地黃飲子聯合穴位針刺對急性腦梗死患者神經功能及腦氧代謝的影響*

孫 龍 王革生 吳彥青

（1.北京市懷柔區中醫醫院，北京 101400；2.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078；3.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010）

急性腦梗死占我國卒中總數的七成，致死、致殘率較高，臨床表現為肢體麻木、語言障礙等神經功能缺損癥狀，采用溶栓、抗凝治療等治療［1］，但療效不盡理想。既往研究認為，中西醫結合治療對于急性腦梗死患者較好的療效，但仍需進一步探究中西醫結合療法的有效性［2］。中醫認為本病屬“中風”“眩暈”等范疇，病機復雜，《靈樞·刺節真邪》曰“榮衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯”［3］，認為元氣衰微，臟腑功能失調，邪氣亢盛是本病的根本原因，腎虛則髓海空虛，神竅失養；臟腑功能失調，脾胃運化失司，氣機不暢，瘀血、痰濁上擾神明，阻滯腦絡，故有半身不遂、肢體僵硬、言語謇澀，中醫治療多以補腎化痰，活血化瘀為主［4］。中醫治療急性腦梗死多以中藥口服、針刺治療為主，其中針刺治療在現行指南中為Ⅱ級推薦強度，具有顯著臨床療效［5］。地黃飲子出自《宣明論方》，是補腎化痰開竅的經典方劑，主治腎陰陽兩虛、痰濁上泛之喑痱，現代臨床用于治療老年腦病［6］。地黃飲子聯合針刺治療急性腦梗死的研究較少，且多以癥狀評分作為參考指標，存在一定的局限性。因此，本研究探究了地黃飲子聯合穴位針刺對急性腦梗死患者的神經功能及腦氧代謝的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫診斷標準［5］：急性起病，存在肢體麻木、語言障礙等神經功能缺損癥狀，影像學檢查明確責任病灶。中醫參考指南中痰蒙清竅證和肝腎虧虛證擬定［7］。納入標準：年齡≥18 歲；符合急性腦梗死中、西醫診斷標準；臨床資料完整且患者及家屬知情同意。排除標準：非血管性病因引起腦缺血或影像學檢查診斷為腦出血者；合并其他心、肝、腎疾病者；對本研究藥物過敏者；有精神疾病史者。

1.2 臨床資料 選取2018 年1 月至2020 年12 月于筆者所在醫院就診的急性腦梗死患者106 例。按隨機數字表法分為對照組與觀察組各53 例。對照組男性29例，女性24 例；平均年齡（65.01±7.96）歲；平均病程（24.28±2.53）h；腦梗死側別為左側21 例，右側20 例，雙側12 例；合并高血壓病26 例，糖尿病24 例，高脂血癥19 例。觀察組男性31 例，女性22 例；平均年齡（64.82±8.07）歲；平均病程（24.96±3.06）h；腦梗死側別為左側23 例，右側22 例，雙側8 例；合并高血壓病28例，糖尿病21 例，高脂血癥15 例。兩組臨床情況差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 兩組入院后均按診療指南［1］，吸氧、溶栓、控制血壓、降血脂等對癥治療。對照組予地黃飲子：熟地黃50 g，麥冬30 g，石斛20 g，肉蓯蓉18 g，生地黃、山茱萸、石菖蒲、遠志、茯苓、巴戟天各15 g，薄荷、貝母、竹茹各12 g，五味子、全蝎、附片（先煎）各10 g，肉桂3 g。痰火上擾，去附片、肉桂，加天竺黃10 g，膽南星6 g；肢體刺痛，加桃仁、紅花、丹參、赤芍各10 g；上肢不遂，加桂枝、桑枝各10 g；下肢不遂，加續斷、桑寄生、杜仲、牛膝各10 g；大便不通，加大黃6 g，玄參10 g。水煎服，每日1 劑，早晚分服。觀察組加用針刺穴位治療，選穴：水溝、百會、極泉，雙側內關、委中、尺澤，豐隆、合谷。上肢不遂，加雙側曲池、肩髃、手三里；下肢不遂，加雙側足三里、陰陵泉、陽陵泉。刺法：水溝斜刺進針后采用雀啄法至眼球濕潤，其余穴位采用直刺，得氣后留針30 min，每日1 次。兩組均連續治療14 d。

1.4 觀察方法 1）中醫證候積分：參考相關文獻［7］，將半身不遂，肢體僵硬，言語謇澀按輕、中、重計為2、4、6 分，將畏寒肢冷，腰膝酸軟，大便不通按輕、中、重計為1、2、3 分。2）神經功能恢復情況：采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分評價兩組治療前、后神經功能，共11 項42 分，分數越低則神經功能越好。3）腦灌注量指標。采用顱腦CT 灌注成像檢查兩組治療前后腦血容量、腦血流量和平均通過時間。4）腦氧代謝指標［8］：采用血氣分析儀檢測兩組治療前后血氧分壓和血氧飽和度以及血紅蛋白，計算動脈血氧含量、動靜脈血氧含量差和腦氧攝取率。5）不良反應：觀察兩組治療期間嘔吐、腹瀉等不良反應發生情況。

1.5 療效標準 痊愈：NIHSS評分減少＞90%，癥狀、體征基本消失，中醫證候積分減少≥95%。顯效：NIHSS評分減少≥45%，＜90%，癥狀、體征明顯減輕，中醫證候積分減少≥60%，＜95%。有效：NIHSS評分減少≥18%，＜45%，癥狀、體征有所減輕，中醫證候積分減少≥30%，＜60%。無效：NIHSS 評分減少＜18%，癥狀、體征無減輕甚至加重，中醫證候積分減少＜30%。

1.6 統計學處理 采用SPSS24.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗；計數資料以“n、%”表示，組間比較用χ2檢驗，等級資料用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組治療后臨床總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫證候積分及NIHSS 評分比較 見表2。觀察組治療后半身不遂、肢體僵硬等各項中醫證候積分及NIHSS 評分均低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫證候積分及NIHSS評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫證候積分及NIHSS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

組別觀察組（n=53）對照組（n=53）NIHSS評分25.07±5.31 13.25±2.36*△26.58±5.29 17.61±3.94*時間治療前治療后治療前治療后半身不遂3.99±0.46 2.29±0.51*△4.05±0.35 2.63±0.64*肢體僵硬3.51±0.48 2.35±0.37*△3.49±0.44 2.80±0.58*言語謇澀3.98±0.53 1.82±0.30*△3.95±0.49 2.16±0.38*畏寒肢冷1.73±0.46 0.92±0.21*△1.68±0.35 1.13±0.27*腰膝酸軟1.75±0.34 1.04±0.18*△1.73±0.28 1.51±0.29*大便不通1.49±0.27 0.95±0.16*△1.52±0.26 1.28±0.25*

2.3 兩組治療前后腦灌注量指標比較 見表3。觀察組治療后腦血容量和腦血流量高于對照組（P＜0.05），平均通過時間短于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后腦灌注量指標比較（±s）

表3 兩組治療前后腦灌注量指標比較（±s）

組別觀察組（n=53）對照組（n=53）時間治療前治療后治療前治療后腦血容量（mL/100 g）63.76±9.83 89.27±9.31*△63.59±10.67 77.63±11.45*腦血流量［mL/（100 g·min）］43.91±9.65 79.58±9.62*△43.72±8.21 65.95±10.42*平均通過時間（s）159.27±19.04 143.55±15.28*△161.76±19.62 152.38±16.53*

2.4 兩組治療前后腦氧代謝指標比較 見表4。觀察組治療后動脈血氧含量、動靜脈血氧含量差以及腦氧攝取率均低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后腦氧代謝指標比較（±s）

表4 兩組治療前后腦氧代謝指標比較（±s）

組別觀察組（n=53）對照組（n=53）時間治療前治療后治療前治療后動脈血氧含量（mL/dL）19.94±1.95 17.32±1.39 19.73±2.06 18.26±1.81動靜脈血氧含量差（mL/dL）7.57±1.53 3.14±1.21 7.48±1.46 4.83±0.85腦氧攝取率（%）36.94±6.89 15.92±3.68 37.16±6.42 22.17±4.25

2.5 兩組不良反應比較 治療期間，觀察組有1 例暈針（1.89%），對照組無明顯不良反應（0%），兩組不良反應發生差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

急性腦梗死患者半身不遂、吞咽異常、失語等癥狀，可分屬于中醫之“喑痱證”。劉完素認為中風舌不仁的原因是“腎脈虛弱”所致，自創地黃飲子以補腎祛痰［9］，方中君藥為熟地黃、山茱萸、肉蓯蓉和巴戟天，均為補腎藥，其中熟地黃、山茱萸補益腎陰，而肉蓯蓉、巴戟天溫補腎陽；臣藥為補火助陽之附子、肉桂，滋陰清熱之石斛、麥冬、五味子，其中后者可潤肺生津，根據五行金水相生的規律，亦能補益腎陰；佐藥為石菖蒲、遠志、茯苓，可化痰醒神，開竅益智，交通心腎。本研究所用地黃飲子在遠方基礎上重用熟地黃，加用長于清熱滋陰之生地黃，辛涼清熱之薄荷，清熱化痰之貝母、竹茹，息風通絡之全蝎，整方以補腎化痰，清熱開竅為主。對上肢不遂者，加桂枝、桑枝通利關節；下肢不遂，加續斷、桑寄生、杜仲、牛膝以強健腰膝；大便不通，加大黃、玄參以滋陰通便。針刺選穴中，水溝、百會均在頭面部，屬督脈，能入腦絡，開竅醒腦；內關屬心包經，能調暢氣血；極泉、尺澤位于上肢，主治上肢不利，委中位于下肢，可治下肢、膝骨、腰府不利，豐隆、合谷祛風化痰，在針對上肢、下肢不遂等情況亦進行相應配穴，選穴配伍具有醒神開竅，通利經脈之效。本研究中觀察組臨床療效、中醫癥狀積分以及NIHSS評分均優于對照組。吳若輝等［10］采用補陽還五湯聯合針刺治療急性腦梗死患者，發現臨床有效率以及NIHSS 評分均優于單純針刺治療，與本研究結果相似，提示地黃飲子聯合穴位針刺對急性腦梗死療效優于常規西醫治療，且能促進患者神經功能恢復。分析原因，研究表明穴位針刺可通重組卒中后腦部運動、語言功能來達到改善神經功能的作用［11］。地黃飲子具有補腎化痰開竅的作用，且現代藥理研究發現，方中熟地黃-山茱萸藥對可調節血壓和神經元細胞凋亡，且具有抗炎作用；石菖蒲水煎劑通過調控GSK-3β/β-catenin 信號通路改善腦缺血大鼠神經功能，石菖蒲揮發油具有一定抗炎、抗氧化作用，與其他藥物配伍亦能增強對腦缺血損傷的保護作用［12-14］，故推測聯合療法的治療作用與上述原因相關。

腦缺血程度與腦灌注相關，腦缺血、缺氧狀態下腦氧代謝也會發生異常，因此腦灌注情況以及腦氧代謝是評價急性腦梗死預后的重要參考［15-16］。本研究中，觀察組治療后腦血容量、腦血流量高于對照組，動脈血氧含量、動靜脈血氧含量差以及腦氧攝取率低于對照組，而平均通過時間短于對照組，與既往研究結果相同［17-18］，表明地黃飲子聯合穴位針刺能增加急性腦梗死患者腦灌注，改善腦氧代謝和腦缺血缺氧狀態。筆者認為，穴位針刺能促進中樞系統中一氧化氮合酶產生，進而增加一氧化氮水平，增加腦灌注，且能調控二氧化碳分壓，從而影響腦氧代謝［19］；菖蒲、遠志等藥物的化痰開竅之效，通過抗血栓、降血脂等藥理作用改善腦血管血流情況［20-21］，進而改善腦缺血、缺氧以及腦氧代謝。

綜上所述，地黃飲子聯合穴位針刺治療能促進急性腦梗死患者神經功能恢復，改善腦灌注和腦氧代謝，臨床療效較顯著，值得推廣。本研究樣本量較小，未來將擴大樣本量并進行深入的機制研究。