脊柱結核患者接受后路椎弓根螺釘內固定聯合前路病灶清除植骨融合術的效果

徐林飛,沈皆亮

(1.河南省胸科醫院 骨科,河南 鄭州 450000;2.重慶醫科大學附屬第一醫院 骨科,重慶 400016)

隨著近年來流動人口增加,結核耐藥率不斷升高,結核病有卷土重來之勢。據相關研究顯示,全國結核病感染占總人口的44%,其中骨結核占結核患者的10%,而在所有骨結核患者中,70%為脊柱結核[1]。脊柱結核是由結核桿菌感染引起的脊柱病變,多為繼發感染所致。脊柱結核早期椎體破壞輕微,經保守治療可取得較好效果,但若椎體骨質破壞嚴重,脊柱后凸畸形出現神經系統癥狀時需積極進行手術干預重建脊柱穩定性[2]。重建脊柱穩定性可穩定植骨塊,還可保持結核病灶穩定,降低并發癥發生風險。既減少創傷,又清除病灶,使植骨融合,是目前微創治療脊柱結核的目標[3]。目前多節段或跳躍性脊柱結核手術方法包括前路、后路及前后聯合,關于哪種方式更適合仍存在爭議[4]。本研究旨在探討脊柱結核患者接受后路椎弓根螺釘內固定聯合前路病灶清除植骨融合術的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南省胸科醫院2021年1月至2022年1月收治的50例脊柱結核患者的資料,按隨機數字表法分為對照組和觀察組,各25例。對照組男16例,女9例,年齡31～70歲,平均(50.22±4.12)歲;體重指數16～26 kg·m-2,平均(21.35±1.25)kg·m-2;病程6個月～3 a,平均(1.13±0.21)a;病變累及椎體部位T11～12椎體結核14例,T10～11椎體結核8例,T12～13椎體結核3例;腰大肌膿腫左側8例,右側10例,雙側7例。觀察組男15例,女10例,年齡30～69歲,平均(50.39±4.15)歲;體重指數16～27 kg·m-2,平均(21.44±1.29)kg·m-2;病程6個月～3 a,平均(1.16±0.23)a;病變累及椎體部位T11～12椎體結核12例,T10～11椎體結核8例,T12～13椎體結核5例;腰大肌膿腫左側9例,右側10例,雙側6例。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:(1)符合《耐藥脊柱結核臨床診療專家共識》[5]中標準,如有午后低熱、盜汗、脊柱活動障礙癥狀,CT清晰顯示病灶部位、范圍及椎旁膿腫,實驗室檢查可見結核分枝桿菌,紅細胞沉降率升高、C反應蛋白升高;(2)符合《中國脊柱結核外科治療指南》[6]手術指征,如脊柱結核導致頑固性疼痛,抗結核治療后仍遷延不愈,結合病灶導致脊柱局部穩定性遭破壞出現后凸畸形,脊柱結核病灶膿液、干酪樣壞死物質等壓迫脊髓出現感覺運動障礙;(3)患者年齡在30歲以下。排除標準:(1)合并嚴重骨質疏松、脊柱腫瘤;(2)凝血功能障礙;(3)合并全身感染性疾病;(4)結核病灶集中于上胸椎以上;(5)長期臥床、耐受力較低;(6)病歷資料缺失。

1.2 方法

1.2.1術前化療與評估

根據入院前抗結核治療用藥情況控制術前規則用藥,每日肌內注射0.75 g鏈霉素2周以上,口服0.45 g利福平、0.5 g異煙肼、0.75 g乙胺丁醇片,每日晨起頓服4周以上。每2周復查血常規及肝腎功能。將患者血壓、血糖等控制在正常范圍內,結核中毒癥狀明顯減輕,C反應蛋白接近正常值、紅細胞沉降率<20 mm·h-1后再行手術治療。

1.2.2手術方法

對照組接受Ⅰ期前路病灶清除、植骨融合內固定術治療:患者行全身麻醉,取側臥位,于腎投影處做一切口,暴露病變椎體,取出相鄰上下椎體,沖洗干凈,清除病灶,做大小合適植骨槽,將自體骨植入,鋼板固定上下椎體,病灶處置異煙肼0.2 g和鏈霉素1.0 g,常規放置引流管,縫合切口。

觀察組接受后路椎弓根螺釘內固定聯合前路病灶清除植骨融合術。(1)前路病灶清除植骨融合術:患者取健側臥位,沿肋骨走行做斜切口,切開膈肌在肋膈角的附著部,胸膜反折處鈍性分離,腰椎采用平臥位,做“八”字斜切口,腹膜外前路顯露,徹底清除椎旁膿液、死骨、干酪樣物質、炎癥肉芽組織,完整切除破壞嚴重的病變椎體。對于術前評估有硬脊膜受壓者,需行椎管前方徹底減壓,椎管充分減壓、撐開、松解攣縮帶,使用大量生理鹽水沖洗。根據椎體間骨缺損體積大小,選用三面皮質同種異體骨緊密填塞植入椎體間,在病變切除位置置入1 g鏈霉素干粉,經C型臂X線機透視固定,無需放置引流管,逐層縫合切口。病灶壞死物送病理檢查。(2)后路椎弓根螺釘內固定:取俯臥位,在C型臂X線機透視下定位病變椎體和椎弓根,在標識點做1.5 cm縱行切口,鈍性分離椎旁肌,直達進釘點,穿刺導針穿入椎弓根,沿導針經皮植入椎弓根螺釘,連接桿根據胸腰椎正常弧度預彎后經皮植入,選擇連接桿矯形。雙氧水及生理鹽水沖洗后逐層縫合。(3)術后處理:患者腸蠕動出現排氣后開始進食,術后第1天復查血常規,術后1周應用抗生素預防感染,行CT檢查,了解內固定、植骨位置及椎管減壓情況。術后臥床4周,部分患者需帶外固定下床活動,加強功能康復鍛煉,給予營養支持治療。術后3、6、12個月復查胸腰椎正側位X片,監測血常規、肝腎功能等實驗室指標。

1.3 觀察指標

(1)圍手術期指標,包括手術時間、術中出血量等。(2)紅細胞沉降率、C反應蛋白水平、Cobb角,分別于手術前、手術后12個月檢測兩組紅細胞沉降率和C反應蛋白水平,魏式法檢測紅細胞沉降率,投射免疫比濁法檢測C反應蛋白,根據X線檢查結果測定Cobb角,該值越低,脊柱功能恢復越好。(3)骨融合率和復發率,術后12個月評估兩組骨融合率和復發率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術期指標

觀察組手術時間、住院時間短于對照組,術中出血量少于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者圍手術期指標比較

2.2 紅細胞沉降率、C反應蛋白水平、Cobb角

與手術前相比,手術后觀察組紅細胞沉降率、C反應蛋白、Cobb角均低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者紅細胞沉降率、C反應蛋白水平、Cobb角比較

2.3 骨融合率和復發率

觀察組骨融合率高于對照組,復發率低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者骨融合率和復發率比較(%)

2.4 隨訪情況

患者無固定物松動、移位、斷裂等并發癥發生;無結核復發。術后側位X線片顯示脊柱后凸畸形矯正滿意,植骨位置良好。術后6個月CT顯示植骨融合良好。

3 討論

脊柱結核最常見部位是胸腰段脊柱結核,由于解剖位置的關系,病灶膿腫沿腰大肌向下,容易造成多椎體破壞,椎體前方骨質破壞會導致脊柱后凸畸形,另外結合病灶內膿腫壞死的椎體會引起神經損害[7-8]。既往脊柱結核手術治療的目標是清除病灶、干酪樣壞死物等,解除脊髓壓迫。近年來相關研究證實,重建脊柱穩定性對脊柱結核療效具有重要意義,重建脊柱穩定性、矯正畸形是目前治療脊柱結核的新目標[9]。影響治療效果的主要因素涉及到手術入路的選擇。

手術入路分為前方入路、后方入路和前后聯合,三種方式各有優勢和缺陷。前方入路適合結核病灶來自前方的患者,其可維持脊柱椎間高度,穩定脊柱前屈功能,矯正后凸畸形,且病灶清除徹底,可充分減壓來自前方的脊髓受壓[10]。但其存在一定缺陷,對側病灶難以清除干凈,內植物與病灶接觸還會增加病灶遷延不愈風險。由于應力集中于前中兩柱,植骨塊可能會移動、脫出,當椎體累及數目較多、后凸角度大時,難以達到后路矯形效果[11]。另外螺釘置于椎體松質骨內,容易發生螺釘松動,存在嚴重安全隱患。姜棚菲等[12]發現細菌、體內細胞外基質可黏附在內固定材料表面形成保護膜,造成感染持久不愈,這是前路內固定無法避免的問題。后方入路較前路術式安全,是脊柱結核手術治療首選方案,通過雙側椎弓釘棒實現椎間隙撐開和矯形,抗旋轉、抗屈曲能力更強,角度丟失情況也較少[13]。其優點主要表現為:避免內固定材料直接接觸病灶區,消除感染發生風險;椎弓根螺釘棒可有效恢復椎體高度,維持矯正后凸畸形;椎弓根螺釘棒可提供脊柱前中后的即刻和長期穩定[14]。但其也存在以下問題:無法直接穩定病灶區內椎體,造成手術成功,治療失敗;單純后路切開由于暴露范圍有限,無法直接安全清除椎體,殘留無效腔;手術經后路咬除椎板,會破壞后柱正常結構,術后發生脊髓損傷、組織粘連風險較高[15-16]。柳盛春等[17]認為后路手術適用于長期腰背痛、脊柱不穩定患者。前后路聯合手術集合了單純前路和后路手術的優勢。當患者出現連續多個椎體破壞時,單純前路和后路手術已經不能提供預期的穩定和內固定作用,臨床需根據病椎骨質好壞增加螺釘把持力,達到維持脊柱穩定的目的[18]。前后路聯合手術要求術前常規進行影像學檢查,避免過大范圍切除組織,正確處理節段血管,可在很大程度上減少并發癥發生風險。

本研究顯示,觀察組圍手術期指標改善優于對照組,觀察組紅細胞沉降率、C反應蛋白、Cobb角均低于對照組,提示觀察組雖術中需要變更體位,操作較復雜,手術時間較長,但患者術后恢復更快,矯形效果更好,有助于維持脊柱穩定性。脊柱結核患者由于結核桿菌感染會導致機體炎癥反應,紅細胞沉降率和C反應蛋白是臨床常用炎癥指標,其水平越高提示患者機體炎癥程度越重,疾病越嚴重[19]。手術清除病灶、椎管內膿液及干酪樣壞死物較徹底,可使抗結核藥物滲透至病灶局部,進而減輕機體炎癥反應[20]。另外本研究還顯示,觀察組骨融合率高于對照組,復發率低于對照組,提示前后路聯合手術植骨融合效果好,復發率低。本研究采用的后路置入椎弓根螺釘,可避免內固定松動導致的矯正度丟失、后凸畸形復發等問題,小關節間植骨可使植骨融合更牢固,不僅有效解除了脊神經壓迫,還可糾正脊柱后凸畸形,加快患者的康復,解除患者的身心痛苦。但無論骨科醫生采取哪種手術方式,都必須保證患者早期、規則及合適劑量的結核化療用藥。

4 結論

脊柱結核患者接受前后路聯合手術可有效減少創傷,降低紅細胞沉降率和復發率,療效確切且安全性較高。但本研究所選擇樣本量較小,納入研究時間間隔較短,缺少對患者前后路聯合手術治療的遠期效果分析,故需要后續進行多中心、大樣本及較長時間跨度研究。