嚴重創(chuàng)傷后急性心力衰竭中醫(yī)證候、證素的臨床觀察*

董麗霞 代洪彬 初海濱

（山東省威海市文登整骨醫(yī)院，山東 威海 264400）

嚴重創(chuàng)傷具有高致殘、高致死率的特點［1-2］，且嚴重創(chuàng)傷后常伴發(fā)疼痛刺激、出血、炎癥反應、應激反應、代謝紊亂或大量補液造成的容量過負荷，加之患者本身的基礎疾病如高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等，諸多因素均促使了急性心力衰竭的發(fā)生，延長了住院時間，增加了病死率［3］。嚴重創(chuàng)傷后心力衰竭屬中醫(yī)學之“喘證”“水腫”“痰飲”等范疇，其辨證論治多根據(jù)臟腑辨證、六經(jīng)辨證、八綱辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證等理論，對收集的患者機體感官信息，采用傳統(tǒng)分類歸納法、類比法、演繹法等方法，憑醫(yī)者臨床經(jīng)驗來進行。故常因辨證方法理論不統(tǒng)一、醫(yī)者臨床經(jīng)驗各異等出現(xiàn)辨證結論的不一致及后期論治方法的差異。本研究通過對98 例嚴重創(chuàng)傷后出現(xiàn)急性心力衰竭的患者中醫(yī)證候、證素分布進行研究，探討證候、證素分布規(guī)律，以期為嚴重創(chuàng)傷心力衰竭患者的中醫(yī)臨床診斷及規(guī)范化治療提出新思路、新方法。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標準：參照《嚴重創(chuàng)傷院內(nèi)救治流程和規(guī)范》（T/CADERM 3035-2020）［4］中嚴重創(chuàng)傷診斷標準，《急性心力衰竭中國急診管理指南（2022）》［5］中急性心力衰竭診斷標準及紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級。中醫(yī)診斷分型：由于目前缺乏急性心力衰竭中醫(yī)診療指南或專家共識，故本研究中中醫(yī)診斷分型主要參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［6］及《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》［7］。中醫(yī)證素診斷標準：《證素辨證學》［8］中證候辨證素量表，總權值≥70 則該證素診斷成立。納入標準：1）符合嚴重創(chuàng)傷及急性心力衰竭診斷標準的患者；2）創(chuàng)傷前無心絞痛、心肌梗死、心律失常等癥狀的患者；3）創(chuàng)傷前心功能分級（NYHA）Ⅱ級、Ⅲ級的患者；4）神智清晰能夠提供完整病史、病癥等資料的患者。排除標準：1）不符合嚴重創(chuàng)傷后急性心力衰竭診斷標準的患者；2）創(chuàng)傷前有心絞痛、心肌梗死、心律失常等癥狀發(fā)作史；3）創(chuàng)傷前存在心力衰竭，心功能在Ⅲ級（NYHA 分級）以上；4）神志不清、智力障礙等不能提供完整病史、病癥等資料的患者。

1.2 臨床資料 收集山東省文登整骨醫(yī)院2021 年10 月至2022 年10 月急診內(nèi)科、內(nèi)科及重癥醫(yī)學科住院并符合嚴重創(chuàng)傷后出現(xiàn)急性心力衰竭病例，共計98 例。

1.3 研究方法 信息收集：制定中醫(yī)四診信息采集量表、證素調查量表，回顧性研究既往嚴重創(chuàng)傷后急性心力衰竭患者的病歷，收集患者的臨床證候，填寫調查問卷。辨證分析：結合患者中醫(yī)四診信息采集量表，參考《中醫(yī)證候鑒別診斷學》［9］《中醫(yī)診斷學》［10］，由至少2人對收集的四診信息進行分析、辨證，若存在分歧則請年資高的教授參與辨證，最后得出中醫(yī)辨證分型。并結合證素調查量表，參考《證素辨證學》［8］中證素調查量表對病位、病性證素進行辨證。

1.4 統(tǒng)計學處理 將整理所得的中醫(yī)證型、證素積分、中醫(yī)辨證分型積分錄入電腦并建立相應數(shù)據(jù)庫，運用SPSS22.0 軟件，統(tǒng)計描述頻次、頻率，進行分類并歸納總結。

2 結 果

2.1 納入患者臨床資料 見表1。98例嚴重創(chuàng)傷后急性心力衰竭的患者中，男性41 例，女性57 例，年齡40～99歲。

表1 年齡分布情況表（n）

2.2 中醫(yī)證型分布情況 見表2。本研究對98 例嚴重創(chuàng)傷后急性心力衰竭患者的四診情況進行中醫(yī)辨證分型，共得出證型9 種，其中，主要證型為6 種，頻數(shù)由高到低為心陽氣虛、瘀血內(nèi)阻證，心腎陽虛、瘀結水留證，肺氣虧虛、痰瘀互結證，陽氣虧虛、血虛夾瘀證，脾氣虧虛、氣血不足證，中陽不振、氣滯血瘀證。

表2 中醫(yī)證型分布情況表（n）

2.3 病位證素分布情況 見表3。本研究將98 例嚴重創(chuàng)傷后急性心力衰竭患者的證候進行分類歸納，得出病位證素11 個，尤以心、脾、肺、腎、胃者比較多見。

表3 病位證素分布情況表（n）

2.4 病性證素分布情況 見表4。本研究將98 例嚴重創(chuàng)傷后心力衰竭患者的證候進行分類歸納，得出病性證素11 個，尤以血瘀、氣虛、痰、氣滯、陽虛、濕等比較常見。

表4 病性證素分布情況表（n）

3 討 論

中醫(yī)學認為，人體與邪氣相抗爭，或出現(xiàn)陰陽失調，或出現(xiàn)臟腑組織損傷，或出現(xiàn)生理功能障礙，或出現(xiàn)情志活動失常，而發(fā)為病。證為疾病過程中某一個階段病理特性的概括，通常揭示疾病某一階段的病位、病性、邪正盛衰關系等，由相互聯(lián)系的癥狀或體征構成。而癥則包括主觀癥狀和客觀體征，貫穿整個疾病過程，且不斷變化，為疾病病因、病性、病位、病勢、病理的直接反映。中醫(yī)臨床診斷疾病重要的辨證思維方法則是在八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、經(jīng)絡辨證、三因辨證等多種辨證方法的指導下，對四診所采集的患者的癥狀或體征，即“癥”，進行分析、綜合、概括，從而判定為某種病、某種性質的證的過程。也正是由于這些不同視角、不同層次的辨證理論、方法的存在，加之臨床辨證過程中醫(yī)生本身主觀因素、不同辨證經(jīng)驗的諸多問題的存在，使得辨證結論存在一定的差異性，最終論治方法也難以達成共識。傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治過程雖靈活有余但規(guī)范性不強，這也是持續(xù)制約中醫(yī)學術的重要因素。針對這些問題，結合傳統(tǒng)中醫(yī)理論，葉樺等提出了一個特定的癥狀必然與多個證素存在關系，一個特定的證素又必然與多個癥狀存在關系［11］。證素是病變的本質，是疾病的具體診斷單元［11］，是辨證的基本要素，是辨證的核心與關鍵［12］。朱文峰教授在遵循中醫(yī)理論體系和傳統(tǒng)辨證思維規(guī)律的前提下，形成了“證候-證素-證名”的三階雙網(wǎng)證素辨證體系［13］，歸納了神（腦）、心、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱、胞宮等19 項病位證素及（外）風、寒、血寒、火（熱）、血熱、暑、燥、濕、痰、飲、水停、氣滯、（氣）閉、血瘀等33 項病性證素。

本研究之嚴重創(chuàng)傷后急性心力衰竭仍屬傳統(tǒng)醫(yī)學之“喘證”“痰飲”“水腫”范疇，《素問》中云“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”，《金匱要略》中云“心水者，其身重而少氣，不得臥”，點明了心力衰竭患者的癥狀表現(xiàn)。《傷寒雜病論》中張仲景將心力衰竭之病因歸于少陰心腎，認為心衰為太陽病誤治之后，或病邪直中少陰心氣血虧虛所致。而王叔和《脈經(jīng)》中云“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”，提出了“心衰”的病名，并指出陽虛水停為之主要病機。《中醫(yī)臨床診療術語》對心力衰竭作了首次定義，“因心病日久，陽氣虛衰，運血無力，或氣滯血瘀，心脈不暢，血瘀水停。喘息心悸，不能平臥，咳吐痰涎，水腫少尿”，把心力衰竭的中醫(yī)病因病機概括為心陽不振為本虛，瘀血、痰飲為標實，本虛標實，虛實夾雜。國醫(yī)大師段亞亭教授［14］結合多年的臨床經(jīng)驗，認為心力衰竭以心腎陽衰為本，瘀血內(nèi)阻是最常見之標，間或夾雜水濕、痰飲，主張以溫腎活血法治療慢性心力衰竭。楊娜教授［15］認為發(fā)生心力衰竭的根本原因為心氣虛衰，心陽不振及其引起的瘀血痰飲等因素為加重原因。張曉星教授［16］認為心力衰竭發(fā)病機理為陽氣虧虛，并將心力衰竭分為心脾兩虛證、肺腎兩虛證、心腎陽虛證、心肺氣虛證和心肝血疲證5 型，認為瘀血為重要的病理因素，主張臨床應根據(jù)正邪強弱的特點來采取扶正祛邪或攻補兼施等方法治療。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授［17］則將心力衰竭分為心陽虛證、心陰虛證、氣陰兩虛痰瘀互結證3 種，認為心力衰竭的發(fā)病與五臟六腑密切相關，其中最重要的是心和脾，主張治療應區(qū)分陰陽，補心健脾，促進氣血旺盛。而郭維琴教授［18］在臨床中發(fā)現(xiàn)心力衰竭證型不同，但相互聯(lián)系，且包括氣虛、陽虛、氣陰兩虛、陽脫等證型，主張以益氣活血、溫陽利水為原則，輔以活血通絡、利水消腫等治法。而張學學等［19］主張從三焦辨證入手，以疏導三焦、通行氣機來治療心力衰竭。綜上所述，眾著作、學派、醫(yī)者從不同角度論述了心力衰竭的病因病機、辨證分型、治則治法等，這也使中醫(yī)辨證權威文獻之間、權威文獻與學術界之間、學術界內(nèi)部相互之間，所采用的辨證標準與臨床實踐中的辨證有較大差異，難以形成統(tǒng)一化辨證［20］，而針對嚴重創(chuàng)傷后急性心力衰竭的統(tǒng)一化中醫(yī)辨證論述、標準更是缺乏。

由于傳統(tǒng)中醫(yī)對嚴重創(chuàng)傷后急性心力衰竭的辨證論治始終難以達成共識，本研究收集了自2021 年10 月至2022 年10 月共計98 例嚴重創(chuàng)傷后急性心力衰竭患者的四診資料，對其進行統(tǒng)一的傳統(tǒng)中醫(yī)辨證分型，發(fā)現(xiàn)其常見的證型為心陽氣虛、瘀血內(nèi)阻證，心腎陽虛、瘀結水留證，肺氣虧虛、痰瘀互結證，陽氣虧虛、血虛夾瘀證，脾氣虧虛、氣血不足證以及中陽不振、氣滯血瘀證。對四診資料進行分類、歸納，總結其最常見的病性證素為血瘀、氣虛、痰、氣滯、陽虛、濕、水停、飲、血虛等；最常見的病位證素為心、脾、肺、腎、胃等。嚴重創(chuàng)傷后之喘證，其直接病因為跌打損傷、金刃所傷等侵犯機體，既能導致血行脈外而致血虛，又能造成血行不利而致血瘀，然血為氣之母、血能載氣，血行生津、血能行津，血虛、瘀血的形成勢必會影響氣機、水液等運行不暢，出現(xiàn)血瘀、氣滯、痰飲、水濕等病理實邪，閉阻心脈，氣機升降不利，則發(fā)為喘證。然心主血脈，心脈痹阻、氣血運行不暢則會影響心之功能，出現(xiàn)心失所養(yǎng)，心氣不足，心陽不振，出現(xiàn)氣促、乏力等癥狀；氣機不利、升降失調，水濕內(nèi)停、痰瘀互結又會影響肺之功能，肺為氣之主，肺主氣司呼吸、主行水，肺之虧虛則氣滯痰凝更甚，出現(xiàn)喘息不得臥；脾胃為氣機升降之樞紐、津液輸布之機關，脾胃不和，脾失健運，運化失常，則氣血生成乏源，氣血虧虛，心失所養(yǎng)，出現(xiàn)短氣、喘息；而腎為先天之本，為氣之根，其他臟腑日久則會傷及腎，出現(xiàn)腎元不固，攝納失常，氣不歸元，氣逆于上而發(fā)為喘。本研究中按照傳統(tǒng)中醫(yī)辨證分型與病位證素、病性證素歸納總結相符合，且病位證素多位于心、脾、肺、腎、胃與傳統(tǒng)中醫(yī)及諸多醫(yī)家醫(yī)派觀念相符合，因而在臨床診治過程中，可根據(jù)證候辨證素量表診斷提示的病位采用溫補心腎、補氣健脾、潤肺化痰等治法對癥施治，而病性證素血瘀、氣虛、痰、氣滯、陽虛、濕、水停、飲、血虛與傳統(tǒng)中醫(yī)關于心力衰竭的病理因素多為瘀血、痰飲、水濕等的觀點相符合，因而在臨床診治過程中，也可根據(jù)證候辨證素量表［8］診斷提示的病性采用活血化瘀、補氣健脾、利水消腫、潤肺化痰、溫腎助陽等治法對癥治療。

本研究收集的98 例嚴重創(chuàng)傷后心力衰竭患者的病位證素、病性證素與中醫(yī)辨證分型及傳統(tǒng)中醫(yī)關于心力衰竭的觀念相符合，更明確地揭示了嚴重創(chuàng)傷后急性心力衰竭發(fā)生的病因病機。因而臨床中當辨證不明、或辨證結論不統(tǒng)一時，可采用證素辨證來縮小醫(yī)者主觀判斷所造成的辨證偏倚。當然，證素辨證作為一種新興的辨證方法，為臨床辨證提供了新的思路，但仍需要各個領域的醫(yī)者們對其進行更規(guī)范化、客觀化的研究，以不斷完善該辨證體系，推動中醫(yī)藥事業(yè)向前發(fā)展。