長針恢刺治療腰椎間盤突出癥臨床觀察*

徐連杰 張曉宇 王世嬌 鄒 瑾 李 瑾△

［1.云南省紅河哈尼族彝族自治州中醫醫院，云南 建水 654399；2.云南省中醫（針灸）臨床醫學中心分中心，云南 建水 654399；3.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500］

腰椎間盤突出癥（LDH）是骨科較為常見的疾病之一，是在腰椎間盤突出的病理基礎上，由突出的椎間盤組織刺激和（或）壓迫神經根、馬尾神經所導致的臨床綜合征，表現為腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢無力、大小便功能障礙等［1］。本病具有較高發病率，隨著社會發展和生活方式的改變，發病率呈現逐漸增高的趨勢：國外相關研究顯示LDH 發病率大約2%～3%［2］。目前我國LDH 的患病率在7.62%左右［3］，目前LDH 的臨床治療一般為手術治療與非手術治療兩大類，以減輕或消除臨床癥狀、提高患者的勞動能力以及生活質量為主要目的［4-5］。大約80%的LDH 患者癥狀經保守治療可緩解［1］，但長期服用非甾體消炎藥、激素、抗抑郁藥、解痙止痛藥等會帶來較多的不良反應。手術治療可在短時間內緩解LDH 患者神經根壓迫，但仍有約53%的患者在手術后繼發腰腿部酸痛、麻木等癥狀，且存在手術治療費用相對較高，并發癥較多的缺點［6-7］。針刺具有調氣血、通經絡、活血化瘀的功效，現代研究表明針刺還可改善局部血液循環，緩解肌肉痙攣狀態，松解組織粘連［8］，從而達到緩解LDH 癥狀、恢復正常機體功能的作用［9］。筆者在“筋骨并重”理論指導下運用長針恢刺治療LDH 取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫診斷標準［1，10］：1）腰痛向臀部及下肢放射，疼痛位置與相應受累神經支配區域相符；2）下肢感覺異常，相應受累神經支配區域皮膚淺感覺減弱；3）腱反射較健側減弱；4）直腿抬高、加強試驗陽性，仰臥挺腹試驗陽性，股神經牽拉試驗陽性；5）CT/MRI檢查提示：腰椎退行型病變，腰椎間盤突出，病變椎間隙可能狹窄。符合前4 項中的2 項，結合5），即可明確診斷。中醫診斷標準依照《中醫病證診斷療效標準》［11］擬定。納入標準：符合LDH 西醫診斷標準；符合腰痛的中醫診斷標準；4 分≤視覺模擬量表（VAS）評分≤8分者；近1 個月內未接受影響試驗效果的其他治療方法者；年齡20～70歲，無性別限制；本次就診病程≤3月；簽署知情同意書。排除標準：合并有嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤、傳染病等嚴重原發性疾病患者；明確腰椎骨折及骨折未愈合患者及嚴重骨質疏松患者，椎體及附件有骨性破壞者、椎體滑脫患者、腰椎結核及腫瘤診斷明確患者；不能完成基本療程，依從性差者；妊娠和哺乳期婦女。本次研究為單盲法，患者不知道采用何種方法治療。

1.2 臨床資料 本研究病例來源于紅河哈尼族彝族自治州中醫醫院針灸科及推拿科2021 年4 月至2022年4 月收治的60 例LDH 患者。將研究對象隨機分為治療組與對照組。治療組脫落1 例，因患者不能堅持針刺治療，對照組無脫落病例，最后納入59 例進行統計分析。治療組男性16 例，女性13 例；平均年齡（53.86±9.08）歲；平均病程（26.21±2.16）d。對照組男性16 例，女性14 例；平均年齡（49.20±12.57）歲；平均病程（22.53±2.79）d。兩組LDH患者臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組予傳統針刺治療，參照《針灸治療學》［12］中腰痛的治療原則進行選穴：大腸俞、腎俞、阿是穴、委中、申脈、大鐘、腰陽關和腰夾脊。操作方法：取俯臥位或側臥位，充分暴露針刺部位，常規消毒，選取0.35 mm×75 mm 或0.35 mm×60 mm 毫針直刺腰夾脊（雙側），采用0.35 mm×40 mm毫針直刺腰陽關、腎俞、大腸俞、委中和阿是穴等配穴，刺入深度根據患者體型及穴位所處部位而定。施以平補平瀉手法，針刺穴位出現酸脹感或下肢麻木感為宜；針刺得氣后接電脈沖治療儀，設置為疏密波，強度根據患者耐受為度，留針20 min 后退針。連續治療8 d。治療組：在對照組的基礎上運用長針恢刺治療。針刺部位選取分為主要針刺點［13］：腰椎關節突關節筋結點（腰椎棘突間旁開1.5～2 cm）；腰椎棘突筋結點（腰椎棘突骨突點）、腰椎椎間外口筋結點（腰椎棘突間旁開3～3.5 cm）。針刺配點：臀上皮神經筋結點（秩邊穴）、坐骨神經出口筋結點（環跳穴）、腘繩肌群筋結點（殷門穴）、髂脛束中下筋結點（風市穴）、腘橫紋中點（委中穴）、小腿三頭肌肌腹、肌腱交匯處（承山穴）、局部壓痛敏感筋結點。操作如下：針刺部位消毒后，毫針（0.35 mm×75 mm）快速直刺進針，透皮后以提插捻轉手法緩慢進針，逐步深入，根據患者的體型及耐受程度選擇針刺深度，針下得氣感強烈或患者自覺酸麻重脹時，可繼續行針3～5 s，直至筋結點或腰椎橫突骨面，將針逐層緩慢提至皮下，調整進針角度，依次向針刺部位前、后、左、右4 個方向分別施以提插捻轉手法，患者感覺到針刺部位有酸麻痛感甚至向下肢傳導后退至淺層再直刺留針。電針和留針時間同對照組。

1.4 觀察指標 1）腰椎功能評分采用日本骨科學會腰椎功能量表（JOA）評分［14］，包括主要癥狀（9 分）、臨床檢查體征（6 分）、日常生活能力（14 分）和膀胱功能（0 分）。共計29 分，最低0 分，分數越低表明功能障礙越明顯，分數越高提示患者腰椎活動功能越佳。改善率=［（治療后評分-治療前評分）÷（29-治療前評分）］×100%。2）疼痛評分采用視覺疼痛模擬評分（VAS）：使用橫向移動標尺測定疼痛值，兩端分別為無痛0 分和劇痛10 分，分值越高表示疼痛程度越重［15］。3）腰腿障礙指數采用Oswestry 功能障礙指數（ODI）評分法，包括疼痛程度、日常活動自理能力、提物、行走與坐位、站立、睡眠、社會活動等9 項指標，分數越高代表腰痛患者的功能障礙越重［16］。4）直腿抬高試驗角度：患者保持平臥，檢查者一只手拿握患者踝部，另一只手置于同側膝關節上，保持下肢伸直狀態，將患肢緩慢抬起，當患者出現下肢放射性疼痛痛或者麻木感為止，此高度即為患肢最大直腿抬高角度。5）不良反應和安全性評價，治療期間隨時關注并記錄患者針刺過程中是否出現暈針、滯針、皮下血腫等不良反應。

1.5 療效標準［12］治愈：癥狀基本消失，下肢感覺及活動功能無障礙，改善率≥90%。顯效：臨床癥狀顯著減輕，下肢感覺及活動功能無明顯障礙，改善率≥60%，＜90%。好轉：癥狀和活動受限有所減輕，改善率≥25%，＜60%。無效：臨床癥狀和體征基本無改善，改善率＜25%。

1.6 統計學處理 應用SPSS23.0 統計軟件。統計資料結果以（±s）表示，檢驗水準α＝0.05。計數資料使用χ2檢驗，計量資料滿足正態分布或近似正態分布且滿足方差齊性時，非正態分布或不滿足方差齊性時或等級資料均采用非參數秩和檢驗。多次測量的計量資料采用重復測量方差分析，采用Greenhouse-Geisser 方法進行校正，單獨效應分析和多重比較采用程序EMMEANS 子句（/EMMEANS=TABLES（time×組別）COMPARE（time）ADJ（bonferroni），/EMMEANS=TABLES（time×組別）COMPARE（組別）ADJ（bonferroni）進行［17］。

2 結 果

2.1 兩組治療前后JOA 評分比較 見表1。與治療前比較，兩組治療后第8天與治療后第4天JOA評分均升高（P＜0.05），治療后第8 天JOA 評分均明顯高于第4天（P＜0.05）。組間比較，治療組治療后第4 天、第8 天均高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后JOA評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后JOA評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與本組治療第4 天比較，▲P ＜0.05；與對照組同期比較，△P ＜0.05。下同。

治療8 d 26.21±2.16*▲△22.53±2.79*▲組 別治療組對照組n 29 30治療前15.55±3.04 16.73±2.55治療4 d 21.66±2.74*△18.90±2.14*

2.2 兩組治療前后VAS、ODI 評分比較 見表2。與治療前比較，兩組治療后4、8 d VAS、ODI 評分均降低（P＜0.05），與治療后4 d 比較，兩組治療后8 d VAS、ODI評分均明顯降低（P＜0.05）；組間比較，治療組治療后4、8 d均低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后VAS、ODI評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS、ODI評分比較（分，±s）

組 別治療組（n=29）對照組（n=30）時間治療前治療4 d治療8 d治療前治療4 d治療8 d VAS 7.70±0.43 4.66±1.34*△2.03±1.23*▲△7.60±0.62 6.30±1.1814*4.53±1.50*▲ODI 51.55±11.02 28.52±8.41*△12.07±8.78*▲△47.87±8.60 39.63±7.60*27.00±8.67*▲

2.3 兩組治療前后直腿抬高試驗角度比較 見表3。與治療前比較，兩組治療后4、8 d直腿抬高試驗角度均增加（P＜0.05），治療后8 d 直腿抬高試驗角度均明顯高于第4天（P＜0.05）。組間比較，治療組治療后4、8 d均高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組直腿抬高試驗角度比較（°，±s）

表3 兩組直腿抬高試驗角度比較（°，±s）

組 別治療組對照組n 29 30治療前42.41±14.05 51.16±12.30治療4 d 64.13±9.83*△55.50±9.13*治療8 d 78.97±8.90*▲△66.00±6.88*▲

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。對照組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

2.5 兩組不良反應和安全性比較 見表5。兩組患者暈針、滯針和皮下出血或血腫等發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。

表5 兩組不良反應和安全性比較（n）

3 討 論

LDH 在中醫學中無相關確切的病名，但對其臨床表現的描述早有記載，可歸屬于“痹證”“腰痛”“股骨風”“腰腿痛”等范疇。《黃帝內經》最先提出“腰痛”病名，《素問·刺腰痛論》曰“足太陽脈令人腰痛，引項脊尻痛如重狀”“肉里之脈令人腰痛，不可以咳，咳則筋縮急”［18］。中醫學認為本病為外感、跌撲閃挫、內傷等原因導致氣血凝滯，脈絡痹阻，筋脈失于濡養，氣血運行不暢，不通則痛，不榮則痛，而發為此病。針灸具有促進LDH 患者的腰椎功能恢復，同時抑制炎癥反應、緩解疼痛的作用，從而達到治療的目的［19-20］。

中醫學認為，筋與骨在生理和病理著密切相關，筋堅則骨強，骨強則筋勁［21］。早在《靈樞·經脈》中就有相關記載“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”，《素問·痿論篇》有“宗筋主束骨而利機關也”［18］，《醫宗金鑒·正骨心法要旨》提出“筋骨并重”的理論，由此可知，經筋在機體正常活動中具有支撐骨骼、維系運動的作用。現代醫家房敏教授在診治脊柱相關疾病時與現代生物力學結合，提出脊柱病“筋骨失衡，以筋為先”理論。骨是組成人體結構的支架，筋是肌肉、筋膜、韌帶、軟骨、神經等的統稱。陳世欽等［21］認為筋附著于骨，生理情況下，筋與骨處于動靜平衡中，共同維持著人體形體、組織結構平衡及生理功能，LDH 的主要病理基礎為肝腎虧虛、筋骨失養。筋骨失養，筋骨動態平衡結構打破，則脊柱失去原來的穩定結構，則引發腰痛。

古典十二刺法之恢刺首見于《靈樞·官針》“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”，屬于經筋刺法的一種，治療筋骨疾病具有優勢。《類經·九變十二節》“恢，恢廓也；筋急者不刺筋而刺其傍，必數舉其針或前或后以恢其氣，則筋擦可舒也”，恢刺方法治療是向前、后、左、右分別施以提插捻轉手法以增強針感，增大刺激，舒筋緩急，減輕疼痛。因此本研究探討“筋骨并重”理論指導下長針恢刺治療LDH。結果顯示，治療組總有效率明顯高于對照組，提示“筋骨并重”理論指導下長針恢刺能夠提高LDH 患者的臨床療效。治療后兩組VAS 評分較治療前明顯降低，JOA 和直腿提高試驗評分顯著升高，并且治療組改善程度優于對照組，兩組間差異有統計學意義，提示“筋骨并重”理論指導下長針恢刺能夠降低疼痛度、改善腰椎功能。安全性分析的結果顯示，在治療期間，兩組總不良反應發生率差異無統計學意義，經對癥處理后不良反應均消失，不影響后續治療。

綜上所述，本研究“筋骨并重”理論指導下長針恢刺治療LDH 能明顯改善患者腰椎功能、腰腿功能障礙、腰腿疼痛，臨床療效可靠和安全，具有較高應用價值。