，青海西寧 810000

膝關節骨關節炎（osteoarthritis, OA）是全世界老年人殘疾的主要原因之一[1]。2017 年的一項疾病全球疾病負擔報告表明，OA 已經影響到全球3.03億人的生活質量，嚴重者可導致疼痛和殘疾的發生[2]。目前，單髁置換術（unicompartment knee arthroplasty, UKA）和全膝關節置換術（total knee arthroplasty, TKA）是OA 的主要手術治療方法。UKA自20 世紀50 年代提出，由于假體材料和應用技術不成熟等原因未被推廣。近年來，隨著醫療技術的發展和微創理念在臨床的推廣，UKA 越來越受臨床醫生的青睞。已有報道表明，UKA 和TKA 在術后假體存活率、長期膝關節功能評分和術后患者生活質量等方面并無差異[3-4]。目前對于老年患者手術方式的選擇仍存在爭議。部分骨科醫生認為UKA 后二次手術的風險較高，認為TKA 更適宜老年患者；也有部分認為UKA 創傷小，失敗后仍有翻修機會，因此更傾向于UKA。為了能夠明確老年OA 患者手術方式的選擇，本研究收集了2017 年1 月—2019 年8 月于西寧市第一人民醫院接受UKA 和TKA 治療的老年OA 患者53 例，通過對比兩種術式的手術相關指標和術后功能評分以明確兩種術式的利弊。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院明確診斷為膝關節內側間室骨關節炎且可行手術治療的65 例患者。所有患者均隨訪1 年以上，其中失訪患者12 例，最終總共53例納入本研究。根據患者的手術方式將患者分為UKA 組和TKA 組。患者基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料對比

1.2 納入與排除標準

納入標準：根據我國《骨關節炎診療指南（2018年版）》[5]明確診斷為單側膝關節骨關節炎，根據術前X 線診斷為內側間室骨關節炎，且外側間室和臏股關節可以保留；保守治療無效，且通過評估患者自身情況，既可行TKA，也可行UKA；根據世界衛生組織規定，65 歲時生理機能發生明顯變化，因此本研究納入患者年齡≥65 歲；膝關節內翻角度<15°；經MRI 示膝關節各韌帶結構完整，通過臨床體格檢查判斷各韌帶功能完整。

排除標準：合并神經肌肉病變、類風濕關節炎、嚴重的骨質疏松和凝血功能障礙等患者；曾行對側手術治療、髖關節置換術和下肢關節融合術患者；出現嚴重感染患者。

1.3 方法

兩組患者的手術均由本院骨科同一組醫生完成。采用美國Zimmer Bimoet 公司提供的Oxford phaseⅢ單髁膝關節假體系統置換。腰硬聯合麻醉成功后患者取平臥位，于大腿根部綁扎充氣止血帶，壓力調至300 mmHg，碘伏洗刷患肢，然后術區常規碘酒消毒2 遍，75%酒精脫碘，鋪無菌巾單，手術開始；患膝屈曲90°位，取髕旁內側縱弧形切口，起自髕骨上緣至脛骨結節，長約10 cm，依次切開皮膚、皮下組織，電凝止血，距髕骨內側緣1.0 cm 處切開髕內側支持帶、關節囊暴露關節腔，探查見股骨內側髁及脛骨平臺軟骨破壞，軟骨下骨外露，伴有骨贅形成，前后交叉韌帶連續性完整，髕骨關節面無明顯溝槽，外側間室軟骨面無破壞，清除股骨內側髁、脛骨平臺前內側緣及股骨髁間窩增生骨贅；間室測厚器測量屈曲間隙，并確定股骨髁型號，髓外定位安放脛骨截骨導向器，確定力線角度、Z 字拉鉤保護內側副韌帶，后傾7°，脛骨內側平臺3 mm 截骨，依據截除骨塊大小判斷脛骨側假體型號，然后于股骨髁間窩內上1 cm 處開口，插入髓腔定位桿，股骨內側髁滾動下，電刀作中心標記線，安裝股骨鉆孔導向器，保證對線準確后，進行鉆孔及股骨后髁截骨，依次研磨股骨遠端關節面并切除多余組織，借助股骨試模調試，直至達到膝關節穩定性良好、伸直、屈曲間隙平衡，沖洗刀口，利用骨水泥分別固定脛骨及股骨側假體，檢查關節活動情況并選擇合適高分子聚乙烯襯墊，關節囊及切口周圍注射“雞尾酒”，嚴密縫合關節囊后關節腔內注射20 mL氨甲環酸原液，逐層縫合，加壓包扎，術畢，患者安返病房。采用美國Zimmer Bimoet 公司提供初次交叉韌帶替代型全膝關節假體，麻醉、體位及消毒方式同UKA。首先取患膝關節正中切口長約15 cm，依次切開皮膚、皮下組織，電凝止血，沿髕骨內側弧形切開關節囊，將髕骨外翻顯露膝關節，切除髕下脂肪墊、滑囊、切除殘存的前后交叉韌帶和半月板，可見關節軟骨明顯破壞，關節周圍有大量骨贅形成，將髕骨、股骨、脛骨處骨贅咬除，股骨遠端開髓，安裝髓腔定位桿，股骨遠端截骨面保持外翻6°截除股骨遠端骨質，然后以脛骨結節內側1/3 與踝穴中心為力線安裝脛骨側髓外定位器，后傾3°~5°位截除脛骨平臺，再次測量股骨側假體大小，放置同等型號定位器在外旋3°位下依次截除前側、后側、前斜、后斜骨質，然后做髁間截骨，安裝股骨及脛骨假體試模及平臺襯墊，屈伸活動見患膝穩定，伸直及屈曲間隙平衡，髕骨軌跡良好，骨水泥分別固定脛骨及股骨側假體，放置高分子聚乙烯襯墊，同時取出假體周緣外溢骨水泥，將膝關節保持伸直位固定，髕骨去神經化，待骨水泥固化后，再次檢查人工膝關節穩定性及髕骨軌跡，關節囊及切口周圍注射“雞尾酒”，嚴密縫合關節囊后關節腔內注射20 mL氨甲環酸原液，逐層縫合，加壓包扎。

1.4 觀察指標

對比兩組手術切口長度、出血量、手術時間和術后第一次屈曲90°的時間。由于本科無嚴重并發癥，膝關節置換術患者住院時間一般都為術后兩周，因此住院時間無可比性。其中出血量=（術前紅細胞壓積-術后第1 天紅細胞壓積）/術前紅細胞壓積×體質量×7%×1000。

所有患者隨訪時間1 年以上，對比末次隨訪時兩組患者的差異評估兩種手術方式患者術后力線和功能的改善情況。X 線用于評估下肢力線和假體狀態，根據ICPACS UPDATE（版本號3.5.9）軟件測量。術后疼痛和功能的改善應用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）評分（0 分：無痛，1~3 分：輕度疼痛，4~6 分：中度疼痛，7~9 分：重度疼痛，10 分：不可忍受的疼痛即劇痛。）、紐約特種外科醫院（Hospital for Special Surgery Knee Score,HSS）評分（優：≥85 分，良：70~84 分，中：60~69 分，差：≤59 分）、Feller 評分（評分范圍：0~30 分）和安大略西部大學和麥克馬斯特大（Western Ontarioand Mcmaster Universities, WOMAC）評分（輕度：<80分，中度：80~120 分，重度：>120 分）。生活質量評定量表SF12（Item Short Form-12, SF12）心理評分和生理評分用于評價患者生活質量的改善（范圍：0~100 分）。VAS 評分越低，表明術后疼痛緩解越明顯，HSS 評分、Feller 評分、WOMAC 評分越高，則說明患者術后膝關節功能改善越明顯，SF12 心理評分和生理評分越高，則說明患者術后生活質量和心理接受度越高。

1.5 統計方法

應用R 語言（version 4.1.0）統計學軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數資料用例數（n）和率表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

UKA 組患者手術切口長度與TKA 組相比較短，UKA 組術中出血量明顯較TKA 組少，手術時間較TKA 組短，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組第一次屈曲90°時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較()

表2 兩組患者手術相關指標比較()

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2.2 兩組患者膝功能指標、疼痛指標和生活質量指標比較

與術前相比較，兩組膝功能指標、疼痛指標和生活質量指標均有明顯改善，差異有統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時兩組的HSS 評分、Feller 評分、WOMAC 評分、VAS 評分、F12 生理評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組SF12 心理評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者膝功能指標、疼痛指標和生活質量指標比較[()，分]

表3 兩組患者膝功能指標、疼痛指標和生活質量指標比較[()，分]

注：與術前比較，#P<0.05。

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3 討論

早在1982 年，UKA 手術指征將年齡>60 歲視為絕對禁忌證。目前臨床醫生早已突破該年齡限制，年齡不再是UKA 手術限制因素[6]。UKA 創傷小，且能保護膝關節正常解剖結構，且有益于早期恢復，更加符合現代外科手術的微創觀念，似乎更加適宜骨關節炎的治療，但是UKA 因術后返修率一直備受質疑。老年人身體機能發生明顯的變化，UKA 和TKA 究竟哪種更適合老年患者，目前很少有研究報道。因此，本研究主要通過對比UKA 和TKA 治療老年患者的差別，從而為臨床提供指導。

UKA 和TKA 是目前膝關節置換術最常用的手術方式，UKA 術后15 年假體生存率約為68%~71%，TKA 術后15 年假體生存率約為88%~89%，且在功能改善和疼痛緩解方面均較膝關節近端截骨術有顯著優勢[7-8]。近年來，隨著牛津單髁假體技術的發展，單髁假體的生存率明顯提高，10 年生存率約為90%[9]。在本研究中，可能是由于隨訪時間不長，因此并未發現有假體松動、位置不良和假體下沉等情況。從以往研究來看，雖然TKA 的假體生存率有優勢，但是單髁假體和全膝關節假體均能夠滿足老年患者的需要。目前，在關于UKA 和TKA 比較的研究中，發現UKA 和TKA 的術后療效并無明顯差異。Kulshrestha V 等[10]通過對比雙膝關節TKA 和UKA 結果表明，兩者術后無論膝關節功能和生活質量并未表現出明顯差異。李希等[11]UKA 和TKA 術后的結果表明，UKA 術后HSS 評分（89.29±4.96）分顯著優于TKA 術后的（85.37±5.58）分，UKA 的VAS評分（2.46±0.74）分同樣優于TKA 的（3.24±1.16）分（P<0.05）。但是兩組觀察指標比較，差異無統計學意義（P<0.05），這與本研究末次隨訪的TKA 組的VAS（3.25±0.89）分和UKA 組的VAS（2.69±0.88）分結果一致。肥胖被認為是OA 的主要影響因素，姜海濤等[12]通過分析肥胖病人的UKA 和TKA 術后療效發現，術后8 月患者的VAS 評分在TKA（0.78±0.75）分和UKA（0.84±0.70）分比較，差異無統計學意義（P>0.05），在老年患者末次隨訪的數據中也觀察到類似的結果。陳宇等[13]的研究中也表明患者術后的HSS 在UKA（91.5±6.5）分和TKA（85.7±5.8）分比較中，差異無統計學意義（P>0.05），這與本研究中末次隨訪的UKA 組（92.18±2.29）分和TKA 組（90.69±2.34）分結果類似，均是UKA 組的HSS 較高，但是二者之間差異無統計學意義。總之，多數研究認為UKA 和TKA 術后患者的生活質量并無明顯差異。從UKA 和TKA 術前和術后的HSS 評分、WOMAC 評分、VAS 評分、SF12 生理評分、SF12 心理評分可見UKA 和TKA 均可提高患者的生活質量。因此UKA 和TKA 均可用于老年骨性關節炎的治療。

UKA 重建良好的下肢力線可以增加假體的生存率、減少返修概率和減少UKA 后膝前區的疼痛等[14-15]。在本研究中，應用UKA 重建下肢力線較好，因此并未發現術后出現異常情況。對比UKA 和TKA 治療老年患者的結果可見，單髁的優勢就是術中出血量較低，且老年人的接受程度較高。因此對于體質較差的老年患者，UKA 是最佳選擇。

綜上所述，UKA 和TKA 在治療老年患者時，在末次隨訪時的癥狀緩解和功能恢復方面沒有差異，UKA 唯一的優勢是術中出血量較少。因此，對于老年患者，應嚴格把握手術適應癥，UKA 為治療老年患者OA 首選術式。